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第0054章 凶险的基础疾病

　　几日后，这位合并基础疾病的极危重型新冠患者顺利出院。

　　赵文馨在新镜报“共和国医者”栏目上作了特别报道。

　　一直潜藏在红区深处的重症救治突击队，被拉到了人们的视线。

　　“呦呵，汉东兄又吸粉了。”

　　“那可不是么，新镜报的传播力，在全国可是独占鳌头……”

　　“不全是新镜报的功劳，是共和国医者，这个栏目火了。”

　　“没什么好争辩的，关键是汉东兄业务能力强。”

　　“当代神医。”

　　“这个有点吹了，没有什么神医不神医的，这个世界没有神医，只有挺身而出的凡人。”

　　“呦呦呦，哲学家。”

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　　几个护士在缓冲区叽叽喳喳的讨论着最新一期的报道，刘汉东俨然比明星还要明星。

　　当然了，在整个人类世界里，医学对于生命的护佑之意，早已跳脱了社会认知，是整个星球上任何明星都无法比拟的宏阔伟大。

　　“别扯了，来了个新病人。”

　　“好吧！什么问题？”

　　“章敏，新冠肺炎轻症患者，基础疾病急性粒细胞性白血病。”

　　“病况急转直下，需要紧急治疗！”

　　哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支]；

　　氢化可的松持续静脉泵入；

　　瑞芬持续静脉泵入 ；

　　丙泊酚持续静脉泵入 ；

　　力月西持续静脉泵入；

　　普食 ；

　　Ⅰ级护理 ；

　　血液科护理常规；

　　氧气吸入 ；

　　心电监测报警值：指脉氧90%-100% ；

　　心电监测报警值：呼吸12-20次/分 ；

　　心电监测报警值：血压90-140/60-90mmHg ；

　　心电监测报警值：心率60-120次/分；

　　心电监测 ；

　　指脉氧监测

　　病重 ；

　　多巴胺持续静脉泵入；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　呋塞米持续静脉泵入；

　　维生素K1注射液[10.000mg*10支/盒] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　右侧桡动脉置管处换药prn ；

　　右侧桡动脉置管术后护理常规；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　门冬氨酸鸟氨酸注射液雅博司[5g×5支/盒] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支] ；

　　甘油果糖氯化钠天晴甘安注射液[250ml×1袋] ；

　　5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋] ；

　　注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰[0.6g×1支]；

　　乳果糖口服溶液（杜密克）[200.000ml*1瓶/瓶]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　门冬氨酸鸟氨酸注射液雅博司[5g×5支/盒] ；

　　吸痰必要时；

　　气管插管术后护理常规 ；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　监测神志瞳孔q1h ；

　　灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶]；

　　灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶]；

　　病危 ；

　　心电监测 ；

　　重症监护 ；

　　持续中心静脉压监测（CVP） ；

　　右颈内静脉置管处换药prn ；

　　右颈内静脉置管术后常规护理 ；

　　记每小时尿量；

　　记24小时出入量 ；

　　保留尿管 ；

　　保留胃管 ；

　　氧气吸入；

　　吸痰必要时 ；

　　肢体气压治疗 ；

　　大抢救；

　　保护性约束；

　　血氧饱和度监测 ；

　　ICU护理常规 ；

　　记24小时出入量；

　　异甘草酸镁注射液天晴甘美[10ml：50mg×1支] ；

　　5%葡萄糖注射液（大冢软袋）[250ml:12.5g*1袋/袋] ；

　　5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

　　注射用二丁酰环磷腺苷钙[20mg×1瓶]；

　　注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰[0.6g×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　注射用泮托拉唑钠（韦迪）[60mg/瓶] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　脂溶性维生素II复合包装[2支+1支/盒] ；

　　5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋] ；

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　　入院记录。

　　主诉：头痛伴发热3月余，加重伴鼻出血半月。

　　现病史： 患者3月余前无明显诱因下出现头痛，自觉反复发热（体温未测），患者未予重视。半月前，患者头痛发热较前加重，出现鼻出血，伴头晕、乏力、盗汗、手脚麻木、食欲减退、恶心呕吐、腹泻，无腹痛，无胸闷气急，无尿频尿急。曾至江城医科大学第二附属医院就诊，查血常规：白细胞40.06*10^9/L，红细胞1.23*10^12/L，血红蛋白40g/L，血小板10*10^9/L，单核细胞百分比40.8%，单核细胞计数16.36*10^9/L，中性粒细胞百分比16.6%。半月来患者反复出现鼻出血，现为求进一步诊治，至我院就诊，拟“白细胞增高查因”收住我科。病程中，患者精神差，食欲睡眠差，小便正常，大便腹泻，每日4-5次成形便，近3月来体重减轻10kg。

　　既往史：平素健康状况一般。

　　有“甲状腺功能亢进”病史20余年，目前口服“丙硫氧嘧啶 150mg bid”治疗。

　　传染病史： 否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

　　预防接种史： 按计划进行。

　　外伤史：否认外伤史。

　　手术史：否认手术史。

　　输血史： 否认输血史。

　　过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。

　　个人史：居留地江城；地方病或传染病流行地区接触史无，接触情况 -。

　　吸烟：已戒，3年*20支；戒烟：已半月；饮酒：无；其他嗜好：无。

　　工作环境特殊接触史： 无 ； 接触情况： -；冶游史： 无 。

　　婚姻史：未婚 ；结婚年龄：- ；配偶健康状况 -。

　　家族史： 否认“血友病”、“白化病”、“糖尿病”、“精神病”等家族遗传性疾病史。

　　体格检查：体温 36.8 ℃、脉搏 148 次/分、呼吸 35 次/分、血压124/62mmHg。

　　一般状况： 发育正常；体型：无力型（瘦长型）；营养： 中等；意识：清晰；

　　面容及表情：贫血病容；体位：自主体位；步态： 正常；配合检查： 合作。

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　　实验室及器械检查结果：血常规：白细胞40.06*10^9/L，红细胞1.23*10^12/L，血红蛋白40g/L，血小板10*10^9/L，单核细胞百分比40.8%，单核细胞计数16.36*10^9/L，中性粒细胞百分比16.6%。

　　初步诊断：1、白细胞增高查因，急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症。

　　入院诊断：1、白细胞增高查因：急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症。

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　　首次病程记录。

　　病例特点：

　　1、患者章敏，男，32岁，因“头痛伴发热3月余，加重伴鼻出血半月”入院。

　　2、患者3月余前无明显诱因下出现头痛，自觉反复发热（体温未测），患者未予重视。半月前，患者头痛发热较前加重，出现鼻出血，

　　3、伴头晕、乏力、盗汗、手脚麻木、食欲减退、恶心呕吐、腹泻，无腹痛，无胸闷气急，无尿频尿急。

　　4、曾至江城医科大学第二附属医院就诊，查血常规：白细胞40.06*10^9/L，红细胞1.23*10^12/L，血红蛋白40g/L，血小板10*10^9/L，单核细胞百分比40.8%，单核细胞计数16.36*10^9/L，中性粒细胞百分比16.6%。半月来患者反复出现鼻出血，同时伴有发热呛咳等症状，现为求进一步诊治，至我院就诊，查CT双肺磨玻璃影，新冠肺炎核酸阳性，拟“新冠肺炎患者，白细胞增高查因”收住我科。

　　5、其他补充内容：病程中，患者精神差，食欲睡眠差，小便正常，大便腹泻，每日4-5次成形便，近3月来体重减轻10kg。

　　6、既往史：既往身体健康一般，有“甲状腺功能亢进”病史20余年，目前口服“丙硫氧嘧啶 150mg bid”治疗。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史；否认输血、外伤及手术史；否认药物及食物过敏史；有吸烟史3年，20支/天，已戒烟半月，否认饮酒史。

　　7、体格检查：T36.8℃，P148次/分，R35次/分，Bp124/62mmHg，神志清，精神萎，重度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、瘀点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无脓性分泌物，唇色白，咽不红，扁桃体无肿大，舌苔尚可，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸骨无压痛，胸廓无畸形，双侧语音震颤对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率148次/分，心律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平软，未触及压痛及反跳痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动无受限，无水肿，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　8、辅助检查：（2019-04-05 江城医科大学第二附属医院）血常规：白细胞40.06*10^9/L，红细胞1.23*10^12/L，血红蛋白40g/L，血小板10*10^9/L，单核细胞百分比40.8%，单核细胞计数16.36*10^9/L，中性粒细胞百分比16.6%。

　　初步诊断：1、新冠肺炎轻症患者，白细胞增高查因：急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症。

　　诊断依据：1、患者青年男性，因“头痛伴发热3月余，加重伴鼻出血半月”入院；2、患者症状表现为头痛、发热、盗汗、乏力、食欲减退、手脚麻木、消瘦、自发性鼻出血；3、外院查血常规白细胞明显增高，以单核细胞为主，外周血提示可见幼稚细胞；4、既往有“甲亢”病史，目前予丙硫氧嘧啶治疗。

　　鉴别诊断：1、急性白血病：因骨髓白血病细胞浸润，导致白细胞增高或全血细胞减少，表现为出血、感染、贫血、淋巴结肿大、骨关节疼痛，骨髓中幼稚细胞大于30%，骨髓增生活跃，可行骨检明确。2、慢性粒单核细胞白血病：临床症状可有发热、感染、出血、疲劳、体重减轻、肝脾肿大等。外周血可出现持续性单核细胞增多。>1*10^9/L,BCR-ABL阴性，外周血和骨髓中原始细胞<20%，可行活检明确诊断。3、类白血病反应：常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。白细胞数可达50×109/L。但类白血病反应有各自的病因和临床表现。原发病控制后，类白血病反应亦随之消失。脾大不如慢粒明显，粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡，嗜酸嗜碱细胞不多，NAP反应强阳性，细胞中ph染色体阴性，血小板和血红蛋白量大多正常。

　　病情评估：病重。

　　诊疗计划：1、下病重，予吸氧、心电监测；2、急查血常规、肝肾功能电解质、纤溶功能、心肌酶谱、TNI、心电图等指标，完善体液免疫特定蛋白、β2微球蛋白、直接间接Coombs试验、超敏C反应蛋白、降钙素原、甲状腺功能等检查，完善胸腹盆CT；3、排除禁忌后完善骨髓穿刺术；4、暂予保肝护胃等对症支持治疗，待检查结果回归，再定下一步治疗方案。

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　　危急值病程记录。

　　今日04：14接护士电话网报危急值，患者查血常规：白细胞计数:141.89×10^9/L↑。至床边查看患者，神情，精神萎，胸骨无压痛，全身皮肤黏膜无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾肋下未及。患者白细胞异常增高，目前原因不明，暂予对症支持治疗，拟完善骨髓穿刺术明确诊断。

　　今日04：14接护士电话网报危急值，患者查血常规：血红蛋白:38g/L↓。至床边查看患者，神情，精神萎，重度贫血貌，患者全身皮肤苍白。嘱患者家属患者需严格卧床休息，予申请红细胞3u静脉输注支持治疗。

　　今日05：39接护士电话网报危急值，患者查血气分析组套：pH:7.262 ↓；pCO2:22.4mmHg↓；氧分压（测定）:55.7mmHg↓；氧饱和度（测量）:79.6；红细胞压积（计算）:19%↓；血红蛋白浓度（测定）:6.3g/dL↓；碳酸氢根浓度:10.2mmol/L↓；钠离子:130.3mmol/L↓；钾离子:3.48mmol/L↓；镁离子:2.04mmol/L↑；葡萄糖:1.68mmol/L↓；Lac:18.9mmol/L↑；pHTC:7.261mmHg↓；pCO2TC:22.5mmHg↓；氧分压（体温）:56.1mmHg↓，至床边查看患者，神志模糊，予面罩吸氧、碳酸氢钠纠酸、补液等对症支持治疗，并请ICU急会诊，注意观察患者生命体征，定期复查血气。

　　抢救记录。

　　疾病诊断 : 1、新冠肺炎患者，白细胞增高查因：急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症。

　　病情变化、抢救过程 患者今晨六点突发双眼凝视，瞳孔较前扩大，心电图提示ST段明显压低，血压急剧降至50/40mmHg，心率150次/分，测血糖3.3mmol/L，查血气分析组套：pH:7.262 ↓；pCO2:22.4mmHg↓；氧分压（测定）:55.7mmHg↓；氧饱和度（测量）:79.6；红细胞压积（计算）:19%↓；血红蛋白浓度（测定）:6.3g/dL↓；碳酸氢根浓度:10.2mmol/L↓；钠离子:130.3mmol/L↓；钾离子:3.48mmol/L↓；氯离子:101.7mmol/L；钙离子:1.09mmol/L；葡萄糖:1.68mmol/L↓；Lac:18.9mmol/L↑。立即予补液、多巴胺维持血压，静推及口服高糖后生命体征暂稳定，复测血糖10.7mmol/L，持续心电监护，急诊请ICU会诊，与家属沟通后准予转入ICU进一步治疗。

　　注意事项 : 关注生命体征。

　　参加抢救的人员（标注职称） 金主治医生，菅住院医师，杨轮转医生。

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　　转出记录。

　　转出科室：急诊科。转入科室：ICU。

　　病历摘要：患者章敏，男，32岁，因“新冠轻症患者，头痛伴发热3月余，加重伴鼻出血半月”入院。患者3月余前无明显诱因下出现头痛，自觉反复发热（体温未测），患者未予重视。半月前，患者头痛发热较前加重，出现鼻出血，伴头晕、乏力、盗汗、手脚麻木、食欲减退、恶心呕吐、腹泻，曾至江城医科大学第二附属医院就诊，查血常规：白细胞40.06*10^9/L，红细胞1.23*10^12/L，血红蛋白40g/L，血小板10*10^9/L，单核细胞百分比40.8%，单核细胞计数16.36*10^9/L，中性粒细胞百分比16.6%。半月来患者反复出现鼻出血，拟“白细胞增高查因”收住血液科。既往有“甲状腺功能亢进”病史20余年，目前口服“丙硫氧嘧啶 150mg bid”治疗。入院查体:T36.8℃，P148次/分，R35次/分，Bp124/62mmHg，神志清，精神萎，重度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、瘀点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无脓性分泌物，唇色白，甲状腺无肿大，胸骨无压痛，胸廓无畸形，双侧语音震颤对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率148次/分，心律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平软，未触及压痛及反跳痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅检见上述。

　　入院诊断： 1、新冠肺炎患者，白细胞增高查因：急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症。

　　诊疗经过： 入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数:141.89×10^9/L↑；红细胞计数:1.05×10^12/L↓；血红蛋白:38g/L↓；血小板计数:23×10^9/L↓；嗜酸性粒细胞比率:0.1%↓；红细胞平均体积:106.5fL↑；红细胞压积:11.2%↓；平均红细胞Hb含量:36.1pg↑；红细胞分布宽度-CV:16.5%↑；红细胞分布宽度-SD:63.4fL↑；血小板分布宽度:19.0fL↑；急诊心肌酶谱^急诊肝功能^急诊肾功能^急诊电解质：钾:3.28mmol/L↓；钠:133.9mmol/L↓；氯:92.9mmol/L↓；钙:2.18mmol/L；无机磷:1.75mmol/L↑；总蛋白:68.2g/L；白蛋白:33.3g/L↓；游离胆红素:24.7umol/L↑；结合胆红素:6.6umol/L↑；谷丙转氨酶:327IU/L↑；谷草转氨酶:524IU/L↑；γ-谷氨酰转肽酶:65IU/L↑；乳酸脱氢酶:3414IU/L↑；葡萄糖:3.86mmol/L↓；尿素:5.2mmol/L；肌酐:57umol/L；尿酸:561umol/L↑；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:52.8秒↑；凝血酶原时间国际标准化比值:4.63；纤维蛋白原降解产物:49.81mg/L↑；凝血酶原活动度:14%↓；D-dimer:6894ug/L↑。心电图：窦性心动过速，ST-T异常。患者今晨六点突发双眼凝视，瞳孔较前扩大，血压急剧降至50/40mmHg，心率150次/分，测血糖3.3mmol/L，查血气分析组套：pH:7.262 ↓；pCO2:22.4mmHg↓；氧分压（测定）:55.7mmHg↓；氧饱和度（测量）:79.6；红细胞压积（计算）:19%↓；血红蛋白浓度（测定）:6.3g/dL↓；碳酸氢根浓度:10.2mmol/L↓；钠离子:130.3mmol/L↓；钾离子:3.48mmol/L↓；氯离子:101.7mmol/L；钙离子:1.09mmol/L；葡萄糖:1.68mmol/L↓；Lac:18.9mmol/L↑。立即予乐加补液、多巴胺维持血压、静推及口服高糖后生命体征暂稳定，复测血糖10.7mmol/L，持续心电监护，申请输注红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆，请ICU及心内科会诊，与家属沟通后准予转入ICU进一步治疗。

　　目前情况： 患者目前生命体征暂稳定，查体：嗜睡状态，点头样呼吸，心电监测示HR 146次/分，血压在多巴胺20ug/kg.min持续静脉泵入情况下维持在120/60mmHg，面罩吸氧情况下经皮指脉氧饱和度维持在70%左右，RR 40次/分。

　　目前诊断： 1、新冠肺炎患者，白细胞增高查因：急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症3、肝功能衰竭 4、休克：低血容量性休克？感染性休克？ 5、呼吸衰竭。

　　转科目的： 进一步治疗。

　　提醒接受科室注意事项： 关注生命体征。

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　　抢救记录。

　　疾病诊断 : 1、重症感染 肠源性感染？血源性感染？感染性休克？2、急性肝损伤 3、急性粒细胞白血病 中枢神经系统白血病？4、甲状腺功能亢进症 甲亢危象？

　　病情变化、抢救过程 患者入科后体温38.3℃，心率快，为160次/分，精神烦躁，呼吸机辅助通气，多巴胺20ml/h静脉泵入后，血压95/21mmHg左右，考虑患者感染性休克可能，予去甲肾上腺素10ug/min持续静脉泵入情况下维持在105/37mmHg左右，尿量在无速尿干预情况下低于40ml/h，急查血常规、生化功能、纤溶功能、动脉血气、C反应蛋白、降钙素等，予抗感染、补液等治疗，密切关注患者体温、血压、心率、尿量等情况，不适及时处理。

　　注意事项 : 密切关注生命体征。

　　参加抢救的人员（标注职称） 李主治医师、马规培医师、董护士。

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　　死亡病例讨论记录。

　　讨论地点重症医学科示教室。

　　死亡诊断：新冠重症，急性粒细胞白血病。

　　死亡原因：急性粒细胞白血病：中枢系统白血病可能；多脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、凝血功能障碍；重症感染，分布性休克；甲状腺功能异常 。

　　主持人： 郭主任医师 。

　　参加人员： 郭主任、刘汉东；李主治、余医师、文住院医师、蔚进修医师、王实习医师。

　　具体意见（对诊断、治疗、抢救的意见、死亡原因分析及经验教训等）。

　　蔚进修医师汇报病史：患者章敏，男，32岁，因“新冠轻症，头痛伴发热3月余，加重伴鼻出血半月”入院。患者3月余前无明显诱因下出现头痛，自觉反复发热（体温未测），患者未予重视。半月前，患者头痛发热较前加重，出现鼻出血，伴头晕、乏力、盗汗、手脚麻木、食欲减退，曾至江城医科大学第二附属医院就诊，查血常规：白细胞40.06*10^9/L，红细胞1.23*10^12/L，血红蛋白40g/L，血小板10*10^9/L，半月来患者反复出现鼻出血，拟“白细胞增高查因”收住我院血液科。患者昨日3:30出现烦躁，指脉氧下降至60%，立即予以鼻导管吸氧，指脉氧无明显改善。予以无创通气，患者指脉氧维持在80%左右，同时患者出现血压下降，最低50/30mmHg，立即予以多巴胺50ug静滴，4:30患者突发双眼凝视，瞳孔较前扩大，伴肌张力升高，指脉氧进一步下降，请麻醉科予以气管插管。急查血糖3.3mmol/L，血气：pH:7.262 ↓；pCO2:22.4mmHg↓；氧分压（测定）:55.7mmHg↓；氧饱和度（测量）:79.6；；碳酸氢根浓度:10.2mmol/L↓ Lac:18.9mmol/L↑。立即予以乐加补液、多巴胺维持血压、静推高糖升高血糖，同时申请血浆以及血小板输注。后转入ICU进一步治疗。患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，静脉补液纠正休克，抗感染等治疗，患者入科后多次出现血压下降，查心超心脏功能可，右房扩大，腔静脉压力高，考虑循环容量充足，逐渐调整血管活性药物剂量，患者血压仍反复下降，同时全身出现散在出血点，血糖极低，静推高糖效果改善不明显，患者血压仍进行性下降，详细告知患者家属患者发生多器官功能衰竭，随时出现呼吸心跳骤停以及死亡，家属表示理解，并签字拒绝心肺复苏等一切有创操作。于昨日22：40分，监测心率50次/分，SPO2:40%,血压66/32mmHg，予去甲肾上腺素250ug/min静脉泵入，血压仍持续下降，后患者心率继续下降至0，血压测不出，于昨日22：45分给予患者描记心电图呈直线，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。

　　李主治医师：患者病情恶化原因考虑一下几点：1.急性粒细胞白血病：患者外院查白细胞40.06*10^9/L，红细胞1.23*10^12/L，血红蛋白40g/L，血小板10*10^9/L，入我院查白细胞计数:141.89×10^9/L↑血红蛋白:38g/L↓；血小板计数:23×10^9/L↓；骨髓穿刺结果示急性粒细胞白血病，因条件不允许患者进行抗白血病治疗，急性粒细胞白血病未处理情况下进展很快，患者预后极差。2.多脏器衰竭：患者急性粒细胞白血病持续进展，出现急性肝衰竭，患者查白蛋白:25.9g/L↓；谷丙转氨酶:358IU/L↑；谷草转氨酶:757IU/L↑；乳酸脱氢酶:5000IU/L↑血氨:138umol/L↑；纤溶功能：凝血酶原时间:44.4秒↑，持续低血糖，静推高糖无改善，消化科会诊后考虑患者急性肝衰竭存在，因条件限制予以保肝降氨处理。同时出现急性肾衰竭，患者入ICU后无尿，速尿泵入下无改善，因严重凝血功能障碍CRRT风险大未予处理；3分布性休克：患者入科后血管活性药物维持下血压持续下降，积极补液复苏效果差，考虑患者存在严重分布性休克，血管张力极低，分布性休克原因血源性感染不能排除，同时考虑中枢系统白血病可能。4.甲状腺功能异常：患者甲亢病史20余年，家属诉平素服药极不规律，心率在150次/min左右，可能存在甲亢性心肌病等改变，内分泌科会诊不能排除甲亢危象。综上所所述，患者原发疾病重，进展快，多脏器功能难以纠正，提示患者预后极差。

　　余医师：患者急查血常规粒细胞极度升高，骨穿染色考虑急性粒细胞白血病，根据患者临床表现中枢系统白血病不能排除，急性粒细胞白血病进展快，预后差，容易导致患者出现多器官功能障碍及重症感染，患者预后差。

　　刘汉东：患者患急性粒细胞白血病，病情进展快，入院后出现多脏器功能衰竭，神志由清醒迅速转为深昏迷，双侧瞳孔固定凝视，对光反射消失，积极液体复苏联用血管活性药物后患者休克难以纠正，顽固性低血糖，持续无尿，都提示患者存在多器官功能严重障碍，预示患者预后极差。

　　主持人小结。

　　郭主任医师：赞同上述讨论意见，者患急性粒细胞白血病，病情进展快，入院后出现多脏器功能衰竭，经积极抢救后患者多脏器衰竭未见明显好转，如科后多次血压下降，循环难以维持，积极液体复苏不能纠正休克，血压仍持续下降，再次告知患者家属病情，家属表示理解，拒绝进一步治疗，后患者心率继续下降至0，血压测不出，昨日22：45分给予患者描记心电图呈直线，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。

　　开完死亡讨论会，刘汉东一个人在院落里徘徊……

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