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第0072章 贫血性心脏病

　　烽火城西百尺楼，黄昏独上海风秋。

　　更吹羌笛关山月，无那金闺万里愁。

　　琵琶起舞换新声，总是关山旧别情。

　　撩乱边愁听不尽，高高秋月照长城。

　　关城榆叶早疏黄，日暮云沙古战场。

　　表请回军掩尘骨，莫教兵士哭龙荒。

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　　深陷在医办的刘汉东，带着哭腔地吟诵着唐诗人王昌龄的《从军行》。

　　青海长云暗雪山，孤城遥望玉门关。

　　黄沙百战穿金甲，不破楼兰终不还。

　　吟诵到这里的时候，刘汉东忍不住哭出了腔。

　　不知何时，导师刘国辉路过了这里。

　　“汉东！那个病人的医案我看过了，你已经用了全部气力！”

　　“恩师……”

　　“洗把脸休息一下吧。”

　　“好像又来了病人了……”

　　“是！状况似乎没有想象中的那么好，当然，也不会更糟！”

　　“为什么？”

　　“因为，每个人都全力以赴，付出了自己的全部气力！”

　　“这又怎样？还是逝去了那么多人！”

　　“奇迹，就在全力以赴之中……”

　　“感谢恩师开解！我已经恢复了，现在就去接应新病人。”

　　“……”

　　才走出医办的刘汉东，从护士手上接到了一个新病人。

　　下意识地扫了患者资料，惊讶地看着上面的年龄和初步诊断。

　　梁菲菲，女， 31岁，新冠轻症，贫血性心脏病。

　　这个病人同样受到了导师刘国辉的关注，护士小姐姐特别提到这个病人刘国辉教授还会来亲自来查房。听到被导师格外关注，刘汉东同样不敢掉以轻心，迅速投入到了诊治之中。

　　“既然诊断相对明确，暂时执行下列医嘱。”

　　“好的！刘组长！”

　　“对了，有问题随时联系我。”

　　“好！”

　　“……”

　　重症监护；

　　氧气吸入；

　　加压给氧加收；

　　病危；

　　大抢救；

　　吸痰必要时；

　　保护性约束 prn；

　　血氧饱和度监测；

　　心电监测；

　　ICU护理常规；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规；

　　高流量吸氧；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　呋塞米持续静脉泵入；

　　吗啡持续静脉泵入；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　记每小时尿量；

　　记24小时出入量；

　　保留尿管

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　　病例特点：

　　1、患者，梁菲菲，女，因“乏力半年余，新冠轻症，呼吸困难3天”入院。

　　2、半年前患者无明显诱因出现乏力，查血红蛋白60g/l,平素补充铁剂改善贫血，具体药物不详，间断性出现进食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，近3月患者乏力加重，食欲减退，进食后上腹部不适，呕吐次数增加，在江城人民医院查肿瘤标志物：癌胚抗原 7.02ng/mL,糖类抗原199 >1000 U/mL,糖类抗原125 65.36 U/mL,PETCT提示胃窦部胃小弯侧胃壁不规则增厚，全身骨骼弥漫性多发低密度骨质破坏影伴FDG代谢异常增高，双肺门、纵隔内、肝胃间隙、胃周、腹膜后多方淋巴结伴FDG代谢异常增（部分病灶与胰头解析不清），盆腔积液，考虑为恶性病变及转移所致。-07-04至省肿瘤医院查：血常规: 白细胞计数15.21↑10^9/L,血红蛋白 39↓g/L,血小板计数 82↑10^9/L,中性粒细胞比率 77.04↑%,予输悬浮红，血浆，血小板具体量不详）等治疗，后复查血常规：白细胞计数18.18↑10^9/L,血红蛋白96↓g/L,血小板计数 80↑10^9/L。3天前患者突发新冠轻症，呼吸困难，呼吸急促，端坐呼吸，大汗淋漓，夜间端坐位睡眠，伴有咳嗽、咳痰，痰中带有血丝，予利尿、强心、控制液体等治疗新冠轻症，呼吸困难无明显改善。

　　3、发病以来无畏寒、发热，无呕血、黑便，无腹痛。

　　4、今患者为求进一步治疗，转至我院急诊抢救室，查BP99/70mmHg,P126次/分，Sp0290%,血气分析 pH 7.518↑,pCO2 25.5↓mmHg,氧分压 39.7 mmHg,氧饱和度77.6 ,Lac 1.9 mmol/L,患者存在“急性左心衰”，请我科会诊后收入病房。

　　5、其他补充内容：病程中患者精神萎靡，夜间睡眠差，食欲不振，解稀糊状便，每日1-2次，小便正常，近3月体重减轻10kg。

　　6、既往史：患者既往健康状况一般，否认“高血压，糖尿病，冠心病”等慢性病史，否认“肝炎，结核”等传染病史；有“剖宫产”病史4年；否认其他手术史，否认外伤史，否认药物食物过敏史；否认烟酒嗜好，爷爷有“胃癌”病史，奶奶及叔叔有“食管癌”病史。

　　7、体格检查：T36.5℃，P 125次/分，R30次/分，BP 91/68mmHg，SpO2 99%（高流量吸氧吸氧浓度40%，流速60L/min），神志清，精神萎靡，端坐位，推入病房，查体合作，右颈内单腔静脉置管（外露9cm），全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心率125次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛，反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

　　8、辅助检查：（江城人民医院）PETCT：1、胃窦部胃小弯侧胃壁不规则增厚，全身骨骼弥漫性多发低密度骨质破坏影伴FDG代谢异常增高，双肺门、纵隔内、肝胃间隙、胃周、腹膜后多方淋巴结伴FDG代谢异常增（部分病灶与胰头解析不清），盆腔积液，考虑为恶性病变及转移所致。

　　抢救记录。

　　记录日期01:30 ； 抢救开始时间： 22:30 ；抢救结束时间： 23:00；

　　疾病诊断 : 1、新冠轻症，贫血性心脏病 急性左心衰 心源性肺水肿 I型呼吸衰竭2、胃癌多发转移？3、重度贫血4、剖宫产术后

　　病情变化、抢救过程 22：30患者呼吸急促，胸闷气喘，端坐呼吸，大汗淋漓，咳嗽、咳痰，痰中带有血丝，R40次/分，HR130次/分，BP95/65mmHg，监测CVP高，下腔静脉宽，考虑容量负荷过多，予呋塞米20mg静推，吗啡3mg静推，23:00患者可半卧位，心率降至110次/分，血压90/65mmHg,R25次/分，抢救成功。

　　注意事项 : 注意评估心功能及容量状态，关注生命体征。

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　　危急值汇报：lac 6.1mmol/L，考虑患者存在心源性休克，予西地兰强心、去甲肾上腺素持续静脉泵入维持脏器灌注，密切监测lac、SvO2、Gap等灌注指标。

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　　刘国辉主任医师查房记录。

　　患者入科第2天，病情危重，APACHE II 评分33分，SOFA评分7分，预计死亡率76.12%。目前主要问题如下:1、新冠轻症，贫血性心脏病 急性左心衰 心源性肺水肿 I型呼吸衰竭：患者新冠轻症，呼吸困难，端坐卧位，轻微咳嗽，少许白痰，无明显痰中带血，无胸痛及肩背部放射痛，查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性落英，心律齐，各瓣区未闻及明显病理杂音，双下肢无水肿。今日查心梗定量四项ICU：N端-前脑钠钛测定:>35000pg/mL;肌钙蛋白I:0.13ng/mL;肌红蛋白:162ng/mL;血气分析组套ICU：pH:7.423 ;pCO2:22.0mmHg;碳酸氢根浓度:14.5mmol/L;氧合指数:150.1mmHg;Lac:6.1mmol/L，较前明显升高。在速尿干预下每小时尿量在30-300ml/h。昨日平衡-649ml。继续给以控制液体入量，去甲肾上腺素维持血压，保证重要器官组织灌注，减轻心脏负荷，高流量吸氧。

　　2、重度贫血 血小板减少：患者无明显出血倾向，今晨查血细胞分析：白细胞计数:16.53×10^9/L;红细胞计数:3.36×10^12/L;血红蛋白:85g/L;血小板计数:38×10^9/L;网织红细胞计数Ret流式细胞仪法网织红细胞计数Ret：网织红细胞比值:5.31%;网织红细胞计数:0.1789×10^12/L;未成熟网织红指数:23.6%;低荧光率网织红细胞:76.4%;中荧光率网织红细胞:16.7%;高荧光网织红比值:6.9%;铁组套：血清铁:48.2ug/dL;未结合铁:148.7ug/dL;总铁结合力:196.9ug/dL;转铁蛋白饱和度:24.5%。监测血常规、凝血功能情况，必要时给予输注血小板及红细胞治疗。

　　3、胃癌多发转移 全身多发骨转移 双肺门、纵膈内 肝胃间隙、胃周、腹膜后多发淋巴结转移 盆腔积液：患者当地医院PET-CT：胃窦部胃小弯侧胃壁不规则增厚、全身骨骼弥漫性多发低密度骨质破坏影伴FDG代谢异常增高，双肺门、纵膈内 肝胃间隙、胃周、腹膜后多发淋巴结伴FDG代谢异常增高（部分病灶于胰头分界不清），盆腔积液，考虑为恶性病变及转移所致。双肺多斑片影及斑片样小结节伴FDG代谢异常增高，双肺门淋巴结炎，脾大伴FDG代谢弥漫性增高，考虑为增生性改变，右肾盂结石，副脾，子宫形态欠规则，子宫肌瘤可能。待病情稳定后行胃镜检查，进一步明确诊断。

　　4、DIC？今晨查血细胞分析：血小板计数:38×10^9/L;纤溶功能检查：凝血酶原时间:21.5秒;凝血酶原时间国际标准化比值:1.98;纤维蛋白原:3.63g/L;纤维蛋白原降解产物:96.51mg/L;凝血酶原活动度:42%;D-dimer:12809ug/L;且患者为晚期肿瘤可能，治疗上给予低分子肝素抗凝治疗，密切监测血常规及凝血功能。

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　　刘国辉主任医师今日查房指示：结合患者病史症状体征及实验室检查，考虑患者诊断为1、新冠轻症，贫血性心脏病，急性左心衰，心源性肺水肿，I型呼吸衰竭；2、重度贫血，血小板减少；3、胃癌多发转移，全身多发骨转移，双肺门、纵膈内、肝胃间隙、胃周、腹膜后多发淋巴结转移，盆腔积液；4、DIC？针对目前主要问题处理：1、新冠轻症，贫血性心脏病 急性左心衰 心源性肺水肿 I型呼吸衰竭：建议行心脏彩超、双下肢动静脉彩超、肺部彩超、床边胸片、Picco监测，评估患者容量状态，但患者家属不同意行Picco监测，监测CVP、乳酸变化，治疗上控制液体入量，吗啡镇痛，无创呼吸机辅助通气，必要时行气管插管有创机械通气。但患者家属表示不同意行气管插管。2、重度贫血 血小板减少：监测血红蛋白及血小板，必要时给予输注红细胞及血小板治疗。3、胃癌多发转移 全身多发骨转移 双肺门、纵膈内 肝胃间隙、胃周、腹膜后多发淋巴结转移 ；盆腔积液：建议行痰脱落细胞学检查，追踪肿瘤标志物结果，排除消化道及妇科肿瘤可能，待患者病情稳定后行胃镜检查，请消化内科及肿瘤科会诊协助治疗。4、DIC？监测纤溶功能，评估患者出血倾向，给予低分子肝素抗凝治疗。

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　　当刘汉东正陷入对于这个病人治疗的困惑中时，赵文馨带来了一个惊天大喜讯。

　　汉东省京州市，今天竟然清零了！

　　这个振奋人心的消息，还被她记录刊载在了“新镜报”的“共和国医者”板块上。

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　　今天，京州清零！

　　好消息！好消息！

　　今天下午两点四十，京州最后一名确诊患者出院了！

　　这也意味着，京州确诊93例新冠肺炎住院患者，全部康复出院！

　　京州现存确诊病例清零啦！

　　这场“清零”战疫背后，来之不易。

　　京州这场抗击新冠肺炎疫情的阶段性胜利，是93例患者坚持抗“疫”的成果，也是京州公共卫生医疗中心全体医护人员夜以继日的艰辛付出。

　　京州精神，临危不惧。

　　2019年底，武汉出现不明肺炎。

　　全国大多数的老百姓，一如往常地在准备年货，放假。

　　2019年12月31日，京州市卫健委就给京州各医疗单位提出了相应要求，同时对京州市第二医院进行了布置。

　　京州市第二医院汤山院区，也叫京州市公共卫生医疗中心，被京州人称为“京州火神山”，早在5年前就已经建好了。

　　京州这个未雨绸缪的举动，也是后来打赢这场战“疫”的一个关键所在。

　　1月3日，汤山院区就完成了布置：50张普通床位、10张重症监护（含负压）床位、人员梯队20人。

　　京州市公共卫生医疗中心早在设计之初，就是按照国际一流传染病综合医院目标打造的， 是一个专业传染病专科医院。

　　建造医院的初衷，也是京州政府的居安思危。

　　有备无患，才让我们在应对突发疫情时，能够高效及时、有条不紊的进行救治工作！

　　1月20日，钟院士说：武汉疫情存在人传人现象。

　　1月20日，汤山院区收治第一例新冠肺炎患者，以曾谊为代表的治疗和护理团队正式进驻隔离病房开始救治。

　　正式打响京州新冠肺炎患者救治的战斗。

　　清零成绩是怎么来的呢？

　　在这场战疫中，京州一共收治确诊病例 93 例，感染人群里中老人居多。

　　其中年龄最大 97 岁，最小 10 月龄，唯一的一例重症患者，便是最后出院的黄阿姨。

　　97岁的患者骆某，是年纪最大的新冠病毒肺炎患者。

　　老人家高龄骨折后长期卧床，多脏器功能不全，治疗起来也是非常困难。

　　幸运的是，老人家积极配合治疗，在医生们的悉心照顾下，仅用了半个月就被治愈了。

　　最小的感染者，是一个10个月的宝宝。

　　在宝宝确诊的前后，爸爸妈妈和奶奶都确诊患上了新冠肺炎，收治在汤山院区。

　　孩子太小，医生们在用药上都特别小心，尽量选择副作用比较小的药物，剂量全都按照宝宝的体重进行了反复计算。

　　最终，一家人齐齐整整康复出院，医院里还有几例十岁左右的小患者，愈后效果都不错。

　　无论面对什么样的病人，汤山病区都认真做好准备，针对病人不同的情况，及时更新诊疗方案。在这里，有 20 多位医护人员 24 小时轮班工作，除了本院的医生，还有外院前来支援的几位医生。他们每次连续工作 4-6 小时，脱下封闭厚重的防护服，他们自己的衣服早已被汗水浸湿。所幸，他们的付出和心血，没有白费。治愈病患接连出院的好消息，不断传来。直到最后一例确诊患者，也是唯一的一例重症患者也出了院，汤山病区的医护人员们，才算松了一口气。这场“清零”，是他们用汗水和牺牲换来的。

　　也是用爱与专业搭建起的堡垒，给了全体京州人民抵抗病毒的信心！

　　京州抗疫！硬核！

　　京州抗疫，真的很硬核！

　　1月24日，汉东省启动重大突发公共卫生事件一级响应。

　　京州各区街道、社区严防死守，在每个关卡都设置了防控监测点，一线工作者24小时守在岗位上。社区工作者成立突击队上门入户、小区巡查、沿街宣传，宣传单、用小喇叭、用测温枪……装备齐齐上阵。社区干部24小时不间断四处巡逻，网格员深入居民家，建立微信群，随时登记，掌握动向。

　　没有物业的小区，居民就自发组织志愿者，组建居家管理小分队，对进出人员进行登记和测体温。大爷大妈们，搬着小板凳往这一坐，蚊子都别想飞过去！

　　疾控中心24小时，随时待命，争分夺秒和病毒抢时间。

　　每日坚持着确诊病例的检测、排查，以及各类重要场所的消杀。

　　守在高速路口的执法人员，无惧风雪。毅然驻守风雪一线，对过往车辆和人员逐一进行排查，做好登记，严防死守。800万人的京州，一声令下，宅居家中。

　　繁华璀璨的金陵城，瞬间变成了一个万籁俱寂的空城。

　　面对疫情，京州人从来不怕。

　　在全力以赴开展医疗救治、防控疫情的同时，我们还在千方百计出人力，出物资，去支援湖北，保障物资供应。接纳安顿好路过京州的湖北兄弟姐妹，为他们寻找居住的地方，妥善安置，并且帮他们回家。正在这样的无畏和博爱精神，因为爱和责任，才使得京州人上下一心，齐心抗疫。才有15天0新增，全市成功退出高风险地区的成绩！才有今天战胜了这场病毒，取得了阶段性的胜利！

　　虽然京州目前确诊病例“清零”，城市也已经复工，正在逐渐恢复活力。

　　但是清零不等于零风险，对疫情的警惕性不能降低，对防控的要求不能降低。

　　武汉还没好，境外确诊病例正在不断上升，我们要防止病毒反扑。

　　疫情没有解除，绝不轻易摘下口罩！

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