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第0055章 前列腺肿瘤的老人家

　　每个离开的病人，都会让刘汉东心绪黯然。

　　虽然，他与同仁都在极力地抢救这个新冠患者。然而基础疾病的急性粒细胞白血病，某种意义上来说，似乎比新冠还要凶险，以至于最终不治，却是非常遗憾与无奈的结果。

　　“刘汉东，不要太难过了，赶紧过来看一下这个老人家！”

　　“老人家怎么了？”

　　“状况好像也不太好了。”

　　“刘国辉教授特别指示，让我们关口前移！不会是因为我们掌握的不够好吧？”

　　“这个应该不会，老人家基础疾病是恶性肿瘤，都病入膏肓了，还能怎么个前移法子呦？！！”

　　“……”

　　刘汉东与突击队同仁交流了片刻，即刻投入到了救治之中。

　　老人家名字叫戴嘉庆，是个84岁的男性患者。

　　基础状况果然非常糟糕，病况刻不容缓，刘汉东立即进入了治疗状态。

　　注射用头孢曲松钠罗氏芬[1g×1支] ；

　　肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒] ；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋] ；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　左侧颈内静脉置管处换药prn；

　　颈内静脉置管术后常规护理；

　　监测血糖prn ；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　异丙托溴铵吸入溶液爱全乐[500ug×10支/盒]；

　　布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支/袋] ；

　　监测神志瞳孔q1h；

　　记每小时尿量 ；

　　记24小时出入量；

　　保留尿管 ；

　　氧气吸入；

　　吸痰必要时 ；

　　大抢救 ；

　　保护性约束；

　　机械辅助排痰；

　　血氧饱和度监测；

　　灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶] ；

　　红外线治疗 ；

　　病危 ；

　　心电监测；

　　重症监护；

　　ICU护理常规 ；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　多巴胺持续静脉泵入；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　异甘草酸镁注射液天晴甘美[10ml：50mg×1支]；

　　留置胃管 ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

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　　主诉： 诊断新冠肺炎，前列腺癌3年，水肿1月，伴黄疸1天。

　　现病史：患者新冠肺炎，同时3年前因PSA升高于江城新丰医院行前列腺穿刺活检术，术后病理提示前列腺癌，Gleason评分4+3分，并行ECT检查，示左肩关节等多处肿瘤骨转移可能，遂于新丰医院行双侧睾丸切除术，术后长期口服康士得，监测PSA变化，后患者发现PSA再次升高，遂改为口服阿比特龙，恩杂鲁胺治疗，后改为氟唑帕尼治疗，具体不详。期间发现肝转移灶，腹水，建议患者密切随访监测，患者未做进一步诊治。1月前患者家属发现患者水肿，自述导尿管尿量可，具体不详，病程中患者无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒。1天前患者出现黄疸，现来我院急诊就诊，查体可见患者神清，气促，双下肢重度凹陷性水肿，给予患者查血常规提示白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，生化提示电解质紊乱，蛋白偏低，转氨酶升高，肌酐升高，纤溶提示PT，D-二聚体明显升高，头孢曲松抗感染，利尿，维持水电解质平衡等对症治疗，后患者出现血压、指脉氧进行性下降，血压最低至55/31mmHg，指脉氧最低至57%，给予多巴胺升压，吸氧等对症治疗，请我科会诊，现为进一步诊治拟“前列腺癌伴全身多发转移”转入我科。患者自发病以来，精神尚可，饮食睡眠一般，家属诉患者大小便如常，体重未测。

　　既往史： 平素健康状况 一般。

　　传染病史： 否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史；

　　预防接种史： 按计划进行；

　　外伤史： 否认外伤史；

　　手术史： 否认手术史；

　　输血史： 否认输血史；

　　过敏史： 青霉素过敏。

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　　首次病程记录。

　　病例特点：1、患者戴嘉庆，男性，84岁，因“诊断前列腺癌3年，水肿1月，伴黄疸1天”入院。2、患者3年前因PSA升高于江城新丰医院行前列腺穿刺活检术，术后病理提示前列腺癌，Gleason评分4+3分，并行ECT检查，示左肩关节等多处肿瘤骨转移可能，遂于新丰医院行双侧睾丸切除术，术后长期口服康士得，监测PSA变化，后患者发现PSA再次升高，遂改为口服阿比特龙，恩杂鲁胺治疗，后改为氟唑帕尼治疗，具体不详。期间发现肝转移灶，腹水，建议患者密切随访监测，患者未做进一步诊治。1月前患者家属发现患者水肿，具体不详。

　　3、病程中患者无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒。

　　4、1天前患者出现黄疸，现来我院急诊就诊，查体可见患者神清，气促，双下肢重度凹陷性水肿，给予患者查血常规提示白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，生化提示电解质紊乱，蛋白偏低，转氨酶升高，肌酐升高，纤溶提示PT，D-二聚体明显升高，头孢曲松抗感染，利尿，维持水电解质平衡等对症治疗，后患者出现血压、指脉氧进行性下降，血压最低至55/31mmHg，指脉氧最低至57%，给予多巴胺升压，吸氧等对症治疗，请我科会诊，现为进一步诊治拟“前列腺癌伴全身多发转移”转入我科。

　　5、其他补充内容：患者自发病以来，精神差，饮食睡眠一般，家属诉患者大小便如常，体重未测。

　　6、既往史：既往身体健康状况一般，有“心律失常”病史多年，间断发作，自服“倍他乐克25mg/日”；有“肝血吸虫病”病史，正规治疗，自诉已治愈，现长期口服升白药、速力菲。患者既往体健，否认“高血压”“糖尿病”病史，否认“结核、肝炎”等传染病病史，否认重大外伤、其他手术史，否认输血史，有“青霉素”过敏史，否认其他药物及食物过敏史。生活规律，接种随社会，否认烟酒嗜好。否认冶游史，适龄婚配，配偶及子女体健，否认家族中有重大遗传病史。

　　7、体格检查：T: 35.5 ℃ P: 118 次/分 R:24次/分 BP:87/52 mmHg，神志清，精神差，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体部分合作。全身皮肤粘膜及巩膜黄染，四肢可见瘀斑，臀部可见压疮，右下肢可见皮肤破损，未见肝掌和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率118 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，腹软，未见腹壁静脉曲张和胃肠型，全腹无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛-，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢无畸形，双下肢重度凹陷性水肿，左侧较重，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　8、辅助检查：急诊血气分析: pH 7.197,pCO2 26.4mmHg,氧分压 39.4mmHg,钠离子 127mmol/L,钾离子 5.3 mmol/L,钙离子 0.94mmol/L,葡萄糖 2.1mmol/L,Lac 13.0 mmol/L,

　　血细胞分析: 白细胞计数 18.40*10^9/L,血红蛋白 118g/L,中性粒细胞比率 84.40%,中性粒细胞计数 15.53*10^9/L,

　　急诊电解质^急诊肾功能^急诊肝功能: 钾 5.62mmol/L,钠 123.0mmol/L,白蛋白 26.7g/L,结合胆红素 24.4umol/L,谷丙转氨酶 185IU/L,谷草转氨酶 896IU/L,葡萄糖 1.95mmol/L,尿素 29.3mmol/L,肌酐 221umol/L,尿酸 919umol/L,

　　急诊纤溶功能检查: 凝血酶原时间 37.6秒,纤维蛋白原降解产物 82.13mg/L,D-dimer 10677ug/L；尿常规（急诊）: 尿胆原 1+ ,胆红素 1+ ,尿蛋白 1+ g/L,隐血 3+ /uL,白细胞 3+ /uL,心电图：窦性心律，房性早搏，T波异常，QT间期延长。

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　　危急值病程记录。

　　9：00左右接护士站回报患者生化葡萄糖2.39mmol/L，立即行床边复查血糖值为3.8mmol/L，考虑患者前列腺癌多发转移，肝功能衰竭，糖耐量异常，予密切关注血糖变化。

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　　刘汉东第一次查房记录。

　　患者入科第一天，病情危重，APACHEII评分38分，SOFA评分15分，预计病死率94.89%，存在主要问题：1、前列腺癌伴骨转移、肝转移 肝功能衰竭：患者嗜睡状态，全身皮肤粘膜及巩膜稍黄染，四肢可见瘀斑，生化全套：总蛋白:46.9g/L；白蛋白:21.7g/L；游离胆红素:7.3umol/L；结合胆红素:30.3umol/L；谷丙转氨酶:813IU/L；谷草转氨酶:4723IU/L；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:53.9秒；活化部分凝血活酶时间:45.1秒；抗凝血酶:27%；予补充蛋白、凝血因子等治疗；2、肺部感染 感染性休克：患者体温最高36.6℃，无明显咳嗽咳痰，双肺听诊少量湿罗音，胸片示双下肺少量渗出，降钙素原:11.27ng/mL；超敏C反应蛋白:138mg/L；白细胞计数:28.68×10^9/L；白介素6:2431pg/mL；

　　予头孢曲松抗感染治疗；3、急性肾损伤：患者无尿状态，尿素:30.1mmol/L；肌酐:246umol/L；

　　刘汉东第二次查房。

　　患者目前诊断：1.前列腺癌伴骨转移、肝转移 2.肝功能衰竭 代谢性酸中毒 凝血功能异常 3.肺部感染 感染性休克 4.急性肾损伤 5.电解质紊乱 6.低蛋白血症。考虑患者肿瘤多发转移，原发病无法逆转，目前存在多器官功能障碍，内环境严重紊乱，电解质异常，与家属积极沟通病情后表示理解，目前拒绝气管插管、心肺复苏及其他有创抢救措施，仅予药物支持治疗。需密切关注患者神志意识情况，予保肝药物治疗，注意全身皮肤黏膜有无出血，予输血治疗补充凝血因子纠正凝血功能，关注体温变化，积极气道管理，及时复查感染指标，暂考虑患者双下肺有少许渗出，感染指标升高，伴有呼吸循环衰竭，予头孢曲松经验性抗感染治疗，继续完善病原学检查；关注肌酐尿量变化，及时复查电解质，对症处理。

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　　输血病程记录。

　　输血前评估：实验室检查指标，Hb104g/L；Hct 33.2；Plt 121×109/L；PT 53.9s； APTT 45.1s；

　　评估结果和输血目的：根据临床症状和实验室检测结果，评估病人PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子，纤维蛋白原和不稳定凝血因子（VIII、XIII、vWF）低，输注冷沉淀。输血成分种类：去白悬浮红细胞 冰冻血浆 血小板 冷沉淀凝血因子 其他

　　输血量：7.75单位；治疗量：300毫升；

　　纤溶功能检查：凝血酶原时间:37.5秒；活化部分凝血活酶时间:49.8秒。

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　　第一次抢救记录。

　　疾病诊断 : 1.前列腺癌伴骨转移、肝转移 2.肝功能衰竭 代谢性酸中毒 凝血功能异常 3.肺部感染 感染性休克 4.急性肾损伤 5.电解质紊乱 6.低蛋白血症。

　　病情变化、抢救过程 患者12：00左右持续无尿状态，复查血气分析组套：pH:7.198 ；碳酸氢根浓度:10.7mmol/L；钠离子:130.8mmol/L；钾离子:5.92mmol/L；钙离子:0.95mmol/L；考虑患者肝功能衰竭，内环境紊乱，立即予5%碳酸氢钠250ml静滴，葡萄糖酸钙2g缓慢静推及50%葡萄糖40ml+胰岛素6u静推，并予呋塞米20mg静推，后患者仍无尿，复查血气：pH:7.261 ；碳酸氢根浓度:12.5mmol/L；钠离子:134.1mmol/L；钾离子:5.82mmol/L；钙离子:0.98mmol/L。

　　注意事项 : 关注内环境。

　　参加抢救的人员：刘汉东医生，莫主治医师，顾研究生实习医师，许护士。

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　　危急值病程记录。

　　18:52测血糖1.6mmol/l,予50%GS40ml静推，19:05复测血糖值：4.0mmol/L，20:10测:血糖3.3mmol/l,再次予50%GS 40ml静推，20:35 测血糖值：7.3mmol/L，注意监测血糖。22:54纤溶功能检查：纤维蛋白原:1.25g/L，予申请冷沉淀治疗；

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　　第二次抢救记录。

　　疾病诊断 : 1.前列腺癌伴骨转移、肝转移 2.肝功能衰竭 代谢性酸中毒 凝血功能异常 3.肺部感染 感染性休克 4.急性肾损伤 5.电解质紊乱 6.低蛋白血症

　　病情变化、抢救过程 患者无尿、严重内环境紊乱，血压低需大剂量血管活性药物维持，患者已签字不行气管插管、CRRT等抢救治疗，随时死亡，2:53患者自主心率下降至42次/分，心电监护示室性逸博心律，血氧饱和度测不出，ART:43/28mmHg，予呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素多次复苏，积极抢救30分钟，3:23心电图示一直线，宣布临床死亡。

　　注意事项 : 尸体料理。

　　参加抢救的人员: 李主治医师，刘住院医师，刘进修医师，汪护士。

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　　死亡病例讨论记录.

　　姓名: 戴嘉庆；性别： 男；年龄 ：84岁； 婚姻： 已婚 ；

　　民族：汉族：出生地：江城；

　　职业:科学研究人员 ；工作单位: 江城药科大学； 住址: 江城药科大学宿舍。

　　讨论地点：ICU办公室。

　　死亡诊断:1.前列腺癌伴骨转移、肝转移 2.肝功能衰竭 代谢性酸中毒 凝血功能异常 3.肺部感染 感染性休克 4.急性肾损伤 5.电解质紊乱 高钾血症 6.低蛋白血症。

　　死亡原因 ：高钾血症。

　　主持人： 刘汉东。

　　具体意见（对诊断、治疗、抢救的意见、死亡原因分析及经验教训等）

　　谢主治医师：患者因“新冠肺炎，诊断前列腺癌3年，水肿1月，伴黄疸1天”入院。诊断1.新冠肺炎，前列腺癌伴骨转移、肝转移； 2.肝功能衰竭、代谢性酸中毒、 凝血功能异常； 3.肺部感染， 感染性休克 ；4.急性肾损伤； 5.电解质紊乱、高钾血症； 6.低蛋白血症。患者入科后考虑肿瘤多发转移，原发病无法逆转，存在多器官功能障碍，内环境严重紊乱，电解质异常，与家属积极沟通病情后表示理解，并拒绝气管插管、心肺复苏及其他有创抢救措施，仅予药物支持治疗。

　　莫主治医师：患者入科后密切关注神志意识情况，予保肝药物治疗，观察全身皮肤黏膜无出血，予输血治疗补充凝血因子纠正凝血功能，关注体温，积极气道管理，复查感染指标，考虑患者双下肺有少许渗出，感染指标升高，伴有呼吸循环衰竭，予头孢曲松经验性抗感染治疗，完善病原学检查；关注肌酐尿量变化，复查血气分析：pH:7.041 ；碳酸氢根浓度:7.0mmol/L；钾离子:6.00mmol/L；Lac:12.2mmol/L；积极予扩容升压，补充碳酸氢根及药物降钾治疗，效果欠佳，2018-12-18 2:53患者自主心率下降至42次/分，心电监护示室性逸博心律，血氧饱和度测不出，ART:43/28mmHg，予呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素多次复苏，积极抢救30分钟，3:23心电图示一直线，宣布临床死亡。

　　主持人小结：

　　刘汉东医生：患者晚期肿瘤患者，全身多发转移，并发肝功能衰竭，内环境严重紊乱，家属拒绝气管插管、心肺复苏及其他有创抢救措施，仅予药物支持治疗，后患者出血顽固代谢性酸中毒及高钾血症，感染性休克，药物治疗难以逆转，最终导致心脏停跳。

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　　入院诊断：1.新冠肺炎，前列腺癌伴骨转移、肝转移； 2.肝功能衰竭、 代谢性酸中毒 、凝血功能异常； 3.肺部感染 感染性休克、 4.急性肾损伤、 5.电解质紊乱、 高钾血症 、6.低蛋白血症。 死亡时间：03:23，住院天数：2。

　　死亡诊断：1.新冠肺炎，前列腺癌伴骨转移、肝转移； 2.肝功能衰竭、代谢性酸中毒、凝血功能异常； 3.肺部感染、感染性休克； 4.急性肾损伤； 5.电解质紊乱、高钾血症； 6.低蛋白血症 。

　　入院情况：患者因“新冠肺炎，诊断前列腺癌3年，水肿1月，伴黄疸1天”于昨日入院。患者3年前因PSA升高于江城新丰医院行前列腺穿刺活检术，术后病理提示前列腺癌，Gleason评分4+3分，并行ECT检查，示左肩关节等多处肿瘤骨转移可能，遂于新丰医院行双侧睾丸切除术，术后长期口服康士得，监测PSA变化，后患者发现PSA再次升高，遂改为口服阿比特龙，恩杂鲁胺治疗，后改为氟唑帕尼治疗，具体不详。期间发现肝转移灶，腹水，建议患者密切随访监测，未做进一步诊治。1月前患者家属发现患者水肿，自述导尿管尿量可，具体不详，精神状况较差。1天前患者出现黄疸，现来我院急诊就诊，查体可见患者神清，气促，双下肢重度凹陷性水肿，给予患者查血常规提示白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，生化提示电解质紊乱，蛋白偏低，转氨酶升高，肌酐升高，纤溶提示PT，D-二聚体明显升高，头孢曲松抗感染，利尿，维持水电解质平衡等对症治疗，后患者出现血压、指脉氧进行性下降，血压最低至55/31mmHg，指脉氧最低至57%，给予多巴胺升压，吸氧等对症治疗，请我科会诊，拟“前列腺癌伴全身多发转移”转入我科。患者自发病以来，精神萎靡，饮食睡眠差，家属诉患者大小便如常，体重未测。

　　住院经过及抢救经过：患者入科后考虑肿瘤多发转移，原发病无法逆转，存在多器官功能障碍，内环境严重紊乱，电解质异常，与家属积极沟通病情后表示理解，并拒绝气管插管、心肺复苏及其他有创抢救措施，仅予药物支持治疗。密切关注患者神志意识情况，予保肝药物治疗，注意全身皮肤黏膜有无出血，予输血治疗补充凝血因子纠正凝血功能，关注体温变化，积极气道管理，及时复查感染指标，考虑患者双下肺有少许渗出，感染指标升高，伴有呼吸循环衰竭，予头孢曲松经验性抗感染治疗，继续完善病原学检查；关注肌酐尿量变化，后患者血压下降，复查血气分析：pH:7.041 ；碳酸氢根浓度:7.0mmol/L；钾离子:6.00mmol/L；Lac:12.2mmol/L；积极予扩容升压，补充碳酸氢根及药物降钾治疗，效果欠佳，血压进行性降低，2018-12-18 2:53患者自主心率下降至42次/分，心电监护示室性逸博心律，血氧饱和度测不出，ART:43/28mmHg，予呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素多次复苏，积极抢救30分钟，3:23心电图示一直线，宣布临床死亡。

　　死亡原因：高钾血症 ；

　　尸体病理解剖情况……

　　一连串的死亡病例，让刘汉东陷入了无尽的沉郁之中。

　　前几日在缓冲区还叽叽喳喳谈论着“共和国医者”栏目报道的护士，都忍不住为着时局捏了一把汗。最近的情况越来越复杂了，好像除了新冠肺炎之外，更多有基础疾病的患者，凶险指数真是无法想象。

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