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第0028章 神秘的救治

　　抗疫终于迎来了解封。

　　李子林也随着医疗队回到了自己在汉东省所属的本埠医院。

　　隔离期才结束，回到岗位的新征程又一次开启。

　　“病人，武田力， 急性胰腺炎……”

　　“男，32岁，住院号ZY0101014287，床号：8，重症医学科二……”

　　“李子林护士长，麻烦您了。”

　　“执行医嘱。”

　　……

　　“肢体气压治疗。”

　　“生大黄10g+温水50ml鼻饲。”

　　“ICU护理常规 。”

　　“重症监护 。”

　　“心电监测 。”

　　“指脉氧监测 。”

　　“芒硝外敷腹部。”

　　“血酮体监测。”

　　“留置鼻肠管。”

　　“注射用乌司他丁天普洛安[10万单位*1瓶]。”

　　“0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋] 。”

　　“左侧桡动脉置管处换药prn 。”

　　“左侧桡动脉置管术后护理常规。”

　　“肝素持续静脉泵入。”

　　“动脉内压力监测 。”

　　“0.9%氯化钠注射液500ml百特[500ml×1袋] 。”

　　“持续中心静脉压监测（CVP）。”

　　“右颈内静脉置管处换药prn 。”

　　“颈内静脉置管术后常规护理。”

　　“右美托咪啶持续静脉泵入。”

　　“布托菲诺持续静脉泵入 。”

　　“新斯的明注射液[2ml:1mg×10支/盒]。”

　　“开塞露含甘油[20ml*1支]。”

　　“生大黄20g浸水100ml 灌肠 。”

　　“高流量吸氧。”

　　“奥曲肽持续静脉泵入。”

　　“艾司奥美拉唑持续静脉泵入。”

　　“监测血糖prn 。”

　　“胰岛素持续静脉泵入。”

　　“记24小时出入量。”

　　“记每小时尿量。”

　　“保留尿管 。”

　　“腹内压监测。”

　　“监测胃液PH值。”

　　“胃肠减压。”

　　“保留胃管。”

　　“禁食。”

　　“吸痰必要时。”

　　“洗必泰擦浴。”

　　“保护性约束。”

　　“氧气吸入。”

　　“大抢救。”

　　“病危。”

　　“监测神志瞳孔q1h 。”

　　“依诺肝素钠注射液克赛[0.4ml:4000iu×1支]。”

　　“胰岛素持续静脉泵入。”

　　“依诺肝素钠持续静脉泵入。”

　　“去甲肾上腺素持续静脉泵入。”

　　“冰毯持续物理降温。”

　　“右侧桡动脉置管术后护理常规。”

　　“右侧桡动脉置管处换药prn。”

　　“0.9%氯化钠注射液500ml百特[500ml×1袋]。”

　　“颈内静脉置管术后常规护理。”

　　“右颈内静脉置管处换药prn 。”

　　“持续中心静脉压监测（CVP）。”

　　“留置鼻肠管 。”

　　“新斯的明注射液[2ml:1mg×10支/盒]。”

　　“非诺贝特胶囊力平之[0.2g×10片/盒]。”

　　“布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支/袋]。”

　　“特布他林雾化液（博利康尼）[5mg:2ml×5支/袋]。”

　　“吸入用乙酰半胱氨酸溶液富露施）[0.3g*5支/盒]。”

　　“呋塞米持续静脉泵入。”

　　“灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶]。”

　　“依诺肝素钠注射液克赛[0.4ml:4000iu×1支]。”

　　“ 集采4盐酸氨溴索注射液[2ml:15mg*1支]。”

　　“反复机械辅助排痰 三次。”

　　“瑞芬太尼持续静脉泵入。”

　　“丙泊酚持续静脉泵入。”

　　“力月西持续静脉泵入。”

　　“咪达唑仑持续静脉泵入。”

　　“生大黄10g+温水50ml肠管入 。”

　　“气管插管术后护理常规。”

　　“呼吸机辅助呼吸。”

　　“持续声门下吸引并记24小时量。”

　　“生理盐水5ml声门下冲洗。”

　　“0.9%氯化钠注射液10ml塑瓶[10ml:0.09×1支]。”

　　“依诺肝素钠注射液克赛[0.4ml:4000iu×1支]。”

　　“开塞露含甘油[20ml*1支]。”

　　“ 集采4盐酸氨溴索注射液[2ml:15mg*1支]。”

　　“0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋]。”

　　“注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]。”

　　“右美托咪定持续静脉泵入。”

　　“短肽型肠内营养混悬液SP百普力[500ml×1瓶]。”

　　“多巴酚丁胺持续静脉泵入。”

　　“肛管引流。”

　　“ 集采1阿托伐他汀钙片优力平[20mg*7片/盒]。”

　　“短肽型肠内营养混悬液SP百普力[500ml×1瓶]。”

　　“乳果糖口服溶液（杜密克）[200ml*1瓶]。”

　　“0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋] 。”

　　“注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]。”

　　“力月西持续静脉泵入。”

　　“开塞露含甘油[20ml*1支]。”

　　“生大黄20g浸水50ml 灌肠。”

　　“多巴酚丁胺持续静脉泵入。”

　　“阿托伐他汀钙片立普妥[20mg×7片/盒]。”

　　“生大黄10g浸水50ml 灌肠。”

　　“乳果糖口服溶液（杜密克）[200ml*1瓶]。”

　　“左侧桡动脉置管处换药prn。”

　　“左侧桡动脉置管术后护理常规。”

　　“灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶] 。”

　　“加压给氧加收。”

　　“瑞芬太尼持续静脉泵入。”

　　“白醋20ml+温开水100ml灌肠。”

　　“注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]。”

　　“0.9%氯化钠注射液10ml塑瓶[10ml:0.09×1支]。”

　　“轮椅功能训练。”

　　“机械辅助排痰。”

　　“特布他林雾化液（博利康尼）[5mg:2ml×5支/袋] 。”

　　“布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支/袋]。”

　　“吸入用乙酰半胱氨酸溶液富露施）[0.3g*5支/盒]。”

　　“集采4盐酸氨溴索注射液[2ml:15mg*1支] 。”

　　“拜阿司匹林肠溶片阿司匹林[100mg×30片/盒]。”

　　“高流量吸氧与无创呼吸通气机交替使用。”

　　“右美托咪定持续静脉泵入。”

　　“间羟胺持续静脉泵入 。”

　　“轮椅功能训练。”

　　“机械辅助排痰 。”

　　“注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]。”

　　“0.9%氯化钠注射液10ml塑瓶[10ml:0.09×1支] 。”

　　“机械辅助排痰。”

　　“机械辅助排痰 。”

　　“尿管夹闭随尿意。”

　　“碳酸氢钠注射液塑瓶[5%250ml×1瓶]。”

　　“0.9%氯化钠注射液250ml大冢袋[250ml*1袋]。”

　　“重组人脑钠肽持续静脉泵入。”

　　“短肽型肠内营养混悬液SP百普力[500ml×1瓶]。”

　　“蛋白粉30g 加温开水200ml鼻饲 bid 。”

　　“复方氨基酸乐凡命18AA-II注射液[8.5%250ml×1瓶]。”

　　“复方氨基酸乐凡命18AA-II注射液[8.5%250ml×1瓶]。”

　　“5%葡萄糖注射液250ml大冢软袋[250ml:12.5g*1袋/袋]。”

　　“复方氨基酸乐凡命18AA-II注射液[8.5%250ml×1瓶]。”

　　“机械辅助排痰多次。”

　　“5%葡萄糖注射液250ml大冢软袋[250ml:12.5g*1袋/袋]。”

　　“注射用腺苷蛋氨酸思美泰[0.5g×5支/盒]。”

　　“异甘草酸镁注射液天晴甘美[10ml：50mg×1支]。”

　　“5%葡萄糖注射液250ml大冢软袋[250ml:12.5g*1袋/袋] 。”

　　“维生素B1注射液[0.1g/2ml*10支/盒]。”

　　“5%葡萄糖注射液100ml百特[100ml×1袋] 。”

　　“注射用腺苷蛋氨酸思美泰[0.5g×5支/盒]。”

　　“维生素B6注射液[2ml：0.1g*1支/支]。”

　　“保留尿管。”

　　“肢体功能训练。”

　　“吞咽功能训练。”

　　“乳果糖口服溶液（杜密克）[200ml*1瓶]。”

　　“留置鼻管 。”

　　“胰岛素持续静脉泵入。”

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　　李子林一边查看着患者的住院病历，一边忍不住摇头。

　　武田力，职员，男，33岁，汉东省艺兴市丁蜀镇方钱村钱家54号，离婚……

　　主诉：腹痛、腹胀2天，呕吐1天。

　　现病史：患者2天前因进食油腻食物后出现持续性上腹痛，腹胀，未予重视，1日前无明显诱因下出现呕吐3次，为胃内容物，量不详。遂就诊于艺兴市人民医院住院治疗，患者神志清醒，生命体征平稳，腹平软，中上腹、右上腹压痛，查WBC 8.8*10^9/L，血淀粉酶：1009U/L，甘油三酯：6.36mmol/L，间接胆红素：28.35mmol/L，Hb：185g/L，K+：5.99mmol/L，CT示：急性胰腺炎，脂肪肝，两肺炎症。予禁食、胃肠减压、抑酸抑酶和补液等治疗，病程中患者出现胸闷气喘、伴氧饱和度下降，鼻导管吸氧8L/min下SpO2 94%，腹胀明显，家属为进一步治疗转至我院治疗，我科会诊后以“重症急性胰腺炎”收入我科。病程中，患者小便无殊，2日未排气排便，近期体重无明显下降。无发热、畏寒，无黄疸，无胸痛，无呕血，无腹泻。

　　既往史 平素健康状况 一般患者有“糖尿病”病史3年，平日口服拜糖平3次/日，未检测血糖，2年前调整为二甲双胍+“胰岛素17u注射”，血糖控制不详；患者2年前有“胰腺炎”病史，当地医院消化科治疗好转后出院。

　　传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

　　预防接种史：按计划进行。

　　外伤史：否认外伤史。

　　手术史：否认手术史。

　　输血史：有。

　　过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。

　　个人史：居留地京州， 血吸虫病疫水接触史：无。

　　家族史：父亲 健在； 母亲 健在。

　　体温 37.5 ℃， 脉搏 126 次/分， 呼吸 25 次/分， 血压131/82 mmHg。

　　一般状况： 发育 正常； 体型 正力型（均匀型）； 营养 良好； 意识 清晰。

　　面容及表情：急性病容； 体位 强迫体位； 步态 正常； 配合检查 不合作。

　　皮肤黏膜：颜色 正常； 湿度 正常； 弹性 正常； 毛发 正常。

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　　“李子林护士长，请关注一下患者的实验室检查。”

　　“好的！””

　　“实验室及器械检查结果：血淀粉酶:579U/L↑;非结合胆红素:35.8umol/L↑;结合胆红素:16.4umol/L↑;丙氨酸氨基转移酶:76U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:54U/L;葡萄糖:11.07mmol/L↑;肌酐:69umol/L;尿：淀粉酶:3965U/L↑;血细胞分析：白细胞计数:5.15×10^9/L;红细胞计数:5.25×10^12/L;血红蛋白量:164g/L;中性粒细胞比率:76.9%↑;降钙素原检测：降钙素原:2.75ng/mL;血气分析：pH:7.351 ;pCO2:39.7mmHg;氧分压:85.7mmHg;氧饱和度:95.8;碳酸氢根浓度:22.2mmol/L;氧合指数:171.5mmHg;钾离子:4.02mmol/L;Lac:1.9mmol/L;心梗定量四项：肌钙蛋白I:<0.010ng/mL↓;N端-前脑钠钛测定:264pg/mL↓;（艺兴市人民医院）新冠核酸检测：阴性。”

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　　很快，诊断组医生来到了护士站，邀请护士组一起讨论病情。

　　在往日这几乎是不可能的状况，很大程度源于李子林在抗疫中作出的突出贡献。

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　　患者武田力，33岁，男性，因“腹痛、腹胀2天，呕吐1天”入院。患者2天前因进食油腻食物后出现持续性上腹痛，腹胀，伴呕吐3次，为胃内容物。1天前于艺兴市人民医院住院治疗，查血淀粉酶：1009U/L，甘油三酯：6.36mmol/L，间接胆红素：Hb：185g/L，K+：5.99mmol/L，予禁食、胃肠减压、抑酸抑酶和补液等治疗，病程中患者出现胸闷气喘、腹胀明显，伴氧饱和度下降，家属为进一步治疗转至我院治疗，我科会诊后以“重症急性胰腺炎”收入我科。无发热、畏寒，无黄疸，无胸痛，无呕血，无腹泻。患者有“糖尿病”病史3年，平日口服拜糖平3次/日，未检测血糖，2年前调整为二甲双胍+“胰岛素17u注射”，患者2年前有“胰腺炎”病史，当地医院消化科治疗好转后出院。

　　修正诊断：1.重症 急性胰腺炎; 2.急性呼吸窘迫综合征 中度; 3.急性呼吸衰竭; 4.肺部感染; 5.高脂血症; 6.胰腺脑病; 7.2型糖尿病; 8.脂肪肝; 9.肝功能异常; 10.分布性 休克; 11.泌尿道感染; 12.心包积液。

　　初步诊断：1.重症急性胰腺炎 2.ARDS中度 急性呼吸衰竭 3.2型糖尿病 4.脂肪肝 5高脂血症。入院诊断：1.重症急性胰腺炎 2.ARDS中度 急性呼吸衰竭 3.2型糖尿病 4.脂肪肝 5高脂血症。

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　　“病人状况不佳，大家还是要引起重视。”

　　“好。”

　　讨论完毕，李子林回到了办公室去察看这个患者的首次病程记录，在抗疫的那段时间里，已经形成了这样的工作习惯。

　　病例特点：1、患者武田力，33岁，男性，因“腹痛、腹胀2天，呕吐1天”入院。

　　2、患者2天前因进食油腻食物后出现持续性上腹痛，腹胀，未予重视，1日前无明显诱因下出现呕吐3次，为胃内容物，量不详。遂就诊于艺兴市人民医院住院治疗，患者神志清醒，生命体征平稳，腹平软，中上腹、右上腹压痛，查WBC 8.8*10^9/L，血淀粉酶：1009U/L，甘油三酯：6.36mmol/L，间接胆红素：28.35mmol/L，Hb：185g/L，K+：5.99mmol/L，CT示：急性胰腺炎，脂肪肝，两肺炎症。予禁食、胃肠减压、抑酸抑酶和补液等治疗，病程中患者出现胸闷气喘、伴氧饱和度下降，鼻导管吸氧8L/min下SpO2 94%，腹胀明显，家属为进一步治疗转至我院治疗，我科会诊后以“重症急性胰腺炎”收入我科。

　　3、无发热、畏寒，无黄疸，无胸痛，无呕血，无腹泻。

　　4、诊疗经过如上所述。

　　5、其他补充内容：病程中，患者小便无殊，2日未排气排便，近期体重无明显下降。

　　6、既往史：患者有“糖尿病”病史3年，平日口服拜糖平3次/日，未监测血糖，2年前调整为二甲双胍+“胰岛素17u注射”，血糖控制不详；患者2年前有“胰腺炎”病史，当地医院消化科治疗好转后出院，具体不详。否认“高血压、心脏病”病史；否认“肝炎、结核”等传染性疾病史；否认输血史，头孢类药物过敏，否认其他食物、药物过敏史。否认疫水疫区居住史；无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史；适龄结婚，配偶子女体健；否认家族遗传性及先天性疾病，近日无新冠疫区旅居史。

　　7、体格检查：神志清醒，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反（++）；鼻导管吸氧8L/min，SpO2:85%，T：37.5℃，RR25次/分，HR:126次/分，BP：131/82mmHg，患者呼吸音粗，两下肺可闻及散在湿罗音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍韧，膨隆，上腹压痛，无反跳痛，胆囊未触及，肝区无叩痛，Murphy症（-），肠鸣音弱 2次/分，腹内压18cmH2O。四肢肌力无异常，肌张力不高，双侧病理征阴性，无四肢水肿。

　　8、辅助检查：血淀粉酶:579U/L↑;非结合胆红素:35.8umol/L↑;结合胆红素:16.4umol/L↑;丙氨酸氨基转移酶:76U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:54U/L;葡萄糖:11.07mmol/L↑;肌酐:69umol/L;尿：淀粉酶:3965U/L↑;血细胞分析：白细胞计数:5.15×10^9/L;红细胞计数:5.25×10^12/L;血红蛋白量:164g/L;中性粒细胞比率:76.9%↑;降钙素原检测：降钙素原:2.75ng/mL;血气分析：pH:7.351 ;pCO2:39.7mmHg;氧分压:85.7mmHg;氧饱和度:95.8;碳酸氢根浓度:22.2mmol/L;氧合指数:171.5mmHg;钾离子:4.02mmol/L;Lac:1.9mmol/L;心梗定量四项：肌钙蛋白I:<0.010ng/mL↓;N端-前脑钠钛测定:264pg/mL↓;（10-11，艺兴市人民医院）新冠核酸检测：阴性。

　　初步诊断：1.重症急性胰腺炎 2.ARDS中度 急性呼吸衰竭 3.2型糖尿病 4.脂肪肝 5 高脂血症。

　　诊断依据：1.重症急性胰腺炎：患者进食油腻食物后出现持续上腹痛，血淀粉升高，影像学胰腺渗出，目前伴有呼吸功能衰竭，胰周感染可疑； 2.ARDS中度 急性呼吸衰竭：患者急性胰腺炎，血气示氧合指数140mmHg，影像学示两肺渗出； 3.2型糖尿病：患者既往2型糖尿病病史 4.脂肪肝：CT提示脂肪肝。

　　鉴别诊断：1.肠梗阻：患者影像学未见明显肠道扩张积气，未见梗阻表现；2.心肌梗死：患者无胸痛，心电图、心肌酶无异常；3.急性胆囊炎：患者无右上腹绞痛，无发热，无黄疸，CT未提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆管增粗。

　　病情评估：病危。

　　诊疗计划：1.重症急性胰腺炎：予禁食、胃肠减压，抑酸抑酶，灌肠，评估容量状态补液治疗，监测血、尿淀粉酶、血糖、腹内压、生命体征变化，留取相关培养，监测感染指标警惕腹腔来源感染可能，评估其他脏器受累情况； 2.ARDS中度 呼吸衰竭：予患者高流量吸氧，复查胸部影像，监测患者血气电解质及灌注指标变化，必要时插管有创呼吸机支持通气；3.控制血糖稳定；4.患者病情危重，与家属沟通相关病情，并签署知情同意书，急诊病历带入。

　　临床路径: 此病种未开展临床路径。

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　　这天轮到一个低年资护士值夜班，因家里有急事，李子林主动接替她挡下了当晚的夜班。

　　一直忙到了深夜 23:45，本打算眯一下，补充体能。

　　就在这时，便接到了关于8床男子的抢救医嘱指令。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 2.ARDS中度 呼吸衰竭 3.2型糖尿病 4.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 患者23点左右BP:85/52mmHg,HR:97次/分,SPO2 91%，患者皮肤干燥，快速补液试验阳性，开通深静脉通路，监测有创血压，予0.9%氯化钠500ml快速静滴，白蛋白20g 静滴，去甲肾上腺素15ug/min泵入，半小时后血压140/77mmHg，Lac1.3mmol/L，抢救成功。

　　注意事项 : 注意生命体征变化。

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　　次日晨。

　　主任医师查房示：结合患者病史、症状体征及实验室检查，诊断明确为：1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。1.重症急性胰腺炎：患者无酗酒病史，无胆系症状体征，甘油三酯明显增高，病因考虑为高脂血症，密切关注腹部症状、体征，动态监测腹内压，加强灌肠通便，昨日完善腹部CT胰周少许渗出，请介入科会诊协助行穿刺引流。2.分布性休克：密切关注皮温及花斑等组织灌注情况。3.ARDS（中度）：目前予以高流量氧疗，无创呼吸机下测潮气量6-7ml/kg，呼吸频率15-23次/分，胸片渗出增多，在灌注许可前提下负平衡改善肺水肿，密切监测呼吸功能及氧合，可尝试无创通气及俯卧位治疗，如患者出现呼吸驱动明显增强、氧合进一步下降、意识状态改变即行气管插管。4.高脂血症：非诺贝特、低分子肝素、胰岛素降脂。5.2型糖尿病：胰岛素控制血糖，密切监测血糖水平。5.注意DVT预防及筛查，留置空肠管早日开通肠道。

　　查房才结束，患者在下午又出现了突发状况。

　　病情变化、抢救过程：患者16:30分左右在高流量吸氧（60% 60L/min）下呼吸频率较前稍加快至22次/分，SPO2逐渐下降至88%，氧合无改善，遂予以无创呼吸机通气（IPAP10cmH2O EPAP8cmH2O FiO2 50%）并协助患者行俯卧位治疗，患者耐受可、无不适主诉，至18:45分SPO2逐渐上升至100%,呼吸频率波动在15-18次/分。抢救成功。

　　注意事项 : 关注患者耐受情况、协助调整体位，密切关注无创下腹部体征有无变化。

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　　“患者入科第3天。”

　　“SOFA10分。”

　　“APACHE II 3分。”

　　“预计死亡率 3.82%。”

　　“患者目前病情危重。”

　　“主要有以下问题。”

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　　1.重症急性胰腺炎：患者今日诉腹痛腹胀较昨日缓解，未有呕吐，查体：腹平软，中上腹、右上腹压痛，无明显反跳痛，肠鸣音未及。入科后患者体温最高38.2℃，今晨腹内压8cmH2O，。血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:4.10×10^9/L;中性粒细胞计数:3.08×10^9/L;血淀粉酶:146U/L↑;。目前予以禁食禁水、补液、抑酸、抑酶、胃肠减压、灌肠、保持肠道通畅、乌司他汀抗炎等对症支持治疗。昨日诊断性穿刺未抽出腹腔积液。

　　2.分布性休克：四肢末梢暖，双下肢花斑较前改善，昨日去甲肾上腺素2-5μg/min，ART110-150/70-90mmHg Hr波动在90-110次/分，尿量50-400ml/h。昨日入量3230ml，出量5350ml，液体平衡-2120ml,今晨灌注指标：lac1.6mmol/L。

　　3.ARDS（中度）：目前无创呼吸机辅助通气，SPO2波动在90-95%,RR16-20次/分，无气喘，无咳嗽咳痰，无胸闷主诉，听诊双下肺可及少许湿性啰音。血气分析组套ICU：pH:7.336 ↓;pCO2:52.9mmHg↑;氧分压（测定）:73.8mmHg↓;碳酸氢根浓度:28.5mmol/L↑;氧合指数:164.1mmHg;床边胸片示：1.两肺渗出、实变；2.心影增大、显示欠清；较 11:53胸部片，两肺渗出稍进展，余大致相仿；

　　4.2型糖尿病：予以胰岛素持续静脉泵入降糖，血糖控制在8-11mmol/l。

　　5.高脂血症：生化全套^电解质：甘油三脂:3.01mmol/L↑;总胆固醇:5.14mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇:0.89mmol/L↓;继续予以非诺贝特降脂治疗。

　　6.其他：低分子肝素4000iuqd抗凝，纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.5秒;纤维蛋白原降解产物:13.80mg/L↑;D-二聚体:2366μg/L↑;

　　主治医师查房示：针对患者主要问题：1.重症急性胰腺炎：密切关注腹部症状、体征，动态监测腹内压，加强灌肠通便，昨日介入科会诊考虑目前胰周渗出不多，无法行穿刺引流术。2.分布性休克：患者去甲肾上腺素使用剂量较前减少，密切关注皮温及花斑等组织灌注情况。3.ARDS（中度）：目前予以无创呼吸机辅助通气，胸片渗出增多，评估容量状态在灌注许可前提下负平衡改善肺水肿，密切监测呼吸功能及氧合，继续俯卧位治疗，如患者出现呼吸驱动明显增强、氧合进一步下降、意识状态改变即行气管插管。4.非诺贝特降脂、胰岛素控制血糖，密切监测血脂及血糖水平。5.肠道：今日尝试予250ml百普力，关注腹部体征。

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　　这个患者的状况真是频发。

　　病情变化、抢救过程：患者无创呼吸机通气（IPAP10cmH2O EPAP8cmH2O）下12:05时SPO2下降至89%，呼吸20次/分，听诊患者双肺未闻及明显痰鸣音，协助患者行俯卧位治疗，后SPO2逐渐上升至95-97%,呼吸频率波16次/分左右。继续观察。

　　注意事项 : 关注患者的耐受情况、氧合，必要时行气管插管。

　　参加抢救的人员（标注职称） 主任医师、陈曦住院医师、李祖娴规培生医师、护士。

　　“患者入科第4天。”

　　“患者目前病情危重，主要有以下问题……”

　　1.重症急性胰腺炎：患者目前机械通气中，瑞芬（0.15μg/kg/min）、力月西（4mg/h）持续静脉泵入镇痛镇静，Tmax38.4℃，无呕吐；查体：神志处镇静状态，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音约1次/min。IAP：8cmH2O；诊断性腹穿未抽出腹腔积液；胃肠减压200ml墨绿色液体；灌肠后共解黄稀便约350ml；今日辅助检查：血淀粉酶:104U/L;脂肪酶:789U/L;尿淀粉酶:400U/L;生化：白蛋白:38.1g/L;总胆红素:56.9umol/L;直接胆红素:40.5umol/L;间接胆红素:16.4umol/L;丙氨酸氨基转移酶:41U/L;天冬氨酸氨基转移酶:32U/L;尿素:2.1mmol/L;肌酐:58μmol/L;血常规：白细胞计数:5.49×10^9/L;血红蛋白量:137g/L;血小板计数:179×10^9/L;中性粒细胞比率:79.10%;昨试已百普力稀释后行肠内营养支持；目前予以补液、耐信抑酸、力尔宁抑酶、胃肠减压、灌肠（大黄+开塞露）、促胃肠动力（芒硝外敷、新斯的明穴位注射）保持肠道通畅、乌司他汀抗炎等对症支持治疗。

　　2.分布性休克：四肢末暖，双下肢花斑，去甲肾上腺素持续静脉泵入（7μg/min），ART110-150/70-90mmHg Hr波动在70-110次/分，间断速尿泵入，尿量100-300ml/h,总尿量5650ml,平衡-2422ml,CVP波动在6-10mmHg;晨灌注指标：lac1.8mmol/L,ScVO276.1%,gap:6.5mmHg。

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