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第101章 铺天盖地的会诊单

　　整个行程紧张而有序。

　　刘国辉教授查房后给予了最新病情诊治指示。

　　患者昨日因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院，结合病史、查体及辅助检查，目前诊断考虑：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 2.胃肠功能衰竭 麻痹性肠梗阻 消化道出血 肠坏死？ 3.肠源性感染 腹腔感染 4.Sepsis 感染性休克 5.AKI 2级 6.下腔静脉狭窄 左下肢深静脉血栓形成 7.高血压病。治疗上主要注意：1、肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 腹腔感染：患者肠系膜静脉、门静脉血栓明确，在溶栓、抗凝治疗后，病情未见明显加重。今请江城军区江城总医院医师会诊，协助评估手术治疗与否及抗凝治疗方案。继续予肝素抗凝治疗，监测APTT动态变化。继续胃肠减压抑酸抑酶治疗。关注腹内压动态变化。今行腹部平片，必要时复查CT。2.2.肠源性感染 腹腔感染：目前仍有发热，感染指标较昨日有所下降，继续当前抗感染方案，密切监测感染指标及体温动态变化。3.Sepsis 感染性休克：继续去甲肾上腺素维持血压，评估容量状态，关注血流动力学指标动态变化。4.胃肠功能衰竭：继续胃肠减压及抑酸抑酶治疗，暂不予肠外营养。 5.AKI2级：继续CRRT治疗，关注电解质及肌酐动态变化。

　　14:00，患者心电监护示心率115次/分，心电图示窦性心动过速，血压130/65mmHg，CVP 6mmHg，被动抬腿试验后心率降至100次/分，血压140/65mmHg，考虑患者容量不足，予碳酸氢钠林格注射液250ml快速静滴。16:00患者心率降至95次/分，血压130/70mmHg，抢救成功。注意事项：关注患者容量状况。

　　根据刘国辉教授的指导方案，重症医疗组连续开出了8张院内会诊单，以及1张外院会诊单来针对不断变化的病情。

　　会诊单1 普会诊。

　　姓名：蒋文鸿。

　　性别：男。

　　年龄：62岁。

　　患者目前诊断：1、肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 2、感染性休克 3、AKI2级 3.高钾血症 4.高血压病。入院后经溶栓抗凝治疗，目前病情仍严重，复查腹部CT示血栓依然存在，门静脉少量血流，不排除肠坏死可能。

　　申请会诊的目的和要求：是否手术治疗。

　　请重症科内普外科专家会诊。病史敬悉。患者目前门静脉系统血栓导致肠梗阻、肠郁胀，和介入科同时阅片，无明确肠坏死表现。建议：目前无急诊剖腹探查指征，介入科会诊诊治。

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　　会诊单2 普会诊。

　　患者目前诊断：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠坏死？2.肠源性感染 腹腔感染 3.Sepsis 感染性休克 4.胃肠功能衰竭 5.AKI2级 6.高钾血症 7.高血压病。入院后经溶栓抗凝治疗，目前病情仍严重，复查腹部CT示血栓依然存在，门静脉少量血流，不排除肠坏死可能。申请会诊的目的和要求：是否需介入治疗。请重症科内介入与血管外科专家会诊，病史敬悉！患者已行肠系膜上动脉置管溶栓，目前仍病情危重，我科暂无进一步介入处理指征。请普外科会诊，谢邀！

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　　会诊单3 急会诊。

　　患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院，患者4天前出现腹胀，有排便，2天前腹胀加重，伴腹痛、恶心，当地医院医院CT提示门静脉、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，当地予抗凝、补液、扩容，尿激酶25Wu静滴溶栓，输血等对症治疗，患者腹痛不缓解，为求进一步诊治至我院。

　　申请会诊的目的和要求：请会诊查看是否可以介入治疗。

　　请重症科内介入与血管外科专家，病史敬悉！

　　患者肠系膜上静脉、门静脉血栓形成。现肠壁水肿严重，病情危重，可尝试予肠系膜上动脉置管溶栓，谢邀！

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　　会诊单4急会诊。

　　患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院，患者4天前出现腹胀，有排便，2天前腹胀加重，伴腹痛、恶心，当地医院医院CT提示门静脉、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，当地予抗凝、补液、扩容，尿激酶25Wu静滴溶栓，输血等对症治疗，患者腹痛不缓解，为求进一步诊治至我院。

　　申请会诊的目的和要求：查看是否可以手术治疗。

　　请重症科内普外科会诊专家。

　　病史敬悉！患者肠系膜静脉血栓形成，向上及门静脉，CT提示门静脉、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿。无法行外科手术，请血管科会诊，谢邀！

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　　会诊单5 普会诊。

　　患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院，患者4天前出现腹胀，有排便，2天前腹胀加重，伴腹痛、恶心，当地医院医院CT提示门静脉、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，当地予抗凝、补液、扩容，尿激酶25Wu静滴溶栓，输血等对症治疗，患者腹痛不缓解，为求进一步诊治至我院。诊断：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠坏死？2.肠源性感染 腹腔感染 3.Sepsis 感染性休克 4.胃肠功能衰竭 5.AKI2级 6.高钾血症 7.高血压病。入院后经溶栓抗凝治疗，患者病情仍严重，昨日解血便1000ml，目前仍有腹胀，肠鸣音未闻及。

　　申请会诊的目的和要求：评估是否需手术治疗。

　　请重症医学科内普外科会诊专家，病史敬悉！

　　患者诊断：1. 肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠坏死？2.肠源性感染 腹腔感染 3.Sepsis 感染性休克 4.胃肠功能衰竭 5.AKI2级 6.高钾血症 7.高血压病。昨日解血便1000ml，目前仍有腹胀，肠鸣音未闻及。

　　建议：患者门静脉血栓形成，现腹痛症状不明显，肠鸣音弱，肠管是否存在坏死不能明确，可继续密切观察患者腹部症状及体征变化，治疗上继续给予溶栓抗凝治疗，定期复查腹部CT，我科随诊。

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　　会诊单6 普会诊。

　　患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院，患者4天前出现腹胀，有排便，2天前腹胀加重，伴腹痛、恶心，当地医院医院CT提示门静脉、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，当地予抗凝、补液、扩容，尿激酶25Wu静滴溶栓，输血等对症治疗，患者腹痛不缓解，为求进一步诊治至我院。诊断：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠坏死？2.肠源性感染 腹腔感染 3.Sepsis 感染性休克 4.胃肠功能衰竭 5.AKI2级 6.高钾血症 7.高血压病。目前已阿替普酶溶栓、肝素抗凝5天。

　　申请会诊的目的和要求：是否需继续溶栓治疗。

　　请本重症内介入与血管外科专家会诊。病史、病情敬悉。

　　患者1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠坏死？2.肠源性感染 腹腔感染 3.Sepsis 感染性休克等明确，已经溶栓治疗5天，建议每日拔管改抗凝治疗。谢邀！

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　　会诊单7 普会诊。

　　患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院，患者4天前出现腹胀，有排便，2天前腹胀加重，伴腹痛、恶心，当地医院医院CT提示门静脉、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，当地予抗凝、补液、扩容，尿激酶25Wu静滴溶栓，输血等对症治疗，患者腹痛不缓解，为求进一步诊治至我院。诊断：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠坏死？2.肠源性感染 腹腔感染 3.Sepsis 感染性休克 4.胃肠功能衰竭 5.AKI2级 6.高钾血症 7.高血压病。该患者血液高凝，多发血栓形成。目前完善ACA、ANCA检查。是否需完善其他检查，以明确多发血栓形成原因。

　　请本重症内风湿免疫科专家会诊。病史敬悉。患者平素无明显口腔溃疡、皮疹、关节肿痛等。已完善ANA、ANCA检查，还需进一步查ACA、抗β2糖蛋白1抗体、体液免疫特定蛋白等检查查找多发血栓形成原因。以上意见仅供参考，谢邀！

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　　会诊单8普会诊。

　　患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院，患者4天前出现腹胀，有排便，2天前腹胀加重，伴腹痛、恶心，当地医院医院CT提示门静脉、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，当地予抗凝、补液、扩容，尿激酶25Wu静滴溶栓，输血等对症治疗，患者腹痛不缓解，为求进一步诊治至我院。诊断：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠坏死？2.肠源性感染 腹腔感染 3.Sepsis 感染性休克 4.胃肠功能衰竭 5.AKI2级 6.高钾血症 7.高血压病。目前已阿替普酶溶栓、肝素抗凝5天。

　　申请会诊的目的和要求：是否需继续溶栓治疗？

　　会诊意见 病史敬悉。 患者目前诊断：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠坏死？2.肠源性感染 腹腔感染 3.Sepsis 感染性休克 4.胃肠功能衰竭 5.AKI2级 6.高钾血症 7.高血压病。患者已阿替普酶溶栓、肝素抗凝5天，目前腹痛症状无明显加重，可继续同前治疗，密切观察患者腹部症状及体征变化，定期复查腹部CT，可请重症内介入于血管外科专家会诊，评估是否需要继续溶栓治疗。谢邀！

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　　会诊单（外院）普会诊。

　　患者目前诊断：1、肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 2、感染性休克 3、AKI2级 3.高钾血症 4.高血压病。入院后经溶栓抗凝治疗，目前病情仍严重，复查腹部CT示血栓依然存在，门静脉少量血流，不排除肠坏死可能。

　　申请会诊的目的和要求：是否手术治疗。

　　请江城军区江城总医院专家会诊。

　　最后形成了统一的意见，蒋文鸿需要手术治疗。

　　根据要求，重症跟组医生迅速进行着手术前小结。

　　姓名蒋文鸿，性别男，年龄62岁。

　　病历摘要：患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院。查体：T 38.4℃，P 133次/分，R 24次/分，SPO2 100%，BP 160/80mmHg，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。腹稍膨隆，腹肌稍紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部稍压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，肠鸣音1-2次/min。辅助检查：（-08 江城第一人民医院 06:11）血气分析：pH:7.35 ；pCO2:28mmHg；氧分压:145mmHg；碳酸氢根浓度:15.5mmol/L；氧合指数:283.9mmHg；钠离子:133mmol/L；钾离子:5.1mmol/L；葡萄糖:13.7mmol/L；Lac:2.8mmol/L；急诊血常规：白细胞计数:14.63×10^9/L；红细胞计数:4.36×10^12/L；血红蛋白:136g/L；血小板计数:139×10^9/L；中性粒细胞比率:86.4%；C反应蛋白:99.34mg/L；降钙素原:0.06ng/mL；（江城第一人民医院 22:03）肾功能：尿素:11.39mmol/L；肌酐:237.5umol/L。

　　手术前诊断：1.肠系膜静脉血栓形成、门静脉血栓形成； 2.肠源性感染、腹腔感染、肠坏死？ 3.感染性休克； 4.胃肠功能衰竭 ；5.AKI 2级； 6.高血压病。

　　诊断依据：1、患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院。2、查体：腹稍膨隆，腹肌稍紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部稍压痛，无明显反跳痛，肠鸣音弱，肠鸣音1-2次/min。3、头胸腹盆CT平扫+腹盆增强+门静脉CTV+肠系膜上动脉CTA：1、肠系膜上静脉、门静脉左支及右支主干多发血栓形成；部分小肠缺血性肿胀、梗阻表现，腹盆腔渗出、积液；2、食道及胃扩张积液；肝脏动脉期强化不均，肝静脉系充盈欠佳；3、脑内散发缺血梗塞灶，轻度脑白质变性；4、两肺多发渗出；两侧胸腔积液伴两肺下叶部分萎陷；5、肝多发囊肿，胆囊结石，右肾囊肿；6、动脉粥样硬化伴部分附壁血栓形成。

　　病情评估：病情危重。

　　手术指征：患者肠系膜血栓、门静脉血栓形成明确。

　　拟行手术名称：肠系膜血管造影+肠系膜上动脉置管溶栓。

　　拟行麻醉：全麻。

　　术前准备： 1、相关实验室检查 ① Hb 89 g/L； ② 血型 O型 RH 阳性 无保留血清；

　　③ PT 14.1 秒 APPT 36.9 秒； ④肝功 ：丙氨酸氨基转移酶:21U/L；天门冬氨酸氨基转移酶:40U/L HbsAg 阴性； ⑤肾功 BUN 17 mmol/L Cr 140 umol/L。

　　2、青霉素皮试：否。

　　3、术前讨论是否进行：否； 新、重大、致残手术是否审批： 否。

　　4、手术协议书是否签订：是 。

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　　病历摘要 患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院。查体：T 38.4℃，P 133次/分，R 24次/分，SPO2 100%，BP 160/80mmHg，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。腹稍膨隆，腹肌稍紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部稍压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，肠鸣音1-2次/min。辅助检查：（-08 江城第一人民医院 06:11）血气分析：pH:7.35 ；pCO2:28mmHg；氧分压:145mmHg；氧合指数:283.9mmHg；钠离子:133mmol/L；钾离子:5.1mmol/L；Lac:2.8mmol/L；急诊血常规：白细胞计数:14.63×10^9/L；红细胞计数:4.36×10^12/L；血红蛋白:136g/L；血小板计数:139×10^9/L；中性粒细胞比率:86.4%；C反应蛋白:99.34mg/L；降钙素原:0.06ng/mL。入院后急诊行“肠系膜血管造影+肠系膜上动脉置管溶栓”。手术前诊断：1.肠系膜静脉血栓形成，门静脉血栓? 2.胃肠功能衰竭 麻痹性肠梗阻 消化道出血 肠坏死 3.肠源性感染 腹腔感染 4.Sepsis 感染性休克 5.AKI 2级 6.下腔静脉狭窄 左下肢深静脉血栓形成 双下肢腘静脉血栓形成 7.高血压病。

　　诊断依据：1、患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院。2、查体：腹稍膨隆，腹肌稍紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部稍压痛，无明显反跳痛，肠鸣音弱，肠鸣音1-2次/min。3、头胸腹盆CT平扫+腹盆增强+门静脉CTV+肠系膜上动脉CTA：1、肠系膜上静脉、门静脉左支及右支主干多发血栓形成；部分小肠缺血性肿胀、梗阻表现，腹盆腔渗出、积液；2、食道及胃扩张积液；肝脏动脉期强化不均，肝静脉系充盈欠佳；3、脑内散发缺血梗塞灶，轻度脑白质变性；4、两肺多发渗出；两侧胸腔积液伴两肺下叶部分萎陷；5、肝多发囊肿，胆囊结石，右肾囊肿；6、动脉粥样硬化伴部分附壁血栓形成。

　　病情评估：病情危重。

　　手术指征：患者肠系膜血栓、门静脉血栓形成明确，右侧肠系膜上动脉置管在位。

　　拟行手术名称：肠系膜血管造影术及拔管术 拟定手术者 。

　　术前准备：1、相关实验室检查 ① Hb 123 g/L ② 血型 O型 RH 阳性 无保留血清；

　　③ PT 11.8 秒 APPT 39.5 秒； ④肝功 丙氨酸氨基转移酶:12U/L；天门冬氨酸氨基转移酶:21U/L HbsAg 阴性； ⑤肾功 BUN 10.9 mmol/L Cr 82 umol/L。

　　2、青霉素皮试：否；3、术前讨论是否进行：否； 新、重大、致残手术是否审批：否。

　　4、手术协议书是否签订：是 。

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　　术前诊断：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 2.肠源性感染 腹腔感染 肠坏死？ 3.感染性休克 4.胃肠功能衰竭 5.AKI 2级 6.高血压病。

　　术后诊断： 1.腹痛待查；肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 2.高钾血症 3.高血压病 4.肾功能不全。

　　手术名称：肠系膜血管造影术及拔管术。

　　手术经过：体位仰卧位，皮肤消毒 。

　　患者仰卧于手术台上，右侧腹股沟区及留置导管常规无菌操作消毒铺巾后，经留置C3导管推注造影剂见导管头端位于肠系膜上动脉分支血管开口，引入泥鳅导丝，经导丝调整C3导管头端于肠系膜上动脉主干内，经C3导管造影见：肠系膜上动脉主干及分支血管显影正常，未见明显狭窄或闭塞，实质期未见明显异常，静脉期见乙状结肠处部分静脉显影，余静脉未见明显显影。术毕拔管，血管封堵器封闭右侧股动脉穿刺点，局部加压包扎送返ICU。

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　　疑难/危重症病例重症内多学科专家综合诊疗。

　　21:28，主要诊断：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 2.胃肠功能衰竭 麻痹性肠梗阻 消化道出血 肠坏死？ 3.肠源性感染 腹腔感染 4.Sepsis 感染性休克 5.AKI 2级 6.下腔静脉狭窄 左下肢深静脉血栓形成 7.高血压病。

　　讨论记录。

　　副主任医师、主持人发言：患者蒋文鸿，男性，62岁，因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院。诊断：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 2.胃肠功能衰竭 麻痹性肠梗阻 消化道出血 肠坏死？ 3.肠源性感染 腹腔感染 4.Sepsis 感染性休克 5.AKI 2级 6.下腔静脉狭窄 左下肢深静脉血栓形成 7.高血压病。目前病情危重，今组织重症内多学科专家综合诊疗讨论。

　　管床医师汇报病史：患者蒋文鸿，男性，62岁，因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院。患者4天前中午进食面条后自觉腹胀，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，有排便，伴食欲下降。2天前出现腹胀加重，伴腹痛难忍，解较多黄色水样便，有恶心，无呕吐。无畏寒发热，无黑便。遂至江城东方医院就诊，予抗感染治疗，腹痛无缓解，完善腹部增强CT提示：门脉主干、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，肠壁少许积气。为进一步诊治至江城第一人民医院急诊科，急诊查血气分析：Lac 3.3mmol/L，血钾5.73mmol/L，收治急诊ICU，查腹部彩超提示肝周、脾周及腹腔探及液性暗区，最深位于下腹肠间，深约35mm，给予患者“哌拉西林他唑巴坦”抗感染，镇痛、补液扩容及依诺肝素抗凝、尿激酶25wu bid静脉溶栓治疗。住院期间患者腹痛有缓解，但仍存在腹胀不适，且存在急性肾功能不全，有高钾血症，家属为进一步治疗转至我院，急诊拟“肠系膜静脉、门静脉血栓形成”收住我科。查体：T 38.4℃，P 133次/分，R 24次/分，SPO2 100%，BP 160/80mmHg，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。腹稍膨隆，腹肌稍紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部稍压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，肠鸣音1-2次/min。目前诊断考虑：1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠坏死？2.肠源性感染 腹腔感染 3.Sepsis 感染性休克 4.胃肠功能衰竭 5.AKI2级 6.高钾血症 7.高血压病。入院后急诊行“肠系膜血管造影+肠系膜上动脉置管溶栓”， 阿替普酶溶栓，继予肝素抗凝治疗。

　　介入科主任医师发言：患者肠系膜上静脉、门静脉血栓形成，诊断明确。入院时肠壁水肿严重，病情危重，急诊行“肠系膜血管造影+肠系膜上动脉置管溶栓”。术后予阿替普酶溶栓，继予肝素抗凝治疗。复查腹部增强CT提示血栓依然存在，门静脉少量血流，目前无进一步介入处理指佂。

　　重症内普外科主任医师发言：患者为老年男性，因肠系膜静脉血栓、门静脉血栓入院，患者腹部症状主要表现为腹胀，无压痛、反跳痛，腹内压高，出现血性便，考虑存在肠坏死，但不能明确肠坏死范围，腹部CT无腹腔积气等肠破裂征象，目前手术意义不大。

　　江城医院普外科主任医师发言：患者腹部CT提示肠系膜上静脉、门静脉血栓形成，近端空肠肠壁增厚肿胀。建议：1、持续肠系膜上动脉间接抗凝、溶栓治疗5-7天；2、病情稳定行小肠碘水造影及复查腹部CT评估肠坏死，必要时剖腹手术。3、密切监测便血情况，注意防止各种出血并发症。4、对症支持治疗。

　　重症内副主任医师总结发言：该患者诊断明确，继续抗凝、溶栓治疗，监测腹部体征、生命体征变化，加强抗感染治疗，监测炎症指标变化。需进一步完善相关免疫指标检查，明确多发血栓形成原因。与患者家属做好沟通，继续积极抢救治疗。

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　　患者蒋文鸿入院第4天，刘国辉教授例行巡查。

　　APACHE Ii评分13分，预计病死率16.53%，SOFA评分8分。

　　病情危重，目前存在主要问题：

　　1.肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成：患者目前镇痛镇静状态（右美托咪定0.4μg/kg/h、瑞芬太尼0.06μg/kg/min、丙泊酚100mg/h），神志清楚，气管插管、机械通气（SIMV+PS，VT 450ml，吸入氧浓度40%，PS 10cmH2O，PEEP 5cmH2O），SPO2波动在98-100%。气道内可吸出少量黄白粘痰。右下肢肠系膜上动脉导管留置在位。查纤溶功能检查?耗冈奔?11.0秒；活化部分凝血活酶时间:55.6秒↑；抗凝血酶活性:45%↓；纤维蛋白原:4.84g/L↑；D-二聚体:6443ug/L↑；目前阿替普酶1.2mg/h溶栓、肝素12-16u/min泵入抗凝治疗。

　　2.胃肠功能衰竭 麻痹性肠梗阻 消化道出血 肠坏死：目前禁食，胃管、小肠管减压，昨日引出褐色液体分别300ml、100ml。昨日解暗血便约1100ml，今晨腹内压9cmH2O。查体：腹部膨隆，上腹韧，下腹稍韧，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。查血红蛋白:66g/L↓。目前奥美拉唑、奥曲肽抑酸抑酶治疗。

　　3.肠源性感染 腹腔感染：患者昨日体温热峰39.1℃，物理降温，今晨体温37.0℃。感染指标：血细胞分析：白细胞计数:15.64×10^9/L↑；中性粒细胞比率:87.3%↑；降钙素原检测：0.55ng/mL。目前泰能、奥硝唑抗感染治疗。

　　4.Sepsis 感染性休克：肢端暖，无花斑，去甲肾上腺素25μg/min泵入下血压波动在1126/57-72mmHg左右，CVP 6mmHg。今晨灌注指标：LAC 1.1mmol/L，SCVO2 74.7%，GAP 5.3mmol/L。昨日平衡16ml。

　　5.AKI2级：患者尿量约20-100ml/h，昨日24h尿量约1300ml，CRRT治疗，今晨肌酐:68umol/L。

　　6.下腔静脉狭窄 左下肢深静脉血栓形成：患者双下肢无肿胀，肢端暖。继续抗凝治疗。

　　刘国辉教授查房后示：患者病情危重，治疗上主要注意：1、肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成：患者肠系膜静脉、门静脉血栓明确，请江城军区江城总医院医师会诊，目前继续予阿替普酶溶栓，肝素抗凝治疗，监测APTT55.6s，ATIII偏低，今申请输血浆补充凝血因子。2、胃肠功能衰竭 麻痹性肠梗阻 消化道出血 肠坏死？：患者仍有腹胀，肠鸣音未闻及，腹内压较前下降，继续胃肠减压、抑酸抑酶治疗。关注腹内压动态变化。动态复查腹部CT，必要时需手术治疗。3、肠源性感染 腹腔感染：目前仍有发热，感染指标较昨日有所下降，继续当前抗感染方案，密切监测感染指标及体温动态变化。4、Sepsis 感染性休克：继续去甲肾上腺素维持血压，评估容量状态，关注血流动力学指标动态变化。5、AKI2级：患者肾功能、肌酐好转，暂停CRRT，注意监测尿量变化。患者多发血栓形成，不排除血管炎等疾病，完善风湿免疫等检查。其他方面，加强静脉营养支持。

　　14:15，患者解暗血性大便约300ml，心电监护示心率80次/分，血压130/70mmHg，测血乳酸1.1mmol/L，测血红蛋白66g/L，无循环波动，申请输血纠正贫血，输注红细胞悬液3u，血浆375ml，注意输注结束，复查血常规，监测动态变化。注意事项：监测大便情况、腹部体征、生命体征变化。

　　输血前评估：实验室检查指标 Hb 66g/L；Hct 19.5%；Plt 135×109/L；PT 11.0s； APTT 55.6s；

　　根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力，PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子。输血成分种类：

　　去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子。血量：3单位；治疗量：375毫升。

　　血细胞分析（五分类仪器检测法）：血红蛋白:84g/L↓

　　01:31，输血前评估：实验室检查指标 Hb 80g/L；Hct 23.7%；Plt 147×109/L；PT 11.6s； APTT 36.2s；根据临床症状和实验室检测结果，评估病人：血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力。输血成分种类：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子。输血量：1.5单位。血细胞分析（五分类仪器检测法）：血红蛋白:84g/L↓

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