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第0052章 新冠肺炎轻症，急性心肌梗死

　　临下班前，刘汉东意外地发现了一张写的密密麻麻的A4纸，散落在缓冲区的地面上。

　　他并没有将其当做垃圾丢入垃圾桶，而是缓缓地捡起，这是发现竟然是一则驰援江城金塔医院的抗疫日记。

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　　第一天：匆匆告别 战斗已经打响。

　　今天是驰援江城的第一天，在接到通知后的24小时内，我们已经从汉东抵达了江城。与家人匆匆告别，与自己将近20年的长发日子告别，与同事伙伴告别。在这个没有硝烟的战场，我们毅然前行，赶向一线，与更多的战友伙伴并肩作战，跟疫情拼到底！

　　凌晨5点安顿下来，早上熟悉环境，和金塔医院进行病房交接，下午运送我们自带的物资，布置病房，晚上11点通知收治20个病人。

　　抵达江城的24小时，过得井然有序。我们面对的是危重症患者，所以会更加格外认真仔细。我们的到来是为了救治更多的患者，为了分担更多的医疗护理任务，为了与我们的战友并肩作战，为了让江城恢复往日的热闹和晴朗！

　　第二天：彻夜未眠 收治44名患者。

　　第二天又是不平凡的一天。

　　下午5点从金塔医院回酒店，晚饭还没吃上，院长接到上级通知，今晚开展病人收治工作。刘汉东组长和护士长瞬间安排好首批人员名单，大家都各自准备个人物品，7点半集合出发去病房。

　　从凌晨1点半开始到3点半，短短两个小时，我们一共收治了44位患者。从患者的入室，资料收集，安置患者，到填写文书，生命体征的监护，就算平时穿着普通工作服，收治普通病人我们都觉得吃力，更何况是危重症患者，再加上整套三级防护装备！但是大家都配合得特别好，没有任何抱怨，一个个像打了鸡血，调整自己到最佳的状态。

　　同事们都是特别厉害的人，也是最可爱的人！

　　江城的重症患者不要怕，汉东医院给你们带来了充足的医疗设备，给你们带来了优秀的医护团队。等到春暖花开，我们一起吃一碗热干面，看一场樱花展！

　　第三天：放下牵挂 勇往直前。

　　因为夜班，昨天白天又太忙，还没来得及记录第三天的日程，就迎来了第四天的朝阳。

　　我昨天的夜班是凌晨4点到早上8点，每个班都要提前一个半小时出发，这样有班车来接送，因为住宿的地方离医院有将近8公里，班车师傅也是很不容易。

　　晚上看到我大汉东又组织驰援，而且这次是162人，需要接管两个危重病区。名单里有厉害的大神，有年轻的“95后”。又有那么多个家庭晚上11点多又要临时告别，内心各种滋味，无法入眠。哪有什么岁月静好，只不过是有人在负重前行。

　　穿着闷热的防护服，戴着厚重的口罩。经过层层的划分区，4点进入病房，照看49位患者。他们各有各的故事，各有各的思念。

　　而我们，因为疫情，放下了心中所有的思念和牵挂，剩下的只有决心和力量：勇往直前，不辱使命，必胜而归。

　　第四天：连“勋章”都是爱你的形状。

　　今天部分城市清零的日子。要是不在江城，该是多么热闹的一天。

　　对于所有人来说，这可能是一个最冷清的工作日。昨夜又一批紧急出发的医疗团队抵达江城，里面有我的好领导，我的好同事，我的好战友。我们在江城会师，却不能相见。

　　不过，你们的到来，给我们带来了更大信心和依靠。在陌生的城市并肩作战，共同守护它的安宁！

　　其他城市清零的消息总是给人很多鼓舞，夜里和同事接班出发去医院，和其他医院的小伙伴一起奋战。为其他城市祝福，也为江城和自己祝福，大家的衣服上都画了鲜花和爱心，虽然层层包裹，看不到各自的面庞。但是在我眼中，此刻的大家都是最美的。下班后，我也非常荣幸的获得了礼物——脸上的“勋章”，连“勋章”都是爱你的形状。

　　……

　　来不及热泪盈眶，又有病人赶到医院，他不止一次地收到了袁奋主任打来的电话。

　　这段时间，他发现除了已经入院的重症患者外，居家隔离的轻症患者多数因为各种基础疾病或者是突发状况而被迫赶到医院，让原本就负荷繁重的工作雪上加霜。然而，作为一线的医者，救死扶伤是天职使命，没有任何推脱的理由。

　　患者名叫辛地宽，男，75岁，因“新冠肺炎轻症，急性心肌梗死”而入院治疗。

　　正准备回归酒店休息的刘汉东，作为重症救治突击队队长，不得不再次投入战斗。

　　超声定位下右颈内静脉穿刺置管操作记录。

　　患者姓名：辛地宽；性别：男；年龄：75岁；操作地点：急诊科床旁；

　　操作经过：患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超定位下右侧颈内静脉双腔管置入术。患者暴露颈部，将头转向左侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度12cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为12mmHg。

　　结果：顺利；

　　术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。

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　　床旁心脏彩超记录。

　　患者诊断为新冠肺炎轻症、冠心病、急性前壁心肌梗死、心源性休克、扩张性心肌病，为进一步评估心脏功能和容量状态，行床旁心脏超声检查。患者取左侧卧位，在胸骨旁左室长轴切面测得AO 2.8cm，AAO 3.4cm，RV 2.6cm. IVS 1.10cm，LV 6.7cm。EF 30%。室间隔和左室前壁活动减弱，心尖五腔心测得左室流出道VTI 为8。下腔静脉宽度1.5cm，下腔静脉有变异度50%。

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　　患者主诉：新冠肺炎轻症，反复胸闷4年，再发11小时。

　　现病史:患者新冠轻症，4年前无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后加重，休息后缓解，曾多次入住江城人民医院，明确诊断为扩心病、房颤，予以抗血小板聚集、抑制心肌重构、利尿等治疗后好转出院；后再次因胸闷至江城人民医院就诊，造影示：前降支近段70%狭窄，中段局限性狭窄90%，对角支近段狭窄50-60%，植入支架一枚（具体不详），术后规律服用抗血小板、调脂、利尿等药物；患者多次因胸闷入住江城人民医院，行冠脉造影示：左前降支近中段80-90%狭窄，中段原支架内无再狭窄，于前降支中段植入EXCEL2.5*24mm支架一枚，术后继续抗聚、调脂、纠正心衰治疗；11小时前突发胸闷，胸骨下段憋闷感，持续不缓解，伴恶心、气喘、心悸，稍有出汗，无明显胸痛，至江城区人民医院就诊，查心电图示房颤，完右，室早，ST-T异常，心梗定量Myo>500ng/ml,CK-MB13.9ng/ml，TnI0.29ng/ml，后患者胸闷持续不缓解，复查心梗定量Myo>500ng/ml,CK-MB>80ng/ml，TnI9.37ng/ml，考虑急性心肌梗死，为进一步诊治由120转运至我院急诊，急诊测血压120/83mmHg，心率72次/分，SpO2 96%，拟行急诊冠脉造影，患者到达导管室后突发意识丧失，呼之不应，心电监测示室颤，指脉氧80%，予气管插管、呼吸机辅助通气、胸外按压及电除颤后心率恢复为窦性心律，后出现烦躁，并出现室速，予丙泊酚镇静，多巴胺升压，并予同步电复律两次后恢复为窦性心律，心率80次/分，指脉氧100%，血压90/55mmHg，造影示显示：左主干无明显管腔狭窄；左前降支开口完全闭塞；左回旋支斑块浸润，第一缘支（大）中段50%狭窄；右冠状动脉斑块浸润，左室支近段50%狭窄。术中行左前降支血栓抽吸及PTCA成形术+IABP置入术，为进一步诊治拟急性心肌梗死收住入我科。患者镇静状态，大小便正常，近期体重无明显改变。

　　既往史：平素健康状况较差。有“冠心病”病史3年，已植入支架两枚，平素规律服用抗血小板、调脂、利尿等药物；

　　传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

　　病例特点：1、患者辛地宽，男，75岁，因“反复胸闷4年，再发11小时”入院；

　　2、患者4年前无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后加重，休息后缓解，曾多次入住江城人民医院，明确诊断为扩心病、房颤，予以抗血小板聚集、抑制心肌重构、利尿等治疗后好转出院；多次因胸闷至江城人民医院就诊，造影示：前降支近段70%狭窄，中段局限性狭窄90%，对角支近段狭窄50-60%，植入支架一枚（具体不详），术后规律服用抗血小板、调脂、利尿等药物；患者再次因胸闷入住江城人民医院，行冠脉造影示：左前降支近中段80-90%狭窄，中段原支架内无再狭窄，于前降支中段植入EXCEL2.5*24mm支架一枚，术后继续抗聚、调脂、纠正心衰治疗；11小时前突发胸闷，胸骨下段憋闷感，持续不缓解。

　　3、伴恶心、气喘、心悸，稍有出汗，无明显胸痛。

　　4、至江城区人民医院就诊，查心电图示房颤，完右，室早，ST-T异常，心梗定量Myo>500ng/ml,CK-MB13.9ng/ml，TnI0.29ng/ml，后患者胸闷持续不缓解，复查心梗定量Myo>500ng/ml,CK-MB>80ng/ml，TnI9.37ng/ml，考虑急性心肌梗死，为进一步诊治由120转运至我院急诊，急诊测血压120/83mmHg，心率72次/分，SpO2 96%，拟行急诊冠脉造影，患者到达导管室后突发意识丧失，呼之不应，心电监测示室颤，指脉氧80%，予气管插管、呼吸机辅助通气、胸外按压及电除颤后心率恢复为窦性心律，后出现烦躁，并出现室速，予丙泊酚镇静，多巴胺升压，并予同步电复律两次后恢复为窦性心律，心率80次/分，指脉氧100%，血压90/55mmHg，造影示显示：左主干无明显管腔狭窄；左前降支开口完全闭塞；左回旋支斑块浸润，第一缘支（大）中段50%狭窄；右冠状动脉斑块浸润，左室支近段50%狭窄。术中行左前降支血栓抽吸及PTCA成形术+IABP置入术，为进一步诊治拟新冠轻症、急性心肌梗死收住入我科。

　　5、其他补充内容：镇静状态，大小便正常，近期体重无明显改变。

　　6、既往史：平素身体健康状况差，有“冠心病”病史3年，已植入支架两枚，平素规律服用抗血小板、调脂、利尿等药物；否认“高血压病、糖尿病、脑梗塞”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认手术及重大外伤史、输血史；否认药物、食物过敏史；有吸烟史30余年，戒烟2年；否认家族遗传性疾病史。

　　7、体格检查：T36.5℃，P92次/分，R18次/分（气管插管呼吸机辅助），BP100/70mmHg（多巴胺10ug/kg/min持续泵入），镇静状态，推入病房，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔4mm，广泛迟钝，颈软，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧1cm处，心脏相对浊音界左下扩大，心率100次/分，律绝对不齐，心音低，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿。

　　8、辅助检查：（2019-10-5，江城人民医院）心电图示房颤，完右，室早，ST-T异常，心梗定量（11:49）Myo>500ng/ml,CK-MB13.9ng/ml，TnI0.29ng/ml,心梗定量（17:25）Myo>500ng/ml,CK-MB>80ng/ml，TnI937ng/ml；（2019-10-5，中大医院）：电解质：钾6.25mmol/L。

　　初步诊断：1、新冠轻症，冠心病急性心肌梗死。经皮冠状动脉内支架植入术后 killip4级；2、扩张型心肌病； 3、心房颤动、完全性右束支传导阻滞、室性早搏；4、高钾血症。

　　诊断依据：1、患者老年男性，慢性起病，急性加重；2、表现为反复胸闷4年，再发11小时，既往明确诊断为扩心病、冠心病、房颤，呈予以支架植入，术后规律服用冠心病药物，11小时前突发胸闷，胸骨下段憋闷感，持续不缓解，转运过程中患者突发意识丧失，心电监护示室颤，予以双向波200J除颤一次后持续胸外按压，后患者恢复窦律；约10分钟后患者再次出现意识不清，心电监护提示室速，再次予以双向波200J电除颤2次后恢复窦律，行气管插管后急诊造影示左前降支近段闭塞，予以血栓抽吸，球囊扩张后血流恢复，后行IABP植入；3、P92次/分，R18次/分（气管插管呼吸机辅助），BP100/70mmHg，神志镇静，

　　鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

　　病情评估：病危。

　　诊疗计划：1、下病危，心电监护，继续气管插管呼吸机辅助、IABP辅助；2、继续双联抗血小板聚集、抗凝、调脂、纠正心衰等治疗；3、请ICU会诊，转入ICU继续诊治。

　　转出记录。

　　转出科室:急诊科；转入科室：重症医学科一。

　　病历摘要：患者辛地宽，男，75岁，因新冠轻症、“反复胸闷4年，再发11小时”入院。患者4年前无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后加重，休息后缓解，曾多次入住江城人民医院，明确诊断为扩心病、房颤，予以抗血小板聚集、抑制心肌重构、利尿等治疗后好转出院；2017年再次因胸闷至江城人民医院就诊，造影示：前降支近段70%狭窄，中段局限性狭窄90%，对角支近段狭窄50-60%，植入支架一枚（具体不详），术后规律服用抗血小板、调脂、利尿等药物；患者多次因胸闷入住江城人民医院，行冠脉造影示：左前降支近中段80-90%狭窄，中段原支架内无再狭窄，于前降支中段植入EXCEL2.5*24mm支架一枚，术后继续抗聚、调脂、纠正心衰治疗；11小时前突发胸闷，胸骨下段憋闷感，持续不缓解，伴恶心、气喘、心悸，稍有出汗，无明显胸痛，至江城区人民医院就诊，查心电图示房颤，完右，室早，ST-T异常，心梗定量Myo>500ng/ml,CK-MB13.9ng/ml，TnI0.29ng/ml，后患者胸闷持续不缓解，复查心梗定量Myo>500ng/ml,CK-MB>80ng/ml，TnI9.37ng/ml，为进一步诊治，由120转运至我院急诊，急诊测血压120/83mmHg，心率72次/分，SpO2 96%，拟行急诊冠脉造影。

　　入院诊断：1、冠心病 急性心肌梗死 经皮冠状动脉内支架植入术后 killip4级； 2、扩张型心肌病； 3、心房颤动 完全性右束支传导阻滞 室性早搏；4、高钾血症。

　　诊疗经过：患者到达急诊科导管室，出现意识丧失，呼之不应，心电监测示室颤，指脉氧80%，予气管插管、呼吸机辅助通气、胸外按压及电除颤后心率恢复为窦性心律，后出现烦躁，并出现室速，予丙泊酚镇静，多巴胺升压，并予同步电复律两次后恢复为窦性心律，心率80次/分，指脉氧100%，血压90/55mmHg，造影示显示：左主干无明显管腔狭窄；左前降支开口完全闭塞；左回旋支斑块浸润，第一缘支（大）中段50%狭窄；右冠状动脉斑块浸润，左室支近段50%狭窄。术中行左前降支血栓抽吸及PTCA成形术+IABP置入术。

　　目前情况 P92次/分，R18次/分（气管插管呼吸机辅助），BP100/70mmHg，神志镇静，推入病房，查体不合作。右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔4mm，广泛迟钝，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧1cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界左下扩大，心率92次/分，律齐，心音低，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

　　目前诊断：1、新冠轻症、冠心病、急性心肌梗死、 经皮冠状动脉内支架植入术后 killip4级； 2、扩张型心肌病； 3、心房颤动、 完全性右束支传导阻滞、室性早搏；4、高钾血症；

　　转科目的：进一步治疗；

　　刘汉东拖着疲惫的身躯，开始了重症收治的医嘱。

　　哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支]；

　　肠内营养混悬液TPF能全力[500ml1kcal/1ml*1瓶]；

　　枸橼酸莫沙必利分散片（新络纳）[5mg×20片/盒]；

　　乳果糖口服溶液（杜密克）[200.000ml*1瓶/瓶]；

　　胃肠减压；

　　动脉内压力监测；

　　监测右侧足背动脉搏动；

　　注射用多索茶碱益索[0.2g×1瓶]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　肾上腺素持续静脉泵入；

　　硝酸甘油持续静脉泵入；

　　肢体气压治疗；

　　记24小时出入量；

　　吸痰必要时；

　　气管插管术后护理常规；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　持续呼吸功能检测；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　动脉内血压监测；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn ；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规；

　　保留胃管；

　　重症监护；

　　记每小时尿量；

　　保留导尿管 ；

　　氧气吸入；

　　加压给氧加收；

　　病危；

　　大抢救；

　　吸痰必要时 ；

　　保护性约束 prn ；

　　血氧饱和度监测；

　　心电监测 ；

　　ICU护理常规 ；

　　动脉内压力监测 ；

　　有创血流动力学监测床旁；

　　股动脉置管处换药prn ；

　　经股动脉置PiCCO管术后护理常规；

　　加压袋冲洗管路；

　　动脉内压力监测；

　　经皮主动脉气囊反搏动术IABP；

　　右股动脉置管处换药 ；

　　加压袋冲洗管路 ；

　　右股动脉置IABP管术后护理常规；

　　可达龙注射液持续静脉泵入；

　　那屈肝素钙注射液速碧林[0.4ml:4100u×1支] ；

　　替格瑞洛片倍林达[90mg*14片/盒]；

　　拜阿司匹林肠溶片阿司匹林[100mg×30片/盒] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　多巴胺持续静脉泵入；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入 ；

　　……

　　做完这一切，刘汉东累得汗水湿透了防护服，坐在医生办公室的椅子睡着了。

　　这时正好遇到导师刘国辉过来巡查，同事将同样穿着厚重防护服的刘教授引到了办公室，连平日里一向严厉的刘教授也一反常态地没有去扰醒刘汉东，看着他微微发出鼾声的样子，轻拍着他的肩膀，之后便直接转头进入了病房。

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