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第0065章 棘手病例

　　金塔医院。

　　“疫情，好像并没有如同我们想象的那么容易消失！”

　　“我们必须时刻做好打硬仗的准备！”

　　“病人姓名洛夫昌，男 ，56岁，10天前……”

　　“……”

　　刘汉东微微蹙眉地听着讨论病情，很久就赶到了病人的病床前。

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　　注射用磷酸肌酸钠（莱博通）；

　　5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）；

　　胃肠减压 ；

　　禁食 ；

　　保留胃管；

　　0.9%氯化钠注射液（塑瓶）；

　　氧气吸入；

　　加压给氧加收；

　　磷酸奥司他韦胶囊可威；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）；

　　注射用更昔洛韦丽科伟）；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）；

　　注射用更昔洛韦丽科伟）；

　　持续声门下吸引并记24小时量 ；

　　生理盐水5ml声门下冲洗；

　　吸痰必要时；

　　气管插管术后护理常规 ；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　持续呼吸功能检测；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　多巴胺持续静脉泵入；

　　肾上腺素持续静脉泵入；

　　胺碘酮持续静脉泵入；

　　无创呼吸机与高流量交替进行；

　　病危；

　　大抢救；

　　吸痰必要时；

　　保护性约束 prn ；

　　血氧饱和度监测；

　　心电监测 ；

　　ICU护理常规；

　　重症监护 ；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规；

　　更换尿管 prn；

　　记每小时尿量 ；

　　记24小时出入量 ；

　　保留尿管 ；

　　动脉内压力监测 ；

　　经皮主动脉气囊反搏动术IABP ；

　　右股动脉置管处换药；

　　右旋糖酐40葡萄糖塑瓶注射液[500ml:30g:25g×1瓶]；

　　加压袋冲洗管路 郭凤梅 ；

　　右股动脉置IABP管术后护理常规；

　　吗啡持续静脉泵入；

　　低脂低盐饮食；

　　心内科护理常规；

　　重症监护 ；

　　测血糖PRN ；

　　注射用奥美拉唑奥西康；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）；

　　多巴酚丁胺持续静脉泵入；

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　　主诉： 咳嗽10天,胸闷胸痛2天，新冠轻症加重。

　　现病史： 患者10天前受凉后出现咳嗽，伴有咳痰，咳白粘痰，无畏寒发热，无咯血，休息并自服“药物（具体不详）”后症状缓解。2天前无明显诱因下出现胸闷胸痛，伴有气喘、大汗，无明显心悸，无头晕晕厥黑矇，为求诊治，患者遂于今日于社区医院就诊，查心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，为求进一步诊治，遂转至我院急诊。拟“胸痛查因”收住入院。病程中患者情况一般，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，食欲睡眠一般，大小便如常。

　　实验室及器械检查结果：心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，血常规：白细胞 12.99*10^9/L，中性粒细胞 84.6%。

　　患者男性,56岁,因“咳嗽10天,胸闷胸痛2天，新冠轻症加重”入院。患者10天前受凉后出现咳嗽，伴有咳痰，咳白粘痰，无畏寒发热，无咯血，休息并自服“药物（具体不详）”后症状缓解。2天前无明显诱因下出现胸闷胸痛，伴有气喘、大汗，无明显心悸，无头晕晕厥黑矇，为求诊治，患者遂于今日于当地医院就诊，查心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，为求进一步诊治，遂转至我院急诊。入院查体：T36.3℃，P140次/分，R16次/分，BP80/64mmHg，神清，精神可，两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心率140次/分，律齐，双下肢无水肿。3.辅助检查：（外院）心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，血常规：白细胞 12.99*10^9/L，中性粒细胞 84.6%。

　　初步诊断：新冠肺炎，胸闷胸痛查因：1、冠心病 急性心肌梗死？ 2、重症心肌炎？

　　入院诊断：新冠肺炎，胸闷胸痛查因：1、冠心病 急性心肌梗死？ 2、重症心肌炎？

　　既往史 平素健康状况 一般；

　　传染病史： 否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史；

　　预防接种史： 按计划进行；

　　外伤史： 否认外伤史；

　　手术史： 否认手术史；

　　输血史： 否认输血史；

　　过敏史： 否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史；

　　系统回顾。

　　呼吸系统： 患者10天前受凉后出现咳嗽，伴有咳痰，咳白粘痰，无畏寒发热，无咯血，休息并自服“药物（具体不详）”后症状缓解。否认盗汗、与肺结核患者接触等病史；

　　循环系统： 2天前无明显诱因下出现胸闷胸痛，伴有气喘、大汗，无明显心悸，无头晕晕厥黑矇，否认咯血、紫绀、昏厥、水肿、血压增高等病史；

　　消化系统： 否认慢性腹痛、腹泻、反酸、食欲减退、恶心、呕吐、呕血、黑便、便血、黄疸等病史；

　　泌尿生殖系统： 否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿量异常、夜尿增多、腰痛等病史；

　　造血系统 ：否认瘀点、瘀斑、紫癜、血肿、苍白、黄染、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退等病史；

　　内分泌系统与代谢： 否认多尿、多食、多饮、肌肉震颤、毛发改变、怕热、畏寒、消瘦、心悸等病史；

　　神经精神系统： 否认头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、瘫痪、感觉异常、抽搐等病史；

　　肌肉骨骼系统： 否认关节肿痛、关节变形、运动障碍、麻木、肌肉痉挛、肌肉疼痛、肌肉萎缩等病史；

　　皮肤及其他：否认皮疹、疱疹、荨麻疹、光敏、脱发、粘膜溃疡等疾病史；

　　个人史： 居留地： 江城 ；血吸虫病疫水接触史： 无 ，接触情况 -。

　　其他地方病或传染病流行地区接触史： 无；接触情况 -。

　　家族遗传病： 否认“血友病”、“白化病”、“糖尿病”、“精神病”等家族遗传性疾病史；

　　体格检查：体温 36.3 ℃、脉搏 140 次/分、呼吸 16 次/分、血压 80/64 mmHg。

　　一般状况： 发育正常 ； 体型： 正力型（均匀型）； 营养：良好；意识：清晰；

　　面容及表情：正常；体位：自主体位； 步态：正常；配合检查：合作；

　　皮肤黏膜：颜色正常； 湿度正常；弹性 正常； 毛发 正常；

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　　神经反射： 浅反射 正常；深反射 正常；Hoffmann征 阴性；Babinski征 阴性；

　　Oppenheim征 阴性； Gordon征 阴性；Kernig征 阴性； Brudzinski征 阴性；

　　其他 -；

　　其他 -；

　　实验室及器械检查结果：心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，血常规：白细胞 12.99*10^9/L，中性粒细胞 84.6%。

　　病历摘要：患者男性,56岁,因“咳嗽10天,胸闷胸痛2天，新冠轻症加重。”入院。患者10天前受凉后出现咳嗽，伴有咳痰，咳白粘痰，无畏寒发热，无咯血，休息并自服“药物（具体不详）”后症状缓解。2天前无明显诱因下出现胸闷胸痛，伴有气喘、大汗，无明显心悸，无头晕晕厥黑矇，为求诊治，患者遂于今日于区医院就诊，查心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，为求进一步诊治，遂转至我院急诊。入院查体：T36.3℃，P140次/分，R16次/分，BP80/64mmHg，神清，精神可，两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心率140次/分，律齐，双下肢无水肿。3.辅助检查：（外院）心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，血常规：白细胞 12.99*10^9/L，中性粒细胞 84.6%。

　　初步诊断：新冠肺炎，胸闷胸痛查因：1、冠心病 急性心肌梗死？ 2、重症心肌炎？

　　入院诊断：新冠肺炎，胸闷胸痛查因：1、冠心病 急性心肌梗死？ 2、重症心肌炎？

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　　紧张的救治之余，刘汉东没有忘记去关注国际疫情局势。

　　M国国会医师预测：全境7000万至1.5亿人可能感染新冠病毒。

　　3月11日，M国全国广播公司曝料称，在本周的一次闭门会议上，M国国会和M国最高法院的主治医师莫纳向参议院工作人员表示，预计7000万至1.5亿的美国人可能会感染新冠病毒。根据美国普查局的资料，截止至2019年年末，美国人口总数为3.2亿人，这意味着在最坏情况下，接近一半的美国人将感染新冠病毒。不过其中一名消息人士称，莫纳汉认为80%的感染者最终将会康复。M国全国广播公司表示这一消息是两名消息人士透露的。

　　消息人士称，这次闭门会议不包括参议员，只针对国会行政办公室工作人员和两党人员，莫纳在本次会议上科普了如何预防新冠疫情以及避免传播疫情的医学常识。莫纳警告称，许多国会议员都是高风险人群，因为他们超过60岁，存在潜在健康问题，且经常与各种访客、工作人员和记者接触。他们“也没有做好预防措施”。

　　随后，赵文馨也发来了他这则消息。

　　在深深地倒吸了一口冷气后，刘汉东还是十分庆幸国家的足够重视。

　　让治疗救治在最有效的时间内得以推进。

　　刘国辉在巡查时，无意间翻到了新入驻患者“洛夫昌”的资料，提醒刘汉东要注意关口前移的问题。

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　　首次病程记录。

　　病例特点：

　　1、患者洛夫昌,男性,56岁,因“咳嗽10天,胸闷胸痛2天，新冠轻症加重”入院。

　　2、患者10天前受凉后出现咳嗽。

　　3、伴有咳痰，咳白粘痰，无畏寒发热，无咯血。

　　4、休息并自服“药物（具体不详）”后症状缓解。2天前无明显诱因下出现胸闷胸痛，伴有气喘、大汗，无明显心悸，无头晕晕厥黑矇，为求诊治，患者遂于今日于区医院就诊，查心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，为求进一步诊治，遂转至我院急诊。拟“胸痛查因”收住入院。

　　5、其他补充内容：病程中患者情况一般，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，食欲睡眠一般，大小便如常。

　　6、既往史：既往体健，否认“高血压病”、“糖尿病”病史；否认“肝炎”、“结核”等传染病病史；否认重大手术外伤及输血史；否认特殊食物药物过敏史。

　　7、体格检查：T36.3℃，P140次/分，R16次/分，BP80/64mmHg，神清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑；全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，双眼对光反射灵敏，眼球无震颤，球结膜无水肿。耳鼻通畅，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性。两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心前区无隆起，心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。四肢无畸形，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

　　8、辅助检查：（外院）心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，血常规：白细胞 12.99*10^9/L，中性粒细胞 84.6%。

　　初步诊断：新冠肺炎，胸闷胸痛查因：1、冠心病 急性心肌梗死？ 2、重症心肌炎

　　诊断依据：1.患者男性,56岁,因“咳嗽10天,胸闷胸痛2天”入院。2.入院查体：T36.3℃，P140次/分，R16次/分，BP80/64mmHg，神清，精神可，两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心率140次/分，律齐，双下肢无水肿。3.辅助检查：（外院）心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，血常规：白细胞 12.99*10^9/L，中性粒细胞 84.6%。

　　鉴别诊断：1、急性心肌梗死：类似心绞痛，但疼痛程度较重，持续时间较长，大于20min，舌下含硝酸甘油，症状缓解不明显。有特异的心电图演变，心肌酶和肌钙蛋白明显升高；2、肺炎及胸膜炎：可有胸闷、胸痛，但疼痛在咳嗽、深呼吸时加重，多伴咳嗽、咳痰、发热。4、带状疱疹：常见单侧性发疹、成簇水疱、沿周围神经分布并伴有神经痛等症状，胸部皮肤可见相关皮疹可诊断。3、心脏神经官能症：多见于中年女性，可以表现为胸闷、胸痛等症状，持续时间较长，含服硝酸酯类药物无明显改善，如排除器质性心脏病方能诊断。4、冠心病：心肌炎不典型的胸痛，心电图ST-T改变、异常Q波及心肌酶增高，超声心动图室壁运动减弱等特点应与冠心病鉴别，冠心病有典型的心绞痛病史和心梗病史，有危险因素存在如高血压、糖尿病等，心电图和心肌酶有符合急性心肌梗死的动态改变。5、呼吸系统：气胸，可表现为胸痛、呼吸困难，查体呼吸音低，胸部X线或CT可明确；肺炎及胸膜炎：多伴咳嗽、咳痰、发热，胸部X线或CT可明确。6、返流性食管炎：为胸骨后烧灼感，伴反酸、嗳气。7、X综合征：运动负荷试验阳性，而冠状动脉造影阴性无冠状动脉痉挛。8、冠状动脉痉挛：多在冠状动脉粥样硬化基础上，心电图一过性抬高，冠状动脉激发试验阳性。

　　病情评估：病危。

　　诊疗计划：1、嘱患者低盐低脂饮食，避免过度活动、情绪激动，监测血压。

　　2、急查血常规、肾功能电解质、肌钙蛋白、纤溶功能，完善生化、胸片、心脏彩超等辅助检查。

　　3、予抗血小板聚集、调脂、改善心肌代谢、控制血压等对症支持治疗。

　　4、急诊行冠状动脉造影术，向患者及家属告知病情。

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　　“洛夫昌病情复杂，需要进一步右颈内静脉穿刺检查！”

　　患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超定位下右侧颈内静脉双腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向左侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度13cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为22mmHg。

　　整个操作过程十分顺利。

　　刘汉东嘱咐护士术后注意事项，注意监测局部渗血情况。

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　　二日后。

　　洛夫昌的病情真如刘国辉教授所料，比想象中复杂得多，甚至可谓棘手。

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　　病历摘要： 1.患者男性,56岁,因“咳嗽10天,胸闷胸痛2天”入院。2.入院查体：T36.3℃，P140次/分，R16次/分，BP80/64mmHg，神清，精神可，两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心率140次/分，律齐，双下肢无水肿。3.辅助检查：心电图提示“室上性心动过速”，肌钙蛋白30ng/ml，血常规：白细胞 12.99*10^9/L，中性粒细胞 84.6%。

　　手术前诊断：新冠肺炎，胸闷胸痛查因：1、冠心病 急性心肌梗死？ 2、重症心肌炎

　　诊断依据： 1、中年男性，急性起病 2、表现为胸闷胸痛伴大汗淋漓 3、一周前上感病史 4、外院心肌酶、肌钙蛋白、血象明显升高 5、心电图提示室上速伴室早。

　　病情评估： 危重 。

　　手术指征： 胸闷胸痛伴大汗淋漓，血压偏低，有急诊冠脉造影明确冠脉闭塞情况及IABP植入稳定血流动力学指证。

　　拟行手术名称： 冠脉造影+IABP植入术；拟定手术者：刘汉东。

　　拟行麻醉： 局麻； 麻醉科会诊意见 - ； 急诊手术： 是。

　　全程时间： 59min；

　　术前诊断： 新冠肺炎，胸闷胸痛查因：1、冠心病 急性心肌梗死？ 2、重症心肌炎？

　　术中诊断： 1、重症心肌炎 心源性休克 2、冠状动脉粥样硬化；

　　手术名称： 冠脉造影+IABP植入术；

　　手术者：刘 、 助手 潘 、 护士 董 。

　　麻醉方法 局麻； 麻醉医生 陆 ；

　　手术经过： 体位 平卧 ； 皮肤消毒：右股、右肱；

　　切口部位：右股、右肱 ……

　　患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺右侧股动脉，置入鞘管，送入主动脉球囊反搏导管至左锁骨下2cm出，ECG触发反搏，再穿刺右肱动脉成功后，置入6F鞘管，给肝素2000用6FJL3.5/ JL4/JR4造影导管急诊行左右冠状动脉造影：LM无明显管腔狭窄；LAD斑块浸润，未见明显狭窄，第一、二对角支及间隔支管壁规则，未见明显狭窄；LCX管壁规则，未见明显狭窄，第一、二缘支管壁规则，未见明显狭窄；RCA管壁规则，未见明显狭窄，锐缘支、左室支及后降支管壁规则，未见明显狭窄。冠状动脉起源正常，呈右优势分布，手术顺利，术毕保留鞘管，局部加压包扎，病人送重症监护病房。

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