逐浪小说

第0064章 身在春天里，即将夏花开

　　对于86岁高龄的新冠患者救治非常成功。

　　这个消息不胫而走。

　　一时间，创造了新突破，新奇迹，众说纷纭。

　　刘国辉在得知这个振奋人心的消息后，面上的表情没有太多的波澜，而是淡淡地说：“这是刘汉东的常规水准，算不上奇迹。”

　　当然，这个吸睛的新闻点，也很快吸引到了赵文馨的注意。

　　她潜意识地认为“共和国医者”栏目要憋出一个大招了。

　　不过，她还是无法从正面采访到刘汉东。

　　原因很简单，一个泌尿系统感染的新冠肺炎患者，出了很大的危险。

　　他需要与重症战友随时投入救治战斗。

　　患者姓名：周夏玲；性别：女；年龄：53岁。

　　……

　　注射用亚胺培南西司他丁钠泰能[0.5g×1瓶] ；

　　ICU护理常规 ；

　　肢体气压治疗 ；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　右桡动脉置管处换药prn；

　　右桡动脉置管处护理常规；

　　动脉内血压监测；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn ；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规 ；

　　重症监护；

　　记每小时尿量；

　　保留导尿管 ；

　　氧气吸入 ；

　　病危 ；

　　大抢救；

　　吸痰必要时 ；

　　保护性约束 prn ；

　　指脉氧监测；

　　心电监测 ；

　　血必净注射液[10ml×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液250ml大冢袋[250ml*1袋]；

　　0.9%氯化钠注射液250ml大冢袋[250ml*1袋] ；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　多巴酚丁胺持续静脉泵入 ；

　　……

　　主诉：新冠肺炎，右腰腹痛伴发热四天。

　　现病史：患者4天前无明显诱因出现右腰痛，呈胀痛，向右腹部放射，伴恶心呕吐，呕吐数次，呕吐为非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，伴畏寒发热，体温最高39.4℃，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿，遂到当地社区医院就诊，给予抗感染止痛等处理（具体不详，症状无好转。2天前患者到“江夏区人民医院”就诊，诊断“右侧输尿管结石伴有积水和感染”，给予抗感染（依替米星0.6g/天）止痛（帕瑞昔布钠）解痉（硫酸镁2.5g/天）等对症治疗2天，体温腰痛有缓解，但又有反复发作。后患者再次出现腰痛并发热，体温高达39.6℃，就诊于“江夏区医院”，给予“头孢哌酮舒巴坦1.5g q8h”抗感染补液等治疗，但患者出现血压下降，血压最低60/40mmHg，伴白细胞降低，白细胞：2.19*10^9/L, 降钙素原16.8ng/ml，考虑为泌尿系感染 感染性休克，立即予以补液抗休克治疗，同时建议转上级医院进一步治疗。今患者急诊转来我院，入急诊时：T 35℃，血压90/55mmHg，心率89次/分，精神萎靡，神志稍模糊，四肢末梢湿冷，急诊给予积极液体复苏1500ml、多巴胺5ug/kg/min及去甲肾上腺素10ug/min/入下血压升至107/70mmHg左右，同时给予亚胺培南西司他丁1.0g抗感染，但患者仍有明显右侧腰部疼痛，急诊请泌尿外科会诊，于急诊局麻下经尿道置入右侧输尿管双J管后，以“右输尿管结石合并肾积水 肾盂肾炎 感染性休克 ”收住我科。患者自起病以来，精神饮食较差，睡眠一般，大便正常，小便偏少，体重无明显变化。

　　既往史：平素健康状况良好。

　　传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

　　预防接种史：按计划进行。

　　外伤史：否认外伤史。

　　手术史：2018年7月因心律失常“阵发性室上速”于江城市第一医院行射频消融术。

　　输血史：否认输血史。

　　过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。

　　系统回顾。

　　呼吸系统：否认慢性咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、与肺结核患者接触等病史。

　　循环系统：否认咯血、紫绀、心前区疼痛、昏厥、水肿、血压增高等病史。

　　消化系统： 否认慢性腹痛、腹泻、反酸、食欲减退、恶心、呕吐、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。

　　首次病程记录。

　　病例特点：1、患者女，53岁，因“新冠肺炎，右腰腹痛伴发热4天”入院。

　　2、4天前患者无明显诱因出现右侧腰痛，向右侧腹部放射，呈阵发性胀痛，疼痛难以忍受，随体位改变可有缓解，伴有畏寒发热及恶心呕吐

　　3、无尿频尿急尿痛，无明显肉眼血尿

　　4、曾到当地社区医院就诊，给予抗感染止痛等处理（具体不详，症状无好转。2天前患者到“江夏区人民医院”就诊，诊断“右侧输尿管结石伴有积水和感染”，给予抗感染（依替米星0.6g/天）止痛（帕瑞昔布钠）解痉（硫酸镁2.5g/天）等对症治疗，体温腰痛有缓解，但又有反复发作。后患者再次出现腰痛并发热，体温高达39.6℃，就诊于“江夏区医院”，给予“舒普深1.5g ，q8h”抗感染及补液等治疗，但患者出现血压下降，血压最低60/40mmHg，伴白细胞降低，白细胞：2.19*10^9/L, 降钙素原16.8ng/ml，考虑为泌尿系感染 感染性休克，建议转上级医院进一步治疗。入急诊时：T 35℃，血压90/55mmHg，心率89次/分，精神萎靡，神志稍模糊，四肢末梢湿冷，急诊给予积极液体复苏1500ml、多巴胺5ug/kg/min及去甲肾上腺素10ug/min/入下血压升至107/70mmHg左右，同时给予亚胺培南西司他丁1.0g抗感染，但患者仍有明显右侧腰部疼痛，急诊请泌尿外科会诊，于急诊局麻下经尿道置入右侧输尿管双J管后，拟“右输尿管结石合并肾积水 肾盂肾炎 感染性休克 ”收住我科。

　　5、其他补充内容：患者自起病以来，精神饮食较差，睡眠一般，大便正常，小便偏少，体重无明显变化。

　　6、既往史：2018年1月，患者因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除和阑尾切除术；于当年7月份因“阵发性室上速”在江夏区医院行射频消融术。否认食物药物过敏史。否认输血史。

　　7、体格检查：BP120/60mmHg（去甲肾上腺素10ug/min+多巴酚丁胺2ug/kg/min泵入），P54次/分，R16次/分，T35℃，神志清楚，颈软无抵抗，全身皮肤巩膜无黄染，四肢肢体肢体末端肢体温度低，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射存在，咽部无充血，扁桃体不大，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，腹部平软，腹部正中分别于剑突下/脐上/下腹部可见各一长约1.5cm,陈旧手术疤痕，右侧中输尿管点有轻压痛，右侧肾区叩击痛（+-），肝脾不大，肠鸣音正常，双下肢不肿。四肢肌力正常，病理反射未引出。

　　8、辅助检查：腹部CT提示“1.右侧输尿管壁内段小结石伴右侧肾盂，输尿管扩张积水，右肾周及右上腹渗出，右肾多发小结石。急诊心电图提示“窦性心律，肢体导联低电压。”CRP304.19mg/l”；PCT27ng/ml；尿常规提示“隐血（+++），白细胞（+-）。心梗四项提示“肌钙蛋白T0.055ng/ml,NT-proBNP2770pg/ml”急诊生化全套：总胆红素:53.4umol/L↑；非结合胆红素:21.8umol/L↑；结合胆红素:12.4umol/L↑；丙氨酸氨基转移酶:72U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶:110U/L↑；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:15.4秒↑；纤维蛋白原:4.55g/L。

　　……

　　病程记录。

　　患者入我院急诊后按感染性休克buddle治疗，目前神志清楚，体温上升正常，持续去甲肾上腺素8ug/min和多巴酚丁胺2ug/kg/min下，血压波动在110-130mmHg/52-64mmHg，心率波动在44-62次/分，尿量每小时120ml.CVP12mmHg。血气分析组套Lac:1.3mmol/L；Gap:8.9mmol/L；ScVO2 :85.0；感染性休克buddle执行已达标。

　　抢救记录：

　　疾病诊断 : 1.新冠肺炎，右侧输尿管结石合并肾积水 右肾多发小结石 肾盂肾炎 感染性休克 2.急性肝损伤 3.阵发性室上速 心脏射频消融术后。

　　病情变化、抢救过程：患者入科后心电监护示心率偏慢，最低至45次/分左右，当时在去甲10ug/min泵入下，血压在130/70mmHg左右，心电图示：窦缓，肢体导联低电压，心梗定量四项ICU：N端-前脑钠钛测定:3930pg/mL；肌钙蛋白I:0.045ng/mL；立即予以多巴酚丁胺泵入，后患者心率升至65次/分左右，血压在120/65mmHg左右。

　　注意事项 : 注意密切监测生命体征，关注心率、心律。

　　疾病诊断 : 1.新冠肺炎，右侧输尿管结石合并肾积水 右肾多发小结石 肾盂肾炎 感染性休克。 2.急性肝损伤 3.阵发性室上速 心脏射频消融术后。

　　病情变化、抢救过程 患者入科后心电监护示心率偏慢，最低至45次/分左右，当时在去甲10ug/min泵入下，血压在130/70mmHg左右，心电图示：窦缓，肢体导联低电压，心梗定量四项ICU：N端-前脑钠钛测定:3930pg/mL；肌钙蛋白I:0.045ng/mL；立即予以多巴酚丁胺泵入，后患者心率升至65次/分左右，血压在120/65mmHg左右。

　　注意事项 : 注意密切监测生命体征，关注心率、心律。

　　参加抢救的人员……

　　查房记录。

　　患者入科第一天，病情危重，SOFA 6分，APACHE II 9分，预计病死率3.79%，目前主要问题：1、新冠肺炎，右侧输尿管结石合并肾积水 右肾多发小结石 肾盂肾炎 双J管置入术后：患者诉右侧腰痛较前减轻，入科后无发热，体温最高36.6℃，查体：右侧中输尿管点有轻压痛，右侧肾区叩击痛（+-），尿管在位通畅，小便色淡黄浑浊。尿常规：比重:1.015；红细胞:2375/uL↑；白细胞:63/uL↑；尿液一般细菌涂片未查见细菌。生化全套：尿素:4.8mmol/L；肌酐:47umol/L。感染指标：血细胞分析：白细胞计数:11.55×10^9/L↑；血小板计数:108×10^9/L↓；中性粒细胞比率:97.8%↑；中性粒细胞计数:11.30×10^9/L↑；淋巴细胞计数:0.15×10^9/L↓；降钙素原:19.32ng/mL。目前予以亚胺培南西司他定钠抗感染治疗。

　　2、感染性休克：患者目前神志清楚，皮肤温暖无花斑，尿量入科三小时720ml，平衡-11ml，去甲肾上腺素3-5ug/min血压120-130/65-75mmHg，心率85-95次/分，指脉氧99-100%（鼻导管吸氧5L/min），灌注指标：血气分析组套ICU：Lac:1.2mmol/L；GAP 6.6mmHg，ScvO2 88%。

　　3、阵发性室上速： 心脏射频消融术后：患者未诉胸闷气促，夜间睡眠可平卧。查体：多巴酚丁胺2-5ug/kg/min提升心率，心率50-80次/分，血压120-130/65-75mmHg（去甲肾上腺素3-5ug/min），双肺听诊呼吸音粗，未闻及湿罗音，双下肢无凹陷性水肿。心梗定量四项ICU：N端-前脑钠钛测定:3930pg/mL；肌酸激酶MB同工酶:<2.0ng/mL；肌红蛋白:32ng/mL；肌钙蛋白I:0.045ng/mL。

　　4、急性肝损伤：皮肤巩膜无黄染，纳差，生化全套：白蛋白:33.2g/L↓；总胆红素:53.4umol/L↑；丙氨酸氨基转移酶:72U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶:110U/L↑；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:15.4秒↑；活化部分凝血活酶时间:33.6秒；纤维蛋白原:4.55g/L↑；D-二聚体:5687ug/L↑。

　　……

　　“大家一定不要忽视泌尿系感染！虽然现在已基本控制，然而……”

　　“病人还要很多潜藏的基础疾病暗礁，随时可能被激发。”

　　“如果不提前引起重视，不排除会引发难以控制的局面，甚至导致病人死亡。”

　　“……”

　　刘国辉主任医师查房后表达了一系列自己的治疗观点。

　　随即对后续治疗做了指示。

　　患者目前诊断：1.新冠肺炎，右侧输尿管结石合并肾积水，右肾多发小结石，肾盂肾炎，感染性休克； 2.急性肝损伤 ；3.阵发性室上速，心脏射频消融术后。治疗计划：1、新冠肺炎，右侧输尿管结石合并肾积水 右肾多发小结石 肾盂肾炎：保证尿管引流通畅，监测尿色尿量，警惕双J管堵塞，必要时可请泌尿科会诊，监测体温及感染指标，追踪病原学结果，必要时调整抗生素使用；2、感染性休克：评估容量状态，优化容量管理，保证组织灌注，避免除肝脏外器官损伤；3、阵发性室上速 心脏射频消融术后：保证组织灌注前提下减轻心脏前负荷，今日完善心脏彩超检查，维持钾镁水平在正常范围，警惕心律失常；4、急性肝损伤：保证灌注，避免肝损伤药物使用，监测肝功能。

　　……

　　周夏玲经过悉心的治疗后，病况得到了有效控制。

　　这个结果让患者本人与家人都感到了喜出望外。

　　至于，参与救治医护，同样感受到了个人救治工作的伟大意义。

　　……

　　出院诊断：1.新冠肺炎，右侧输尿管结石合并肾积水，右肾多发小结石，肾盂肾炎，双J管置入术后；2、感染性休克； 3.急性肝损伤； 4.阵发性室上速， 心脏射频消融术后

　　X光片号 227281865 ；CT号：- ； MRI号-；病理号-。

　　入院时情况：患者因“新冠肺炎，右腰腹痛伴发热4天”入院。患者4天前患者无明显诱因出现右侧腰痛，向右侧腹部放射，呈阵发性胀痛，疼痛难以忍受，随体位改变可有缓解，伴有畏寒发热及恶心呕吐。入院查体：BP120/60mmHg（去甲肾上腺素10ug/min+多巴酚丁胺2ug/kg/min泵入），P54次/分，R16次/分，T35℃，神志清楚，颈软无抵抗，全身皮肤巩膜无黄染，四肢肢体肢体末端肢体温度低，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射存在，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，腹部平软，腹部正中分别于剑突下/脐上/下腹部可见各一长约1.5cm,陈旧手术疤痕，右侧中输尿管点有轻压痛，右侧肾区叩击痛（+-），肝脾不大，肠鸣音正常，双下肢不肿。四肢肌力正常，病理反射未引出。腹部CT：右侧输尿管壁内段小结石伴右侧肾盂，输尿管扩张积水，右肾周及右上腹渗出，右肾多发小结石。尿常规提示“隐血（+++），白细胞（+-）。

　　住院经过：患者入院后予密切监测生命体征，针对新冠肺炎，右侧输尿管结石合并肾积水，泌尿外科已急诊予以双J管置入，保持尿管通畅，观察尿色及性状，尿常规：白细胞:1+；红细胞:2375/uL↑；白细胞:63/uL；留取尿培养，血培养，监测感染相关指标：血细胞分析：白细胞计数:11.55×10^9/L；中性粒细胞比率:97.8%；降钙素原:19.32ng/mL，给予经验性亚胺培南西司他丁抗感染治疗；同时针对感染性休克：予以监测CVP、尿量、SvO2、Lac等指标，去甲肾上腺素泵入维持组织灌注；针对肝功能不全，给予保肝降酶，同时监测凝血功能，患者PT延长，补充维生素K1，动态监测肝功能及凝血功能，现患者患者无发热，腰痛较前好转，尿管在位通畅，小便色淡黄稍浑浊，昨日尿量3990ml。休克已纠正，生化：总胆红素:12.5umol/L；丙氨酸氨基转移酶:51U/L；天门冬氨酸氨基转移酶:44U/L；纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.6秒；活化部分凝血活酶时间:35.0秒；纤维蛋白原:4.07g/L。今联系泌尿外科可转专科继续治疗。

　　出院时情况：好转；

　　患者无发热，神志清楚，腰痛较前好转，心电监护：血压105-130/54-75mmHg，指脉氧99-100%。查体：皮肤温暖无花斑，右侧中输尿管点有轻压痛，右侧肾区叩击痛（+-），尿管在位通畅，小便色淡黄稍浑浊。

　　出院医嘱：继续住院治疗。

　　……

　　“这么治疗下去，时候是个头啊！”

　　“不要担心，冬天来了，春天还会远吗？”

　　“不对，现在已经是春天了啊！”

　　“对呢，身在春天里，即将夏花开……”

　　“……”

打击盗版，支持正版，请到逐浪网 www.zhulang.com 阅读最新内容。打击盗版，支持正版，请到逐浪网 www.zhulang.com 阅读最新内容。 当前用户ID : , 当前用户名 : 微信关注：zhulang66