逐浪小说

第0021章 病人情况突变

　　“病人情况突变，需要更多资料来佐证调整后续诊断。”

　　“收到。”

　　在完成了一系列配合工作后，李子林很快在后台看到了最新的治疗计划。

　　1.尿路出血：双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除术后：关注血尿情况及血红蛋白变化，观察双侧肾造瘘管引流液性状及导尿管尿液性状，必要时继续输血；2.复杂性尿路感染：输尿管下段梗阻 肾盂积水 双侧肾造瘘术后 直肠癌膀胱转移：术后予以泰能0.5g q6h抗感染治疗，关注肾造瘘管引流量，观察其通畅程度，留取尿培养，依据结果调整治疗。 3.高血压病3级（极高危）：调整降压药物使用。4.2型糖尿病 ：规律复查血糖，必要时胰岛素控制。5.待患者麻醉清醒后，评估患者神志情况。5.患者病情危重，生命体征不稳定，向患者家属交待。

　　“患者需要抢救。”

　　“李子林请准备，谢谢。”

　　“收到。”

　　记录时间：23:58； 抢救开始时间：22:50； 抢救结束时间：23:08。

　　疾病诊断 : 1.尿路出血 双侧输尿管支架置入术 双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术后 2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移 3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病

　　病情变化、抢救过程 患者22:50出现脉氧下降至89%，查体：气管插管接呼吸机辅助通气，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及少许痰鸣音，予吸痰，拍背，行左侧大侧卧位体位引流，肺复张一次， 23：08患者SPO2上升至98%，抢救成功。

　　注意事项 : 加强气道管理，动态监测指脉氧饱和度及血气分析

　　……

　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　10:41，患者入科第2天，术后第2天，APACHE II分: 13分，预计病死率 20.97%，SOFA评分2分，患者现病情改善，目前主要问题：

　　1.双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术术后，气管插管接呼吸机辅助通气：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于年9月24日收住入院。泌尿外科考虑尿路出血控制不佳情况下合并尿路感染，昨日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。目前气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PS，昨日体温在36.0-37.0℃之间。昨日入量737ml，出量1790，肾造瘘管引流量左500ml，右：850ml淡黄色液体；速平衡：-1053ml。目前尿管内尿色清亮，引流通畅。辅助检查：血气分析组套ICU：pH:7.443 ;pCO2:24.3mmHg↓;氧分压（测定）:160.5mmHg↑;氧饱和度（测量）:98.1;血红蛋白浓度（测定）:8.2g/dL↓;氧合指数:401.2mmHg;钠离子:139.5mmol/L;钾离子:4.21mmol/L;氯离子:113.9mmol/L↑;Lac:0.8mmol/L;尿素:6.8mmol/L↑;急诊尿常规病区：葡萄糖:1+;酮体:+-;pH:<=5.0;蛋白质:2+;潜血:3+;红细胞:17388/μL↑;白细胞:366/μL↑;急诊血常规：白细胞计数:13.23×10^9/L↑;红细胞计数:2.19×10^12/L↓;血红蛋白量:68g/L↓;血小板计数:249×10^9/L;患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反灵敏，已脱机拔管。

　　2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 双侧肾造瘘术后 直肠癌膀胱转移：目前双肾造瘘引流通畅，入科后留取尿培养，尿常规，术后继续予以泰能0.5g q6h抗感染治疗，今日复查尿常规、尿培养，关注肾造瘘管引流量，观察其通畅程度，依据结果调整治疗。

　　3.高血压病3级（极高危）：昨日血压波动在45-60/90-130mmhg，监测血压变化。

　　4.2型糖尿病 ：今晨血糖：葡萄糖:11.11mmol/L↑;规律复查血糖，必要时调整胰岛素用量。

　　主任医师查房后指出患者目前存在以下问题：1.双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术术后，气管插管接呼吸机辅助通气，复杂性尿路感染：患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反灵敏，已脱机拔管。拔管后注意观察呼吸情况。关注肾造瘘管引流量，观察其通畅程度。术后继续予以泰能0.5g q6h抗感染治疗，留取尿培养，依据结果调整治疗。2.高血压病3级（极高危）：监测血压变化，调整降压药物使用。3.2型糖尿病 ：规律复查血糖，调整胰岛素用量。与家属沟通病情。

　　……

　　“李子林，请协助完成查找转出记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间11:28。

　　入院时间16:50； 转出科室： 重症医学科二； 转入科室：泌尿外科一。

　　病历摘要：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于年9月24日收住入院。患者于2017年1月于我院诊断为直肠癌晚期，行直肠癌切除术+结肠造口术，术后于同年5月复查PET/CT时发现膀胱转移，并累及双侧输尿管下段，并伴有双侧肾盂积水扩张，6月7日行双侧肾造瘘，同年9月18日改为双侧输尿管支架置入。此后间断更换双侧输尿管支架，长期留置导尿管。最后一次更换输尿管支架于2020年11月25日。此次，于年9月20日患者自行夹闭导尿管，后出现肉眼血尿，呈暗红色。无畏寒发热，无尿频、尿痛，CT提示左侧肾盂输尿管及膀胱出血。于我院泌尿外科予以持续膀胱冲洗、头孢地嗪抗感染、卡络磺钠止血、输注红细胞纠正贫血治疗。患者尿路出血改善不佳，仍可见暗红色血尿，血红蛋白在多次输血的情况下波动在57-71g/L，并在10月17年出现发热，体温最高37.9℃，伴有寒战，血常规示：白细胞计数:4.97×10^9/L;中性粒细胞比率:58.7%;超敏C反应蛋白:129.31mg/L↑，予以比阿培南0.6g q12h治疗，泌尿外科考虑尿路出血控制不佳情况下合并尿路感染，今日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。术中见膀胱内无结石，膀胱内多量血块，予以冲洗膀胱血块，可见膀胱粘膜糜烂，三角区见菜花样新生物，双侧输尿管口开口可见，分别取出两侧双“J”管，后分别行双肾造瘘术。术中出血较难评估，术中血压正常，未使用血管活性药。患者肿瘤晚期尿路浸润，合并严重的尿路出血及感染，围手术期再出血及感染加重风险高。转入我科进一步治疗。

　　入院诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。

　　诊疗经过： 1.双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术术后，气管插管接呼吸机辅助通气：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于年9月24日收住入院。泌尿外科考虑尿路出血控制不佳情况下合并尿路感染，昨日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。昨日体温在36.0-37.0℃之间。昨日入量737ml，出量1790，肾造瘘管引流量左500ml，右：850ml淡黄色液体；速平衡：-1053ml。目前尿管内尿色清亮，引流通畅。辅助检查：血气分析组套ICU：pH:7.443 ;pCO2:24.3mmHg↓;氧分压（测定）:160.5mmHg↑;氧饱和度（测量）:98.1;血红蛋白浓度（测定）:8.2g/dL↓;氧合指数:401.2mmHg;钠离子:139.5mmol/L;钾离子:4.21mmol/L;氯离子:113.9mmol/L↑;Lac:0.8mmol/L;尿素:6.8mmol/L↑;急诊尿常规病区：葡萄糖:1+;酮体:+-;pH:<=5.0;蛋白质:2+;潜血:3+;红细胞:17388/μL↑;白细胞:366/μL↑;急诊血常规：白细胞计数:13.23×10^9/L↑;红细胞计数:2.19×10^12/L↓;血红蛋白量:68g/L↓;血小板计数:249×10^9/L;患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反灵敏，已脱机拔管。2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 双侧肾造瘘术后 直肠癌膀胱转移：目前双肾造瘘引流通畅，术后继续予以泰能0.5g q6h抗感染治疗，关注肾造瘘管引流量，观察其通畅程度，留取尿培养，依据结果调整治疗。3.高血压病3级（极高危）：昨日血压波动在45-60/90-130mmhg。监测血压变化，调整降压药物使用。4.2型糖尿病 ：今晨血糖：葡萄糖:11.11mmol/L↑;规律复查血糖，调整胰岛素用量。

　　目前情况：患者神志清晰，自主呼吸，心率 70-105次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，血压波动在45-60/90-130mmhg，体温在36.0-37.0℃之间，双肾造瘘引流通畅，请泌尿外科查看病人后转入泌尿外科进一步治疗。四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。

　　目前诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。

　　转科目的： 转泌尿外科进一步治疗。

　　提醒接受科室注意事项：关注尿培养结果，继续予以抗感染治疗。关注患者血常规结果，必要时予以输血治疗。

　　……

　　“李子林，请协助完成转入记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　入院时间：16:50； 转出科室：ICU ；转入科室：泌尿外科一。

　　转入前病情：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于几年前的9月24日收住入院。患者于2017年1月于我院诊断为直肠癌晚期，行直肠癌切除术+结肠造口术，术后于同年5月复查PET/CT时发现膀胱转移，并累及双侧输尿管下段，并伴有双侧肾盂积水扩张，6月7日行双侧肾造瘘，同年9月18日改为双侧输尿管支架置入。此后间断更换双侧输尿管支架，长期留置导尿管。最后一次更换输尿管支架于2020年11月25日。此次，于年9月20日患者自行夹闭导尿管，后出现肉眼血尿，呈暗红色。无畏寒发热，无尿频、尿痛，CT提示左侧肾盂输尿管及膀胱出血。于我院泌尿外科予以持续膀胱冲洗、头孢地嗪抗感染、卡络磺钠止血、输注红细胞纠正贫血治疗。患者尿路出血改善不佳，仍可见暗红色血尿，血红蛋白在多次输血的情况下波动在57-71g/L，并在10月17年出现发热，体温最高37.9℃，伴有寒战，血常规示：白细胞计数:4.97×10^9/L;中性粒细胞比率:58.7%;超敏C反应蛋白:129.31mg/L↑，予以比阿培南0.6g q12h治疗，考虑尿路出血控制不佳情况下合并尿路感染，9全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。术中见膀胱内无结石，膀胱内多量血块，予以冲洗膀胱血块，可见膀胱粘膜糜烂，三角区见菜花样新生物，双侧输尿管口开口可见，分别取出两侧双“J”管，后分别行双肾造瘘术。术后转入ICU进一步治疗，现病人病情平稳，已拔管。

　　转入原因：现患者病情稳定，转回我科继续专科治疗。

　　转入科室的问诊、体检及重要检查结果 患者神志清晰，自主呼吸，心率 70-105次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，血压波动在45-60/90-130mmhg，体温在36.0-37.0℃之间，双肾造瘘引流通畅，血细胞分析（五分类仪器检测法）：红细胞计数:2.45×10^12/L↓;血红蛋白量:73g/L↓;中性粒细胞比率:84.5%↑;淋巴细胞比率:8.3%↓;中性粒细胞计数:6.56×10^9/L↑;淋巴细胞计数:0.64×10^9/L↓;红细胞比积:23.9%↓;平均红细胞血红蛋白浓度:305g/L↓;红细胞分布宽度-CV:19.4%↑;红细胞分布宽度-SD:65.5fL↑;

　　转入后诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎

　　病情评估：病情危重。

　　治疗计划：密切监测患者生命体征；继续持续膀胱冲洗；予止血、镇痛、抗感染、补液等治疗；密切关注患者病情变化。

　　……

　　“李子林，请协助完成副主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　8:00，患者术后第二天，未诉明显不适，双侧肾造瘘管在位畅，色红。保留导尿在位畅，持续膀胱冲洗中，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷。心电监护示生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区。血细胞分析（五分类仪器检测法）：红细胞计数:2.45×10^12/L↓;血红蛋白量:73g/L↓;中性粒细胞比率:84.5%↑;淋巴细胞比率:8.3%↓;中性粒细胞计数:6.56×10^9/L↑;淋巴细胞计数:0.64×10^9/L↓;红细胞比积:23.9%↓;平均红细胞血红蛋白浓度:305g/L↓;红细胞分布宽度-CV:19.4%↑;红细胞分布宽度-SD:65.5fL↑;肝功能^电解质^肾功能^心肌酶谱组套：氯:112.5mmol/L↑;钙:1.62mmol/L↓;无机磷酸盐:0.35mmol/L↓;总蛋白:45.1g/L↓;白蛋白:28.4g/L↓;球蛋白:16.7g/L↓;前白蛋白:0.17g/L↓;丙氨酸氨基转移酶:8U/L↓;天冬氨酸氨基转移酶:13U/L↓;碱性磷酸酶:39U/L↓;胆碱脂酶:3022U/L↓;葡萄糖:6.42mmol/L↑;肌酐:117μmol/L↑;尿酸:582umol/L↑;胱抑素C:1.30mg/L↑;今日副主任医师查房后示：患者术后第二天，一般情况尚可，患者肿瘤晚期，重度贫血，严重尿路感染，嘱予天册积极抗感染，继续促红细胞生成，必要时输血治疗。余做好止血、镇痛、补液等对症支持治疗，密切监测患者生命体征变化，定期复查血清学指标，病情继观。

　　……

　　“李子林，病人需要抢救，请协助完成。”

　　“收到。”

　　记录时间：11:42 ；抢救开始时间： 10:18； 抢救结束时间：11:00。

　　疾病诊断 : 1.尿路出血 双侧输尿管支架置入术 双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术后 2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移 3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病。

　　病情变化、抢救过程 患者今日上午左肾造瘘管引流量突然大量增多，10min内约引流出1000ml血性液体。患者心电监护示生命体征平稳，予快速补液，急查血常规、纤溶功能，申请输血，考虑肾脏活动性出血可能，请血管与介入外科急会诊，急诊行肾动脉造影栓塞术。

　　注意事项 : 关注血常规结果，继续输血治疗。密切监测患者生命体征变化。

　　……

　　“李子林，请协助完成术后首次病程记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　14:17，患者今日急诊局麻+心电监护下行双肾动脉造影术，手术过程如下：患者仰卧于手术台上，常规无菌操作，2％利多卡因局部麻醉后取右侧股动脉为穿刺点行Seldinger穿刺成功后置入5F导管鞘，经鞘引入5F Cobra导管，将导管头端置于左肾动脉开口处，行DSA造影示：左肾动脉及其分支血管走行正常，未见明显畸形血管团、静脉早显、肿瘤染色、瘤样突出、造影剂外溢等征象。遂将导管头端置于右肾动脉开口处，行DSA造影示右肾动脉及其分支血管走行正常，未见明显畸形血管团、静脉早显、肿瘤染色、瘤样突出、造影剂外溢等征象。经Cobra导管引入微导管，在微导丝的引导下超选至左肾上段、上前段及下段、下前段动脉，分别行造影示未见明显异常征象。退出微导管、Cobra导管，在泥鳅导丝的引导下引入Pigtail导管，将导管头端置于腹腔干动脉上方，行造影示双侧肾动脉及远端分支未见明显异常，未见明显造影剂外溢征象，腹腔干血管及其分支血管未见明显异常。 术毕，拔管，局部压迫15分钟后行动脉压迫器加压包扎，术中及术后患者无明显不适主诉，安返病房。术后注意：1、观察右侧股动脉穿刺点有无出血及渗出；2、观察右侧足背动脉搏动是否良好；3、下肢适度活动以免血栓形成。

　　……

　　“李子林，请协助完成副主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　11:19，今日查房，患者诉左侧腰部胀痛，左侧肾造瘘管暂夹闭，色红，19h引流量1600，右肾造瘘管在位通畅。保留导尿在位畅，持续膀胱冲洗中，尿色暗红。无畏寒发热，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷。心电监护示生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区。急诊血常规：红细胞计数:2.23×10^12/L↓;血红蛋白量:67g/L↓;中性粒细胞比率:78.0%↑;淋巴细胞比率:14.0%↓;中性粒细胞计数:6.75×10^9/L↑;红细胞比积:21.8%↓;平均红细胞血红蛋白浓度:308g/L↓;红细胞分布宽度-CV:19.6%↑;红细胞分布宽度-SD:65.4fL↑;超敏C反应蛋白:33.62mg/L↑;急诊纤溶功能检查：D-二聚体:1360μg/L↑;血清肌钙蛋白Ⅰ测定（荧光免疫法）：TnI:0.083ng/mL↑;今日副主任医师查房后示：患者昨日行双侧肾动脉造影未见明显出血点，昨夜左侧肾造瘘管再次引流出大量血性液体，仍不能排除活动性血管出血，今日予急诊查腹盆腔增强CT，拟再次行肾动脉造影栓塞术，继续输血治疗。保持抗感染、镇痛、补液等治疗，密切监测患者生命体征变化，继观患者病情变化。

　　……

　　“李子林，请协助完成术后首次病程记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　16:07，患者今日急诊局麻+心电监护下行肾动脉栓塞术，手术过程如下：患者仰卧于手术台上，常规无菌操作，2％利多卡因局部麻醉后取右侧股动脉为穿刺点行Seldinger穿刺成功后置入5F导管鞘，经鞘引入5F Cobra导管，将导管头端置于左肾动脉开口处，行DSA造影示：左肾动脉及其分支血管走行正常，未见明显畸形血管团、静脉早显、肿瘤染色、瘤样突出、造影剂外溢等征象。经Cobra导管引入微导管，在微导丝的引导下超选至左肾上段、上前段及下段、下前段动脉，分别行造影示未见明显异常征象。然后微导管选择肾动脉下极一分支血管邻近引流管处造影未见明显异常，然后栓塞适量明胶海绵，复行造影见栓塞良好，远端分支未见显影。 术毕，拔管，局部压迫15分钟后行动脉压迫器加压包扎，术中及术后患者无明显不适主诉，安返病房；

　　……

　　“李子林，请协助完成最新的抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间： 21:25； 抢救开始时间： 19:45； 抢救结束时间： 21:16。

　　疾病诊断 : 1.尿路出血 双侧输尿管支架置入术 双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术后 2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移 3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病

　　病情变化、抢救过程 患者今晚19:45突发活动性出血，患者心电监护示血压降低，约79/50mmHg，血氧92%，

　　诉胸闷气促，予快速补液，去甲肾上腺素维持血压，面罩吸氧，急查血常规、纤溶功能，申请输血，床边B超示膀胱大量血块填塞，予膀胱冲洗，冲洗出大量血块。患者经面罩吸氧、快速补液后血氧恢复正常，血压110/70mmHg，续观病情。

　　注意事项 : 关注血常规结果，继续输血治疗。密切监测患者生命体征变化及导尿管通畅情况。

　　“李子林，患者需要继续抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　……

　　记录时间：02:14； 抢救开始时间： 00:41 ；抢救结束时间： 02:00。

　　疾病诊断 : 1.尿路出血 双侧输尿管支架置入术 双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术后 2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移 3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病

　　病情变化、抢救过程 患者今晚19:45突发活动性出血，患者心电监护示血压降低，约79/50mmHg，血氧92%， 诉胸闷气促，予快速补液，去甲肾上腺素维持血压、面罩吸氧，急查血常规、纤溶功能，申请输血，床边B超示膀胱大量血块填塞，予膀胱冲洗，冲洗出大量血块，夹闭左肾造瘘管。患者经面罩吸氧、快速补液后血氧恢复正常，血压110/70mmHg。患者00:41诉左肾区疼痛，急查血常规、肝肾功能、纤溶功能、电解质、动脉血气，面罩吸氧调节流速10L/min，请ICU及介入科会诊，与患者及家属沟通，考虑肾动脉栓塞或肾切除治疗，患者表示欲行肾切除，告知肾切除不一定能完全止血，术后有再出血的可能。患者及家属表示理解。现拟请介入科急会诊行肾动脉栓塞术，术后转入ICU。

　　注意事项 : 关注血常规结果，继续输血治疗。密切监测患者生命体征变化。

　　……

　　“李子林，请协助完成寻找转出记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间：04:14。

　　入院时间 ：16:50 ；转出科室： 泌尿外科一； 转入科室：ICU。

　　病历摘要：患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。现诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。患者9全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术，患者现导尿管堵塞，膀胱冲洗出大量血块，尿管流出鲜红色尿液约500ml，监护示血氧、血压低，急诊血常规：WBC 29.71，考虑活动性出血。

　　入院诊断： 1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。

　　诊疗经过：1.双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术术后，气管插管接呼吸机辅助通气：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于9月24日收住入院。09-27行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术，患者昨日19:45突发活动性出血，患者心电监护示血压降低，约79/50mmHg，血氧92%， 诉胸闷气促，予快速补液，去甲肾上腺素维持血压、面罩吸氧，急查血常规、纤溶功能，申请输血，床边B超示膀胱大量血块填塞，予膀胱冲洗，冲洗出大量血块，夹闭左肾造瘘管。患者经面罩吸氧、快速补液后血氧恢复正常，血压110/70mmHg。患者00:41诉左肾区疼痛，急查血常规、肝肾功能、纤溶功能、电解质、动脉血气，面罩吸氧调节流速10L/min，请ICU及介入科会诊，与患者及家属沟通，考虑肾动脉栓塞或肾切除治疗，患者表示欲行肾切除，告知肾切除不一定能完全止血，术后有再出血的可能。患者及家属表示理解。现拟请介入科急会诊行肾动脉栓塞术，术后转入ICU。

　　目前情况：患者神志清晰，自主呼吸，心率 70-105次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，血压波动在45-60/90-130mmhg，体温在36.0-37.0℃之间，双肾造瘘引流通畅，四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。

　　目前诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。

　　转科目的：转ICU进一步治疗。

　　提醒接受科室注意事项：关注血常规结果，继续输血治疗。密切监测患者生命体征变化。

　　……

　　“李子林，请协助完成术后首次病程记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　05:06，患者今日急诊局麻+心电监护下行腹腔动脉造影+左肾动脉造影栓塞术，手术过程如下：患者仰卧于手术台上，常规无菌操作，2％利多卡因局部麻醉后取左侧股动脉为穿刺点行Seldinger穿刺成功后置入5F导管鞘，经鞘引入5F猪尾导管头端置于T12水平以15ml/s注入碘克沙醇20ml行DSA示：双肾动脉开口及走形正常，未见明显畸形血管团、静脉早显、肿瘤染色、瘤样突出、造影剂外溢等征象。 将导管头端撤至L4水平以15ml/s注入碘克沙醇20ml行DSA示双侧髂动脉多发管腔狭窄，双侧髂内动脉未显影，左侧髂内动脉起始部残桩样改变。撤出5F猪尾导管换入5FCobra导管，将导管头端置于左肾动脉开口处，行DSA造影示：左肾动脉及其分支血管走行正常，未见明显畸形血管团、静脉早显、肿瘤染色、瘤样突出、造影剂外溢等征象。经于患者及家属沟通后行左肾动脉栓塞术，将5FCobra导管在导丝的引导下超选至左肾主干末端，以700-900um PVA颗粒2瓶缓慢栓塞，复查造影见左肾动脉上段、上前段及下段、下前段动脉走形正常，远端分支未见显影，肾皮质无造影剂染色，依次撤出导管。Cordis封堵器成功封堵左侧股动脉穿刺点，局部加压包扎后，术中及术后患者生命体征平稳，送至重症监护病房。

　　……

打击盗版，支持正版，请到逐浪网 www.zhulang.com 阅读最新内容。打击盗版，支持正版，请到逐浪网 www.zhulang.com 阅读最新内容。 当前用户ID : , 当前用户名 : 微信关注：zhulang66