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第0067章 暴露喉腔，病毒溢出

　　“这么年轻，太遗憾了！”

　　“不是新冠带走的！是基础疾病！”

　　“而且还是极其严重的血液疾病！”

　　“……”

　　一大早，就见到缓冲区两个护士在念叨着前一天的病例。

　　刘汉东当然了解情况，莫紫薇才32岁啊。

　　疾病不分年龄，遇上了只能全力去救治。

　　至于结果，医疗并非万能，很多不可控的因素，随时可以将其带走。

　　就在这时，袁奋主任一路小跑地奔了过来。

　　“刘兄弟，请你过来帮个忙啊！”

　　袁奋主任估摸着也是够心急，戴着口罩都能感觉到他大口的喘着气，额头的汗珠早已密密匝匝地爬满了额头。

　　“袁主任你别急，什么情况？你慢慢说……”

　　“……”

　　患者温廷君，男，87岁，因“新冠肺炎，咽部异物3小时”入院。患者无恶心呕吐，无发热头晕，无心慌胸闷，大小便未解。查体：T 36.0℃ ℃，P 117次/分，R 20次/分，BP 90/55mmHg。神志欠清，精神欠佳，全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，未见肝掌和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，两眼巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，未见腹壁静脉曲张和胃肠型，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛-，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查示： 颈胸腹部CT平扫：1、喉咽腔异物（假牙），伴颈部软组织肿胀积气；2、两肺下叶渗出伴条索灶；3、双肾多发囊肿，右侧肾盂旁囊肿，右侧复杂囊肿；左肾等密度结节，进一步MR检查或随访复查；4、肝右叶小囊肿；胆囊切除术后；主动脉粥样硬化。冯亚东副主任医师查房后示：患者面罩吸氧流量7L/min情况下血氧饱和度波动在85%-100%，心率偏快，血压较低，病情危重。考虑患者高龄，常年卧床，一般情况较差，予心电监护、吸氧、补液、下病危，请耳鼻喉科会诊，会诊医师建议行手术治疗，拟急诊行新冠肺炎，咽部异物取出术，考虑患者情况，术后予转ICU进一步诊治。告知家属病情的严重性、麻醉和手术风险以及相关并发症，家属表示知情同意，签署手术知情同意书。

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　　了解情况后，才发现原来是个新冠轻症的老年患者在家里假牙掉喉咙里了。

　　考虑患者异物位于咽部且有梨状隐窝及食道入口处有黏膜破口，只能喉镜取出后继续治疗。

　　“老袁啊！这个手术难度还挺大的！你们可要做好防护，避免医务人员感染！”

　　“就是因为暴露喉腔，病毒溢出导致感染才来找你商议。”

　　“控制好时间是关键！对了……刚有一个厂商捐赠了一批顶级的防护服，先给你们吧！”

　　“嘿！说的就是这个！”

　　“哈哈，老袁啊！你想要就直说！还绕这个圈子！都是为了病人……”

　　“我听说只有五套！”

　　“你需要都拿去吧！”

　　“这个，不合适。我拿三套吧！我、加个助手、一个护士！”

　　“行！”

　　“……”

　　心电监护，将患者指脉氧汇报医生。

　　患者面罩吸氧5L/min。

　　阿托品0.5mg+苯巴比妥钠0.1g/肌注。

　　手术日期：当日。

　　开始时间 08:20。

　　结束时间 09:10。

　　全程时间 50分钟。

　　术前诊断： 新冠肺炎，咽部异物。

　　术中诊断： 新冠肺炎，咽部异物。

　　手术名称： 支撑喉镜下下新冠肺炎，咽部异物取出术。

　　手术者：袁。

　　助手：丁。

　　护士：管。

　　麻醉方法：全麻。

　　麻醉医生：袁。

　　手术经过：体位： 自主体位； 皮肤消毒： 碘伏。

　　全麻成功后，患者平卧，常规消毒，铺巾。麻醉喉镜挑起会厌，暴露下咽部，见下咽部一处假牙，下端嵌入左侧梨状窝深部，松动钩子后取出假牙，支撑喉镜导入梨状窝至食道入口观察，见梨状窝侧壁及食道入口处有黏膜破口，肾上腺素棉球压迫止血，经鼻放置胃管，试验在胃内。手术顺利，术后送ICU复苏。

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　　转出记录。

　　转出科室： 急诊留观； 转入科室：重症医学科。

　　病历摘要：患者老年男性，因“新冠肺炎，咽部异物3小时”入院。患者3小时前被家属发现假牙卡在咽喉部，遂至我院急诊就诊，急诊拟以“新冠肺炎，咽部异物”收住入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，有股骨头骨折内固定、腹股沟疝手术修补病史，具体不详。查体：P 117次/分，R 20次/分，BP 90/55mmHg。神欠清，精神欠佳，推入病房，右侧腹股沟区可见陈旧性手术瘢痕。辅检：颈胸腹部CT平扫示：1、喉咽腔异物（假牙），伴颈部软组织肿胀积气；2、两肺下叶渗出伴条索灶；3、双肾多发囊肿，右侧肾盂旁囊肿，右侧复杂囊肿；左肾等密度结节，进一步MR检查或随访复查；4、肝右叶小囊肿；胆囊切除术后；主动脉粥样硬化。

　　入院诊断： 新冠肺炎，咽部异物。

　　诊疗经过：入院后完善血尿粪三大常规、生化全套、电解质、纤溶功能、肌钙蛋白、病毒八项、心电图、血气分析等检查。[组套]血气分析组套：pCO2:31.9mmHg↓；氧分压（测定）:137.0mmHg↑；氧饱和度（测量）:99.7；碳酸氢根浓度:21.5mmol/L↓；氯离子:108.9mmol/L↑；葡萄糖:8.32mmol/L↑；pCO2TC:31.9mmHg↓；氧分压（体温）:137.0mmHg↑；血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:14.97×10^9/L↑；红细胞计数:3.38×10^12/L↓；血红蛋白:102g/L↓；中性粒细胞比率:96.0%↑；急诊生化全套^急诊电解质：白蛋白:33.7g/L↓；球蛋白:41.6g/L↑；碱性磷酸酶:150IU/L↑；葡萄糖:7.08mmol/L↑；尿素:7.5mmol/L↑；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.6秒↑；抗凝血酶:65%↓；纤维蛋白原降解产物:6.67mg/L↑；纤维蛋白原:4.40g/L↑；D-dimer:953ug/L↑；男性肿瘤标志物筛查组套^游离甲状腺功能：游离前列腺特异性抗原:3.14ng/mL↑；总前列腺特异性抗原:10.51ng/mL↑；游离三碘甲状腺原氨酸:2.14pmol/L↓；胃泌素释放肽前体:79.43pg/mL↑；予心电监护、吸氧、补液、下病危，请耳鼻喉科会诊，会诊医师建议行手术治疗，排除相关禁忌后急诊行新冠肺炎，咽部异物取出术，患者术中生命体征不稳，术后转ICU进一步救治。

　　目前情况： 神志欠清，精神欠佳，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，右侧腹股沟区见陈旧性手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张和胃肠型，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛-，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音正常。

　　目前诊断： 新冠肺炎，咽部异物。

　　转科目的 ：转入ICU进一步治疗。

　　提醒接受科室注意事项： 无。

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　　“温廷君，床号3，新冠肺炎，咽部异物，半小时前取出，转入我科。”

　　“紧急处置！”

　　“护士，请看一下医嘱，做好记录！”

　　“收到！”

　　“……”

　　老者病情变化、急需抢救，刘汉东战队迅速投入救治。

　　10:10出现血压下降，ART：86/50mmHg，BP：82/51mmHg， 评估患者容量反应性：被动抬腿试验阳性，予加快输液速度，患者血压上升不明显，同时予去甲肾上腺素5μg/min持续静脉泵入 ，10:15患者血压逐渐升至103/72mmHg，继续评估患者容量状态，维持灌注。

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　　在接下来的时间里，又是一种怎样的惊心动魄的经历！

　　或许只有金塔医院重症监护室的医者们才能体会吧。

　　奥硝唑氯化钠奥立妥注射液[100ml:0.5g×1袋] ；

　　哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支] ；

　　美洛西林钠舒巴坦钠凯韦可[1.25g×1支]；

　　美洛西林钠舒巴坦钠凯韦可[1.25g×1支] ；

　　记每小时尿量 ；

　　右桡动脉置管处换药prn ；

　　右桡动脉置管处护理常规 ；

　　持续有创血压监测 ；

　　记24小时出入量 ；

　　保留尿管 ；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn ；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规 ；

　　加压给氧加收 ；

　　气管插管术后护理常规；

　　呼吸机辅助呼吸 ；

　　吸痰必要时；

　　持续呼吸功能检测；

　　病危 ；

　　保护性约束 prn；

　　血氧饱和度监测；

　　心电监测；

　　重症监护 ；

　　ICU护理常规；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　注射用奥美拉唑奥西康[40mg*1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　监测神志、瞳孔 q2h ；

　　布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支/袋]；

　　0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

　　吸入用硫酸沙丁胺醇溶液万托林[5mg*5瓶/盒]；

　　Ⅰ级护理；

　　禁食；

　　消化内科护理常规 ；

　　氧气吸入（持续吸氧）；

　　指脉氧监测 ；

　　心电监测 ；

　　10%氯化钾注射液塑瓶[10ml:1g×1支] ；

　　葡萄糖氯化钠注射液（百特）[500ml×1袋]；

　　面罩吸氧 ；

　　病危 ；

　　病危 ；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶] ；

　　肠内营养混悬液TPF口服液能全力[500ml1kcal/1ml×1瓶]；

　　肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒] ；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　注射用奥美拉唑奥西康[40mg*1支]；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

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　　这个病人同样引起了巡查刘国辉教授的关注。

　　毕竟是个老龄患者，一点闪失，都可能出现意外。

　　首选看了一下入院记录。

　　1、患者温廷君，男，87岁，因“新冠肺炎，咽部异物3小时”入院。

　　2、患者3小时前被家属发现假牙脱落卡在咽喉部，伴有咳嗽、气促、恶心，

　　3、无呕吐，无呕血黑便，无发热，无咳痰，无胸闷胸痛，无头痛头晕，

　　4、遂至我院急诊就诊，急诊拟以“新冠肺炎，咽部异物”收入院。

　　5、其他补充内容：病程中，患者精神欠佳，未进食，大小便未解。

　　6、既往史：患者既往有“左侧股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术”史5年，具体不详；有“无张力疝修补术”1年，具体不详；否认有“高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞”等慢性疾病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史；否认输血史；否认药物、食物及花粉过敏史；否认烟酒等不良嗜好；否认家族遗传性疾病史。

　　7、体格检查：T 36.0℃ ℃，P 117次/分，R 20次/分，BP 90/55mmHg，神志欠清，精神欠佳，发育正常，营养中等，推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，未见肝掌和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，两眼巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，右侧腹股沟区见陈旧性手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张和胃肠型，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛-，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　8、辅助检查：颈胸腹部CT平扫（本院）1、喉咽腔异物（假牙），伴颈部软组织肿胀积气；2、两肺下叶渗出伴条索灶；3、双肾多发囊肿，右侧肾盂旁囊肿，右侧复杂囊肿；左肾等密度结节，进一步MR检查或随访复查；4、肝右叶小囊肿；胆囊切除术后；主动脉粥样硬化。

　　初步诊断：新冠肺炎，咽部异物。

　　诊断依据：患者老年男性，因“新冠肺炎，咽部异物3小时”入院。患者3小时前被家属发现假牙卡在咽喉部，遂至我院急诊就诊，急诊拟以“新冠肺炎，咽部异物”收住入院。颈胸腹部CT平扫示：1、喉咽腔异物（假牙），伴颈部软组织肿胀积气。

　　鉴别诊断：1.食管异物：有吞食异物病史，有吞咽困难，梗阻感，反流等症状，影像学检查可见异物嵌顿于食管处，胃镜检查可进一步确诊异物大小、性质、部位，可内镜下取出异物。2.气管异物：有异物呛咳史，有憋气、青紫、呼吸困难、吸气三凹征，或有咳嗽、肺气肿表现，影像学检查可辅助诊断和鉴别，支气管镜可确诊。病情评估：危重。

　　诊疗计划：1、完善血尿粪三大常规、生化全套、电解质、纤溶功能、肌钙蛋白、病毒八项、心电图等检查。2、密切关注患者生命体征及病情变化，如有异常，及时处理。3、排除禁忌后，急诊行新冠肺炎，咽部异物取出术。

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　　随即，刘国辉教授带领刘汉东他们这组，一起出查了个房。

　　患者温廷君入科第2天，术后第一天。

　　APACHEII 16分，预计病死率57% ，SOFA 6分。

　　目前主要存在以下问题：

　　1、新冠肺炎，咽部异物 喉镜下异物取出术后：患者昨日去甲肾上腺素8-6ug/min持续静脉泵入下血压维持在100/55mmHg左右HR 65次/min。气管插管呼吸机辅助通气模式SIMV+PS（VT 360ml FIO2 40% RR 16次/min PEEP 8cmH20 PS 14cmH20 ）指脉氧可维持在100%，今晨查体：T36.5℃，患者神志清醒 （痴呆）瑞芬太尼0.04ug/kg/min持续静脉泵入下患者无不烦躁不安表现，n，经气道可吸出少量淡血性痰液，双肺未闻及明显湿性啰音，白细胞计数:12.02×10^9/L；中性粒细胞比率:95.21%；超敏C反应蛋白:116mg/L；降钙素原:4.55ng/mL；PH7.406 ；pCO2:33.9mmHg；氧合指数:264.2mmHg。凯维可、奥硝唑抗感染治疗。

　　2、右下肢陈旧性骨折：患者右侧肢体处于外展外旋位，监测髋关节局部及下肢有无水肿。

　　3、其他：去甲肾上腺素6ug/min持续静脉泵入血压98/68mmHg HR 67次/min肌钙蛋白I:<0.010ng/mL；肌红蛋白:127ng/mL；白蛋白:31.7g/L；尿量890ml昨日平衡+1450ml今晨：钾离子:4.21mmol/L；镁离子:0.80mmol/L；Lac:0.9mmol/L。

　　刘国辉教授查房后指示：根据患者病史，症状及辅助检查患者诊断明确为：1、新冠肺炎，咽部异物 喉镜下异物取出术后2、右下肢陈旧性骨折。1、新冠肺炎，咽部异物 喉镜下异物取出术后：患者昨日异物取出后患者整体病情改善，今日行SBT及漏气试验，通过后予以脱机拔管，拔管后予以湿化雾化气道改善局部水肿同时备气管插管以防患者由于后头水肿导致窒息发生。监测患者呼吸功能变化。2、右下肢陈旧性骨折：予以拍摄髋关节X线摄片后请重症团队骨科专家会诊。3、其他考虑患者咽部水肿伴有积气，经口禁食-周，予以鼻胃管进行营养，同时注意口腔护理。4、其他：告知患者家属患者病情并做好沟通记录。

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　　刘国辉教授前脚才离开，温廷君又出现了状况。

　　好在这急骤的病情变化，及时得到了抢救，十分钟内便控制住了病情。

　　温廷君出现呼吸困难，呼吸频率增快至32次/min伴指脉氧降低至89%，血压112/68mmHg HR 112次/min，患者T 37.3℃，查体双肺底可闻及散在痰鸣音，予以翻身、拍背、吸痰，吸出中量黄白粘痰后患者呼吸困难症状明显改善，呼吸频率降至20次/min，指脉氧逐渐升至100%。刘汉东嘱托护士：监测患者心率、血压、呼吸频率、指脉氧变化加强痰液引流。

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　　刘国辉教授不放心，再次来巡查。

　　温廷君入科第3天术后第2天，目前主要存在以下问题：

　　1、新冠肺炎，咽部异物 喉镜下异物取出术后：患者昨日去甲肾上腺素6ug/min持续静脉泵入下血压维持在100/55mmHg左右HR 65次/min。今晨患者无明显不适主诉，鼻导管吸氧4L/min情况下患者呼吸频率21次/min,指脉氧饱和度维持在1000%。pH:7.443 ；pCO2:32.5mmHg；氧分压（测定）:87.8mmHg；氧合指数:219.4mmHg；钾离子:3.91mmol/L；镁离子:0.69mmol/L；Lac:2.0mmol/L；凯维可、奥硝唑抗感染治疗。

　　2、右下肢陈旧性骨折：患者右侧肢体处于外展外旋位，监测髋关节局部及下肢有无水肿。

　　刘国辉教授查房后指示：患者整体病情好转，自主呼吸情况下无不适主诉，灌注指标正常，在维持患者各脏器灌注的前提下，去甲肾上腺素可尝试减停。告知患者家属患者病情做好沟通记录。

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　　经过通力协作，数日后，温廷君的新冠肺炎得到治愈，家属激动地喜出望外，要求出院。

　　刘汉东给予家属作了详细的交代：患者目前血压不稳，可能出现休克、脑梗、神志丧失，咽部局部水肿仍存在，一旦水肿加重阻塞气管，导致窒息、休克。患者右侧髋关节存在骨折畸形愈合，注意右下肢保护，再发骨折可能出血，出院后注意患者呼吸频率，雾化湿化减轻局部水肿，经口禁食7天，抗生素抗感染。定期复查颈部食道CT造影。

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