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第0056章 新冠肺炎，蛛网膜下腔出血

　　赵文馨原本还打算安慰一下刘汉东，以及他所在的重症救治突击队医护队员，鉴于此情此景，她几次踌躇满志，随之也便即刻放下作罢。

　　刘汉东来不及热泪盈眶，稍作休息之后，便又投入了新的病患救治。

　　“病人丁女士，新冠肺炎，伴颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血。”

　　“尽快抢救！”

　　注射用头孢曲松钠罗氏芬[1g×1支]；

　　注射用头孢曲松钠罗氏芬[1g×1支] ；

　　注射用头孢硫脒仙力素[0.5g×1支]；

　　5%葡萄糖注射液（百特）[100ml×1袋]

　　注射用埃索美拉唑钠耐信[40mg×1支] ；

　　5%葡萄糖注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　5%葡萄糖注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　注射用多索茶碱益索[0.2g×1瓶] ；

　　0.9%氯化钠注射液百特[100ml×1袋] ；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

　　股静脉置管术后常规护理；

　　0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支] ；

　　灭菌注射用水[500ml×1瓶] ；

　　气管插管术后护理常规 ；

　　呼吸机辅助呼吸 ；

　　持续呼吸功能检测；

　　吸痰必要时 ；

　　病危 ；

　　氧气吸入；

　　保护性约束 prn；

　　血氧饱和度监测 ；

　　心电监测 ；

　　重症监护；

　　ICU护理常规；

　　持续有创动脉压监测 ；

　　左侧桡动脉置管定期换药；

　　左侧桡动脉置管长期护理；

　　左侧脑室引流管定期换药；

　　记24小时出入量；

　　保留尿管；

　　肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒]；

　　右侧脑室引流管定期换药 ；

　　右侧脑室引流管长期护理 ；

　　甘露醇注射液[250ml*1瓶] ；

　　0.9%氯化钠注射液百特[100ml×1袋]；

　　胃肠减压 ；

　　禁食 ；

　　保留胃管 ；

　　记每小时尿量；

　　左侧脑室引流管长期护理；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　监测神志、瞳孔q1h ；

　　0.9%氯化钠注射液百特[100ml×1袋]；

　　注射用多索茶碱益索[0.2g×1瓶]；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　0.9%氯化钠注射液百特[100ml×1袋] ；

　　注射用埃索美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液百特[100ml×1袋]；

　　单唾液酸四己糖神经节申捷注射液[2ml：20mg/1支] ；

　　尼莫同持续静脉泵入；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入。

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　　入院记录。

　　姓名：丁女士。

　　主诉：突发意识不清三小时。

　　现病史：患者新冠肺炎，约三小时前患者无明显诱因突发意识不清，呼之不应，发病后伴有呕吐胃内容物数次，有大小便失禁，无肢体抽搐、口吐白沫，急送至我院行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，给予控制血压、预防血管痉挛等药物治疗，行头颅CTA提示右侧大脑前动脉多发小动脉瘤，遂急诊收入院继续治疗。发病以来未再次清醒，未进食水病程中无发热，无气促，饮食未进，睡眠差，大小便未解。

　　既往高血压病史十余年，最高血压180/100mmHg，未规律服用降压药物，血压不详。

　　传染病史： 否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

　　个人史: 出生并生长于原籍，无不良嗜好，爱人及子女体健。

　　家族史:否认家族性疾病病史。

　　体格检查:体温 36.2 ℃，脉搏 50 次/分，呼吸 20 次/分，血压 150/91 mmHg。

　　一般状况：发育正常；营养不良；配合检查：不合作。

　　皮肤粘膜：颜色正常； 弹性正常；皮疹无；皮下出血无 。

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　　神经系统检查：

　　一般情况: 意识深昏迷 ；精神 -；语言 -；利手右侧；情绪 - 。

　　交流：不合作；记忆：不合作；

　　定向：不合作；理解：不合作；

　　判断：不合作；计算：不合作。

　　脑神经：Ⅰ 嗅神经：不合作；Ⅱ 视神经

　　视力：左侧不合作；右侧不合作； 视野不合作；

　　眼底：左侧 未查； 右侧 未查。

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　　面部感觉：不合作；咀嚼肌力：不合作；

　　咬颞肌萎缩： 无；张口：不合作；

　　角膜反射：右侧消失；左侧消失；下颌反射 -。

　　Ⅶ 面神经： 眼裂右=左；鼻唇沟左右对称；口角 左右相等； 味觉不合作。

　　蹙额、皱眉、瞬目：左侧不合作；右侧不合作；

　　示齿、鼓腮、吹哨：左侧不合作；右侧 不合作；

　　Ⅷ 位听神经。

　　听力：左侧不合作；右侧不合作；前庭功能 -。

　　Ⅸ、Ⅹ 舌咽、迷走神经。

　　发音：不合作；吞咽：不合作；

　　软腭运动：左侧不合作；右侧不合作 ；

　　悬雍垂：不合作；咽反射 -。

　　Ⅺ 副神经。

　　耸肩：左侧不合作；右侧不合作；

　　转颈：向右不合作；向左不合作。

　　Ⅻ 舌下神经。

　　伸舌：不合作；

　　舌肌萎缩： 左侧有无；右侧有无；

　　舌肌颤动： 左侧有无。

　　感觉系统。

　　浅感觉：不合作；部位 -。

　　深感觉 ：不合作；部位 - 。

　　皮层感觉： 不合作； 部位 -。

　　植物神经系统。

　　霍纳征：左侧阴性；右侧阴性；

　　皮肤营养： 正常；

　　泌汗： 正常；

　　皮肤划痕试验： 正常 ；

　　括约肌功能 -。

　　脑膜刺激征： 颈强直无抵抗； Kerning征 阴性； Brudzinski征 阴性。

　　实验室及器械检查结果：颅脑CT平扫示：1、蛛网膜下腔出血、脑室出血；2、脑肿胀；3、脑内多发腔梗；脑萎缩，脑白质变性；4、左眶上壁骨折待排。请结合临床，必要时MR助诊。

　　脑动脉CTA示：1、右侧大脑前动脉多发小动脉瘤；2、脑动脉粥样硬化伴斑块形成；3、右侧椎动脉优势；请结合临床。

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　　初步诊断及入院诊断：

　　1. 新冠肺炎，蛛网膜下腔出血：右侧大脑前多发动脉瘤破裂出血； 2.脑室积血 ；

　　3.脑肿胀、脑疝；4.高血压病3级（极高危）。

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　　首次病程记录。

　　病例特点 ：

　　1、60岁，女性，因“新冠肺炎，突发意识不清三小时”入院。

　　2、约三小时前患者无明显诱因突发意识不清，呼之不应；

　　3、患者发病后伴有呕吐胃内容物数次，有大小便失禁，无肢体抽搐、口吐白沫；

　　4、急送至我院行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，给予控制血压、预防血管痉挛等药物治疗，行头颅CTA提示右侧大脑前动脉多发小动脉瘤，遂急诊收入院继续治疗。

　　5、其他补充内容 患者发病以来未再次清醒，未进食水。

　　6、既往史 既往高血压病史十余年，最高血压180/100mmHg，未规律服用降压药物，血压不详；

　　7、体格检查 T36.2℃，P50次/分，R20次/分，BP150/91mmHg，神志昏迷，GCS5分（E1V1M3），无睁眼及言语，刺痛上肢稍屈曲，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧5.0mm，双侧对光反射消失，眼球无凝视；口鼻腔、双侧外耳道未见血性液体流出；颈软，无抵抗；鼾声呼吸，气管内闻及大量痰鸣音，双肺听诊呼吸音粗，心脏听诊心律齐，无病理杂音；腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；四肢肌力无法检查，肌张力正常，双侧生理及病理反射均未引出。

　　8、辅助检查 颅脑CT平扫示2016-4-16本院：1、蛛网膜下腔出血、脑室出血；2、脑肿胀；3、脑内多发腔梗；脑萎缩，脑白质变性；4、左眶上壁骨折待排。请结合临床，必要时MR助诊。脑动脉CTA示2016-4-16本院：1、右侧大脑前动脉多发小动脉瘤；2、脑动脉粥样硬化伴斑块形成；3、右侧椎动脉优势；请结合临床。

　　初步诊断 1.蛛网膜下腔出血：右侧大脑前多发动脉瘤破裂出血 2.脑室积血 3.脑肿胀、脑疝 4.高血压病3级（极高危）

　　诊断依据 1.病史：老年女性，因“突发意识不清三小时”入院。2.BP150/91mmHg，神志昏迷，GCS5分（E1V1M3），无睁眼及言语，刺痛上肢稍屈曲，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧5.0mm，双侧对光反射消失，眼球无凝视；四肢肌力无法检查，肌张力正常，双侧生理及病理反射均未引出。3.颅脑CT平扫示：1、蛛网膜下腔出血、脑室出血；2、脑肿胀。脑动脉CTA示：右侧大脑前动脉多发小动脉瘤。

　　鉴别诊断： 根据患者病史、查体及影像学检查，目前诊断基本明确。

　　病情评估： 病危。

　　诊疗计划： 急诊行双侧脑室钻孔引流术。

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　　病历摘要。

　　患者丁女士，女，60岁，因“新冠肺炎，突发意识不清三小时”于今日入院。

　　目前诊断：1、脑动脉瘤破裂出血； 2、双侧脑室钻孔引流术后，脑疝； 3、神经源性休克； 4、中枢性呼吸衰竭； 5、高血压病3级（极高危）。

　　患者1:50分出现双侧瞳孔散大，直径约5mm。查体血压：140/60mmHg（有创）； 心率：60次/分 ；呼吸：15次/分。现请贵科会诊，指导脑出血治疗。

　　申请会诊的目的和要求： 瞳孔散大，指导治疗。

　　请本医院会诊科室： 神经外科。

　　医院会否具备申请所必须具备的资质：有。

　　会诊意见： 患者系右侧大脑前动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血，行双侧脑室钻孔引流术后。现突发双侧瞳孔散大，病情危重。

　　处理：1.患者突发病情变化，考虑由于极度脑肿胀所致，可适当加强脱水，继续维持生命体征； 2.通知患者家属病危，随时可能出现心跳呼吸骤停死亡。

　　会诊医师签名：刘汉东。

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　　刘国辉查房记录。

　　患者神志昏迷，GCS5分（E1V1M3），无睁眼及言语，刺痛上肢稍屈曲，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧5.0mm，双侧对光反射消失，眼球无凝视；口鼻腔、双侧外耳道未见血性液体流出；颈软，无抵抗；鼾声呼吸，气管内闻及大量痰鸣音，双肺听诊呼吸音粗，心脏听诊心律齐，无病理杂音；腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；四肢肌力无法检查，肌张力正常，双侧生理及病理反射均未引出。郭晓远主治医师查房示：根据患者病史、查体及影像学检查，目前诊断“1.蛛网膜下腔出血：右侧大脑前多发动脉瘤破裂出血 2.脑室积血 3.脑肿胀、脑疝 4.高血压病3级（极高危）”，患者脑肿胀、颅内压力极高，已出现cushing征，需立即行双侧脑室钻孔引流术，告知患者家属病情危重，随时可能心跳呼吸骤停死亡。

　　病历摘要： 患者丁女士，女，60岁，因“新冠肺炎，突发意识不清三小时”于昨日入院。 约三小时前患者无明显诱因突发意识不清，呼之不应；患者发病后伴有呕吐胃内容物数次，有大小便失禁，无肢体抽搐、口吐白沫；急送至我院行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，给予控制血压、预防血管痉挛等药物治疗，行头颅CTA提示右侧大脑前动脉多发小动脉瘤，遂急诊收入院继续治疗。患者发病以来未再次清醒，未进食水。

　　手术前诊断 1.蛛网膜下腔出血：右侧大脑前多发动脉瘤破裂出血 2.脑室积血 3.脑肿胀、脑疝 4.高血压病3级（极高危）；

　　诊断依据： 1.病史：老年女性，因“新冠肺炎，突发意识不清三小时”入院。2.BP150/91mmHg，神志昏迷，GCS5分（E1V1M3），无睁眼及言语，刺痛上肢稍屈曲，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧5.0mm，双侧对光反射消失，眼球无凝视；四肢肌力无法检查，肌张力正常，双侧生理及病理反射均未引出。3.颅脑CT平扫示：1、蛛网膜下腔出血、脑室出血；2、脑肿胀。脑动脉CTA示：右侧大脑前动脉多发小动脉瘤。

　　病情评估 病危；

　　手术指征 脑室积血；

　　拟行手术名称： 双侧脑室钻孔引流术； 拟定手术者： 刘汉东

　　拟行麻醉： 全麻 ； 麻醉科会诊意见 -。

　　术中备血： 600ml。

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　　术前诊断 ：1.新冠肺炎，蛛网膜下腔出血：右侧大脑前多发动脉瘤破裂出血； 2.脑室积血； 3.脑肿胀、脑疝； 4.高血压病3级（极高危）。

　　术中诊断： 1.蛛网膜下腔出血：右侧大脑前多发动脉瘤破裂出血； 2.脑室积血； 3.脑肿胀、脑疝 ；4.高血压病3级（极高危）。

　　手术名称：双侧脑室钻孔引流术；

　　手术者：刘汉东；助手： 郭医生；护士：周护士。

　　麻醉方法：全麻 ；麻醉医生：郑医生。

　　手术经过。

　　体位： 仰卧位； 皮肤消毒： 碘伏；

　　切口部位： 双侧额部；

　　切口方向： 纵行；

　　切口长度 ：5、5cm；

　　引流材料名称： 硅胶管； 数目： 2； 放置部位： 侧脑室。

　　送检标本名称：无；输血： 无；术中用药：（麻醉药品除外） 无；

　　全麻成功后，患者取仰卧位，标记双侧发际后1cm，中线旁开2.5cm纵行切口各5cm。

　　先行左侧脑室钻孔外引流术。切开头皮后，电凝活动出血点，乳突撑开器撑开头皮，暴露颅骨。电钻钻孔，骨腊封闭板障出血，电凝硬膜后十字切开。观察皮层无粗大血管，将12F脑室外引流管对准双侧外耳道连线中点方向穿刺，穿刺深度约5cm后见暗红色脑脊液流出，压力约40cmH2O。固定引流管，逐层缝合头皮。

　　同法行右侧脑室钻孔引流术。手术顺利，术中出血少，患者生命体征平稳。

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　　入院诊断： 1. 新冠肺炎，蛛网膜下腔出血：右侧大脑前多发动脉瘤破裂出血； 2.脑室积血； 3.脑肿胀、脑疝 4.高血压病；3级（极高危）。

　　手术名称： 双侧脑室钻孔引流术。

　　出院诊断： 1、 脑动脉瘤破裂出血、蛛网膜下腔出血、脑疝、双侧脑室钻孔引流术后；2、中枢性呼吸衰竭； 3、神经源性休克； 4、高血压病3级（极高危）。

　　入院时情况：患者因“新冠肺炎，突发意识不清三小时”入院。既往高血压病史十余年，最高血压180/100mmHg，未规律服用降压药物，血压不详。入院查体：P50次/分，R20次/分，BP150/91mmHg，昏迷，GCS5分（E1V1M3），刺痛上肢稍屈曲，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧5.0mm，双侧对光反射消失，眼球无凝视；颈软，无抵抗；鼾声呼吸，气管内闻及大量痰鸣音，双肺听诊呼吸音粗，心脏听诊心律齐，无病理杂音；腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；四肢肌力无法检查，肌张力正常，双侧生理及病理反射均未引出。辅助检查 脑动脉CTA示：1、右侧大脑前动脉多发小动脉瘤；2、脑动脉粥样硬化伴斑块形成；3、右侧椎动脉优势。

　　住院经过： 入院后完善相关检查，急诊在全麻下行双侧脑室钻孔引流术，术中患者循环依赖血管活性药物（去甲肾4.5ug/min持续静脉泵入），术后转入ICU继续治疗。转入后予以监测意识瞳孔变化，予以去甲肾泵入维持血压保证脑组织灌注，同时予以预防脑血管痉挛、营养神经等治疗，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，加强气道管理等支持治疗。经治疗后患者病情仍进一步进展，血压需大剂量血管活性药物维持（去甲肾90ug/min），无自主呼吸，病情反复告知家属，家属表示理解。患者经商量后表示要求自动出院。

　　请示上级医师后予办理。患者昏迷,GCS评分3分，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，监测指脉氧维持在96%以上，血压维持在110/70mmHg左右（去甲肾上腺素90ug/min持续静脉泵入），双侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失。四肢肌张力低，刺痛无反应。生理反射及病理反射未引出。

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　　这个病人的情况可想而知，头痛欲裂的刘汉东下班后，在酒店整整睡了二十个小时。

　　赵文馨无法采访到他，也不忍在这个时候采访他。将笔墨聚焦到了驰援的幕后英雄身上。

　　锡州援鄂医疗队日志：十七年前的干劲又回来了！

　　“今天是来江城的第九天，如此近距离地体验这样一段重大的时刻，观察这样一座英雄的城市，感知人与人之间的真挚感情，让我觉得既真实又如在梦中一般。”张医生在日记中写下如此感性的字句。

　　他说，这是因为在江城工作的这几天，十七年前的记忆如潮水般向自己涌来，十七年前的干劲又回来了！

　　十七年前的2003年，刚参加工作不久的张医生站上了抗击非典的最前线。他当时被分配到医院的发热门诊，每天和“看不见”的病毒近距离接触。

　　“那段日子很紧张，又感觉无比光荣”，他在电话里说起那段时光，还是很激动，“那一年我三喜临门：光荣入党、儿子出生、考上研究生。”

　　十七年后，他再次用自己的行动践行了党员的初心，展现了党员应有的范儿。当听说省里招募出征江城的检验领域的医学专家时，他立刻响应：“我愿意，我报名，我带头。”

　　他说，自己在医院研究所常年致力于基因检测和甲流、乙流检测，虽然没有接触过新型冠状病毒检测工作，但他有信心，经过相关培训自己很快就能胜任检验工作。

　　“十七年一晃而过，我变老了，但是那颗心还在，医者的使命还在，这是义不容辞的事情！”

　　就这样，张医生又站上了抗击疫情的第一线。他是锡州医疗队里目前唯一进入检验科一线作战的队员。今天一大早，他进入江夏区第一人民医院检验科工作，主要工作是做血常规、尿常规和大便常规。

　　“别小看这三大常规，这是直接反映病人病情的检验项目，也是具有接触病人体液传染风险较大的工作。”他说。

　　由于穿着防护服又闷又热，不一会全身就湿透了，护目镜上一片水汽，他只能在模糊中一个个仔细检查检测结果，他笑着说“我好难啊”，病人的病情重，危急值很多，需要一个一个分析数据，有的项目还需要手工重新做一下，为了完成当天50个检测批次的工作量，他加了半个小时的班。

　　“你在前线作战，我也同样要为湖北出些力！”张医生的妻子向湖北省慈善总会捐款1000元，看着妻子发来的微信，他的心中充满温情。

　　十七年前，张医生的儿子刚出生，如今已经上高二，他给远在前线的父亲写了一封信，信中这样写道：“在我父亲心中，国家、工作、家庭都是第一位的，我与母亲唯一能做的便是支持他”，看着儿子的信，张医生很欣慰。

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　　张医生的事迹很快在“共和国医者”栏目上传播开来，似乎也冲淡了这几日金塔医院内发生的诸多艰难的救治课题。

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