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第061章 一个87年出生的新冠患者

　　丁一针曾向我提到了一个何姓的男性患者。

　　该患者1987年出生，33岁。

　　发热伴咳嗽10天，胸闷2天入院。

　　自述10天来反复出现发热不适，最高39.6℃。

　　严重时伴畏冷寒战，伴咳嗽，阵发性干咳，无痰，无咯血呼吸困难，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无头昏头痛，在黄石市中心医院检查新型冠状病毒RNA阳性，胸部CT提示病毒性肺炎，考虑新型冠状病毒肺炎。

　　随后，病患转入黄石有色医院。

　　治疗后无好转，仍有发热咳嗽。

　　且2天来出现胸闷喘气，稍活动即可加重，休息后好转。

　　见病情较重，遂辗转入住丁一针驰援的黄石市中医院（市传染病院）。

　　患者入院的一些常规检查是必不可少的，最为突出的症状还是发热，干咳无痰，纳差乏力，精神差，口干咽干，胸闷气促，虽然无呕吐腹痛腹泻等症，但始终夜寐欠安。既往史尚健康。重要体征：38.5℃，血氧饱和度89% 。专科检查：精神差，咽充血++等。黄石市中心医院查新型冠状病毒RNA阳性，胸部CT提示病毒性肺炎。

　　西医诊疗依据： 1因发热伴咳嗽10天胸闷2天入院。2患者何为，男，32岁 ，急性发病。3查体：体温：38.5℃，脉搏：90次/分，规则，呼吸：20次/分，规则 血压：130/60mmHg。 神清，精神差，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，咽充血++，双侧扁桃体II °肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不水肿。4辅检：2020年2月7日黄石市中心医院查新型冠状病毒RNA阳性，胸部CT提示病毒性肺炎；鉴别诊断：本病当与其他病毒性肺炎鉴别：根据流行病学病史，有发热、干咳、呼吸困难等临床表现，肺部CT提示磨玻璃影，结合呼吸道病原体九项，排除流感病毒、肺结核、支原体、衣原体、真菌感染后，进一步做新型冠状病毒核酸检测后可明确诊断。入院诊断：新型冠状病毒肺炎。

　　丁一针的诊疗组给予了全新的诊疗计划：1.感染科常规护理，特殊疾病护理，严密隔离；2.完善相关检查，进一步明确诊断；3.予以阿比多尔、 干扰素抗病毒，对症治疗；4.中药予以 宣肺透邪，解毒通络，避秽化浊，健脾除湿，具体方药如下：生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众15g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、茯苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、草果9g、生姜15g、每日1剂，配方颗粒分成两份，分早晚两次空腹温服。6.密观病情变化，随时调整治疗方案。

　　入院后一日查房。

　　患者仍诉胸闷喘气，活动后加重，咳嗽及发热较前好转，大小便如常。

　　查体：体温：36.7℃，脉搏：80次/分，规则，呼吸：20次/分，规则 血压：130/60mmHg。吸氧下血氧饱和度90% 。神清，精神差，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，咽充血++，双侧扁桃体II °肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不水肿。

　　辅检：检查结果暂未回报。 鉴别诊断：西医本病当与“流行性感冒”相鉴别：后者病情较轻，流感病毒抗原阳性，前者病情较重，胸部CT。可见明显病毒性感染，新型冠状病毒抗原阳性，实验室检查鉴别明显。下一步治疗计划：丁一针查房后根据相关病情指出：患者诊断明确， 今加用头孢曲松钠抗感染，静滴血必净及利巴韦林， 继续予以阿比多尔+干扰素喷雾抗病毒及对症治疗。

　　入院后二日查房。

　　患者精神欠佳，仍有发热、咳嗽、呼吸困难减轻，最高体温：39.0°C，伴胸闷、乏力、纳差，血氧饱和

　　度：97%（吸氧5L/分），未吸氧（82%）,舌红绛，苔黄，脉滑。查体：体温：38.1℃，脉搏：98次/分，规则，呼吸：26次/分，规则 血压：140/70mmHg。吸氧下血氧饱和度：97%。神清，精神尚可，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺未听诊，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不水肿。辅检： 2020-02-17 中医-凝血六项:凝血酶原时间 12.90S,凝血酶原时间国际标准化比值 1.04,活化部分凝血活酶时间 41.1S↑,凝血酶时间 11.8S,纤维蛋白原 8.03g/L↑,D-二聚体 0.26mg/L……鉴别诊断：其他病毒性肺炎：此病需与其他病毒性肺炎相鉴别，该患者查新型冠状病毒核酸阳性，CT符合病毒性肺炎，有待呼吸道病毒检测有无其他病毒感染。丁一针查房后治疗计划：1.患者仍有高热，感染指标高，有胸闷、呼吸困难，治疗调整，停用头孢曲松针剂，改用亚胺培南针剂1.0q8h，甲强龙针剂120mgq12h；耐信针剂：40mgq12h；静脉输人免疫球蛋白针剂加强支持营养对症治疗；2.复查血常规、血生化、电解质、输血全套等各项检查，完善胸部CT检查，余西医治疗变，继续观察病情变化；3.患者寒热往来，咳嗽胸闷，乏力纳差，舌红绛、苔黄、脉数，中医辨证属于“疫毒郁肺”证，予以“宣肺化痰，清热解毒”辨证中药颗粒口服。

　　入院三日后查房。

　　今日在姚欣副院长主持下和江苏省黄茂教授团队进行网上远程会诊，会诊意见如下:1.患者诊断明确，抗病毒治疗已10天，病毒复制已基本结束，可考虑暂停抗病毒治疗；2.患者影像学提示病情逐渐进展，外院甲强龙40mg qd，效果不佳，继续予以甲强龙120mg q12h，连用3天；3.抗生素继续泰能抗感染治疗；4.适当保持负平衡；5.使用无创机械通气治疗。，鼓励患者俯卧位改善通气。

　　入院四日后查房。

　　患者精神欠佳，今日体温正常，呼吸急促，血氧饱和度较前下降，无创呼吸机辅助通气吸气压：10，呼气末压：4SPO:97%；查体：体温：36.5℃，脉搏：82次/分，规则，呼吸：26次/分，规则 血压：130/65mmHg。无创呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度：97%。神清，精神尚可，心肺未听诊，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不水肿。

　　经苏州专家远程会诊后，调整治疗：1.患者诊断明确，抗病毒治疗已10天，病毒复制已基本结束，可考虑

　　暂停抗病毒治疗；2.患者影像学提示病情逐渐进展，外院甲强龙40mg qd，效果不佳，继续予以甲强龙120mgq12h，连用3天；3.抗生素继续泰能抗感染治疗；4.适当保持负平衡；5.使用无创机械通气治疗。鼓励患者俯卧位改善通气。加用复方甘草酸苷针剂：80mg，护肝治疗，因患者血氧不稳，今日肺部CT暂未完成，因病情危重，予以告病危，按专家会诊意见执行，继续观察病情变化。

　　入院五日后查房。

　　患者精神较前好转，已无发热，呼吸稍急促，未吸氧20分钟测SPO2：88%，无创呼吸机辅助通气吸气压：10，呼气末压：5SPO:97%；查体：体温：36.2℃，脉搏：81次/分，规则，呼吸：22次/分，规则 血压：130/68 mmHg。无创呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度：97%。神清，精神尚可，心肺未听诊，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不水肿。血气分析示：2020-02-20 中医-血气分析:PH值 7.47,钾 3.02mmol/L↓,钠 143.0mmol/L,氯 100.10mmol/L,乳酸 2.50mmol/L,血糖 14.40mmol/L↑,二氧化碳分压 29.20KPa↓,氧分压T 92.40KPa,氧饱和度 97.80%,二氧化碳总量 22.50mmol/L↓,体温 36.40,吸氧浓度 20.90%；较前有好转，2月20日呼吸道病原9项阴性；经苏州专家杨院长查房：目前经基础抗病毒、激素等治疗，无创呼吸机辅助通气症状无明显改善，丁一针治疗组下一步治疗：1.完善肺部CT；2.定期复查血常规、血生化、凝血全套、降钙素原等检查；3.申请院内专家会诊，根据病情可申请干细胞输入，调节免疫治疗，因目前干细胞采集技术较复杂存在不确定因素，预后长期存在不良反应，有肿瘤风险，与患者本人充分交待病情，同意并签字后于近日申请干细胞输注；5.根据病情变化酌情调整诊疗计划，继续观察病情变化。

　　入院六日后查房。

　　患者精神欠佳，诉胸闷、活动后明显，间断无创呼吸机辅助通气，血氧饱和度维持在98%，体温：36.6℃，脉搏：90次/分，规则，呼吸：25次/分，规则 血压：130/68mmHg。无创呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度：98%。神清，精神尚可，心肺未听诊，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不水肿。复查床边胸片示：双肺弥散性病灶较前进展，经请示上级领导后同意于今日转黄石中心医院继续治疗，办理出院手续。

　　通过丁一针在该院负责接诊的同事证实，该患者在后续治疗一周后，顺利康复。

　　像何先生这类幸运的患者还有不少，借助这个病例诊治的过程，足可以看出驰援黄石医疗队的努力。

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