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第0074章 羊水栓塞

　　“梁菲菲真是命大啊！好几次都从鬼门关中逃离了出来！”

　　“秦槐花同样命大吧！”

　　“那是当然！你看遇到了什么样的医生！”

　　“不要那么夸口吧？”

　　“这个还真不是夸口，只要有刘国辉教授在，有刘汉东医生在，奇迹就在！”

　　“……”

　　“不好了，有个新冠轻症的产妇羊水栓塞，转到咱们这里了！”

　　“投入抢救！”

　　“医嘱！”

　　“这是刘汉东队长的医嘱吧？”

　　“必然是！”

　　“……”

　　奥硝唑氯化钠奥立妥注射液[100ml:0.5g×1袋] ；

　　奥硝唑氯化钠奥立妥注射液[100ml:0.5g×1袋] ；

　　哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支] ；

　　注射用亚胺培南西司他啶泰能[0.5g×1瓶] ；

　　注射用达托霉素达托美[0.500g*1瓶/盒] ；

　　注射用亚胺培南西司他啶泰能[0.5g×1瓶] ；

　　注射用达托霉素达托美[0.500g*1瓶/盒] ；

　　5%葡萄糖注射液（大冢软袋）[250ml:12.5g*1袋/袋] ；

　　氯化钙持续静脉泵入 ；

　　10%葡萄糖注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　去氧肾上腺素持续静脉泵入 ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　5%葡萄糖注射液（大冢软袋）[250ml:12.5g*1袋/袋] ；

　　左侧颈内静脉置管处换药prn ；

　　右侧腹腔引流管接引流袋；

　　左桡动脉置管处换药prn ；

　　左桡动脉置管处护理常规 ；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn ；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规 ；

　　左侧颈内静脉置管术后护理常规 ；

　　氯化钙持续静脉泵入；

　　监测左下肢足背动脉搏动 q1h ；

　　左股动脉ECMO导管置入术后护理常规 ；

　　左股动脉置管处换药prn ；

　　持续体外ECMO治疗 ；

　　0:04:46 测腹内压 ；

　　监测左下肢足背动脉搏动 q1h；

　　左股动脉ECMO导管置入术后护理常规；

　　左股动脉置管处换药prn ；

　　持续体外ECMO治疗；

　　右股静脉置管处换药 prn；

　　右股静脉ECMO导管置管术后护理常规；

　　测尿PH ；

　　右股静脉置管处换药 prn ；

　　右股静脉ECMO导管置管术后护理常规；

　　测尿PH ；

　　测腹内压 ；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn ；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规；

　　左桡动脉置管处换药prn ；

　　左桡动脉置管处护理常规 ；

　　右侧腹腔引流管接引流袋 ；

　　注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒] ；

　　胃肠减压 ；

　　禁食 ；

　　保留胃管 ；

　　动脉内血压监测 ；

　　垂体后叶素持续静脉泵入 ；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　肾上腺素持续静脉泵入；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

　　氧气吸入；

　　加压给氧加收；

　　持续声门下吸引并记24小时量；

　　生理盐水5ml声门下冲洗；

　　吸痰必要时 ；

　　气管插管术后护理常规 ；

　　呼吸机辅助呼吸 ；

　　持续呼吸功能检测 ；

　　更换尿管 prn ；

　　记每小时尿量；

　　记24小时出入量 ；

　　保留尿管；

　　病危；

　　大抢救 ；

　　吸痰必要时 ；

　　保护性约束 prn；

　　血氧饱和度监测 ；

　　胃肠减压；

　　禁食；

　　保留胃管 ；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　心电监测 ；

　　ICU护理常规；

　　重症监护；

　　0.9%氯化钠注射液大冢袋[250ml*1袋]；

　　注射用多索茶碱益索[0.2g×1瓶]；

　　左侧颈内静脉置管处换药prn；

　　左侧颈内静脉置管术后护理常规；

　　去氧肾上腺素持续静脉泵入；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　大抢救 ；

　　吸痰必要时 ；

　　病危 ；

　　保护性约束 prn ；

　　血氧饱和度监测；

　　心电监测 ；

　　ICU护理常规；

　　重症监护；

　　0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

　　氧气吸入 ；

　　加压给氧加收 ；

　　持续声门下吸引并记24小时量 ；

　　生理盐水5ml声门下冲洗；

　　吸痰必要时 ；

　　气管插管术后护理常规；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　持续呼吸功能检测 ；

　　更换尿管 prn ；

　　记每小时尿量；

　　记24小时出入量 ；

　　保留尿管 ；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　颈内静脉置管处换药prn；

　　颈内静脉置管术后护理常规；

　　垂体后叶素持续静脉泵入；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　肾上腺素持续静脉泵入；

　　桡动脉置管处换药prn ；

　　桡动脉置管处护理常规 ；

　　动脉内血压监测 ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

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　　入院记录。

　　姓名：金晓茹。

　　职业：其他人员。

　　性别：女。

　　工作单位： -。

　　年龄：43岁。

　　住址：江城市湖滨区滨江花园L3幢102室。

　　婚姻 已婚。

　　供史者姓名：陈冬，与患者关系：夫妻。

　　出生地：江城市。

　　入院日期 ： 22:17。

　　民族：汉族。

　　记录日期：01:31。

　　主诉：新冠轻症，顺产后寒战、呼吸困难伴产道流血17小时。

　　现病史：患者17小时前在社区医院顺产后，出现寒战、呼吸困难及产道流血，出血不凝，色暗红，呈持续性，考虑羊水栓塞可能，给予按摩子宫、缩宫素、麦角新碱、欣母沛、激素等抢救处理，产道仍有不凝血流出，伴血压下降、心率增快（神志及生命体征不详），给予输血处理（输血剂量不详），未见好转，并于16小时前出现昏迷，急诊行全子宫切除术，术中探查见产后子宫增大、质软、色苍白，双侧附件形态质地未见异常，切除子宫并缝合后见残端广泛渗血，予纱布盆腔压迫止血，放置盆腔引流，并逐层关腹。术中患者心率降至40次/分，行两次胸外按压（每次约2分钟）及其他抢救治疗（具体不详）后心率恢复并稳定至80次/分。术中失血约500ml，产道出血约2500ml，术中共输注红细胞17.5u、血浆1575ml、冷沉淀30u、纤维蛋白原3g、血小板3个治疗量，晶体1500ml，代血浆1000ml；术中CVP、小便等容量、组织灌注情况不详。手术结束时血压稳定于120/80mmHg血管活性药物剂量不详，心率98次/分，气管插管接呼吸机辅助治疗（SIMV，PEEP 10cmH2O，吸氧浓度100%，SPO2维持在100%），体温32.2℃。术后转入社区医院ICU继续治疗，当时查体：深昏迷，GCS评分3分，体温31.2℃、血压104/82mmHg、心率108次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失。双侧鼻腔流出少量暗红色液体，鼻胃管引流出少量暗红色液体；腹部创口纱布敷料覆盖，见明显暗红色液体渗透，肠鸣音未闻及；尿管内流出少量淡血性尿液。血气分析（社区医院）：PH 7.144，PCO2 36mmHg，PO2 334.8mmHg（吸氧浓度100%），Lac测不出，HCO3 12.2mmol/L。转入ICU考虑为“羊水栓塞、失血性休克、DIC”，后给予输血补液、纠正酸中毒、保温维持内环境等治疗后，患者病情无明显缓解，仍为深昏迷、小便5小时共100ml小便，血压逐渐降至90/40mHg，乳酸仍测不出；心脏超声提示EF63%。考虑患者“顽固性休克、血压进行性下降、组织灌注难以维持”，故请我院会诊，于8小时前实施VA-ECMO置入术，术后患者血压维持在90-100/70-75mmHg。拟“羊水栓塞、心肺复苏术后”收入我科。病程中患者深昏迷，小便量减少明显，色为淡红色，大便未解。

　　既往史：平素健康状况 良好

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　　抢救如火如荼的进行。

　　刘汉东忽然感觉喉咙内一甜，差点跌倒。

　　这一幕看在了身旁的护士眼里，下意识地扶住了他。

　　体力不支，只好倚靠在一旁的墙壁稍作休息。

　　接着继续投入工作。

　　与导师刘国辉视频连线，汇报了病人的复杂病情。

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　　1、患者为43岁女性，教师，因“新冠轻症，产后寒战、呼吸困难伴产道流血17小时”入院；

　　2、患者17小时前因“孕39+1周已产LOA”在社区医院产科顺产女一名，产后约10分钟出现寒战及呼吸困难，产道流不凝血，色暗红，持续性，考虑“羊水栓塞”可能，给予缩宫素、麦角新碱、激素等治疗，并给予宫腔球囊压迫止血后效果仍差，产道仍持续行出血，伴血压下降、心率增快（神志及生命体征不详），给予输血补液（输血种类和量不详）等治疗效差，行紧急“全子宫切除术”，术中探查见产后子宫增大、质软、色苍白，双侧附件形态质地未见异常，切除子宫并缝合后见残端广泛渗血，予纱布盆腔压迫止血，放置盆腔引流，引流暗血性液体，并逐层关腹。术中患者心率反复下降，最低降至40次/分，行两次胸外按压（每次约2分钟）及其他抢救治疗（具体不详）后心率恢复至80次/分，复苏过程中曾出现瞳孔扩大（具体不详）。术中盆腔腹腔失血约500ml，产道出血约2500ml，术中共输注红细胞17.5u、血浆1575ml、冷沉淀30u、纤维蛋白原3g、血小板3个治疗量，晶体1500ml，代血浆1000ml；术中CVP、小便等容量、组织灌注情况不详。手术结束时血压波动于120/80mmHg血管活性药物种类和剂量不详，心率98次/分，经口气管插管接呼吸机辅助治疗（SIMV+PS模式，PEEP 10cmH2O，吸氧浓度100%，SPO2维持在100%），体温32.2℃。

　　3、无胸痛，无头晕乏力，无咳嗽咳痰等。

　　4、术后转入附近医院继续治疗，当时患者为深昏迷状态，GCS评分3分，体温31.2℃、血压104/82mmHg（血管活性药物用量不详）、心率108次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失。双侧鼻腔流出少量暗红色液体，鼻胃管引流出暗血性液体；腹部创口纱布敷料覆盖，血性渗出明显，肠鸣音未闻及；尿管内流出少量淡血性尿液。血气分析（社区医院）：pH 7.144，PaCO2 36mmHg，PaO2 334.8mmHg（吸氧浓度100%），Lac高限测不出，HCO3 12.2mmol/L。转入ICU考虑为“羊水栓塞、失血性休克、DIC”后给予输血补液、纠正酸中毒、保温、CRRT等治疗，维持内环境等治疗后，患者病情无明显缓解，仍为深昏迷、5小时共100ml小便，血压进行性下降，乳酸仍测不出，病情极其危重，请我院会诊，于8小时前实施VA-ECMO治疗，术后患者平均动脉压在肾上腺素0.15ug/kg.min，去甲肾上腺素120ug/min，垂体2u/h持续静脉泵入情况下维持在70mmHg左右。

　　5、其他补充内容：病程中体重未测，尿量少，大便未解

　　6、既往史：患者既往体健，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史、传染病史，否认手术外伤史。妊娠6次，顺产3次，流产3次。

　　7、体格检查：体温31.2℃、血压96/72mmHg（VA-ECMO,气流速3L/min，FIO2 60%，转速4000r/min，流速4.35L/min；肾上腺素0.2ug/kg/min，去甲肾上腺素120u/min，垂体后叶素2u/h）、心率108次/分，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸（SIMV+PS模式,PEEP 10cmH2O，吸氧浓度100%，呼吸频率20次/分，血氧饱和度86%）。深昏迷，GCS 3分（E1V1M1），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失，带入右侧颈内双腔深静脉导管。胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，气管插管吸出大量白色泡沫痰，心律齐，各瓣膜听诊区未首次病程记录闻及病理性杂音。全腹膨隆明显，叩诊鼓音，测腹内压40cmH2O，腹部切口处纱布、产道处纱布及转运床单见血性渗出，带入盆腔引流管一根，引流出暗血性液体200ml。病理征未引出，带入左侧股静脉及右侧股动脉置管接VA-ECMO,右侧股动脉置管处少量渗血。带入尿管一根，引流出少量淡血性液体。双足动脉搏动弱，皮温凉。8、辅助检查：入科时血气分析：pH 7.162；pCO2 29.9mmHg；pO2 424.6mmHg（吸氧浓度100%），HCO3- 10.8mmol/L，Lac 32.6mmol/L；肝功能：ALT 273IU/L；AST 713IU/L。

　　初步诊断：1.孕39+1周已产 产后大出血 羊水栓塞 全子宫切除术后 2.失血性休克 3. DIC 4.心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 5.AKI 3级 6.腹腔间隔室综合症 7.急性肝功能损伤 8.ARDS 9.MODS

　　诊断依据：1.孕39+1周已产 羊水栓塞 凝血功能障碍 产后出血 全子宫切除术后：患者新冠轻症，产后寒战、呼吸困难、产道流血，出血仍未见血凝块；2.失血性休克：患者查后大量失血，约3000ml，伴少尿、乳酸32.6mmol/L。3.心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病：诊断明确，无需鉴别。4.AKI 3级：患者5小时共100ml小便。5.急性肝功能损伤：肝功能：ALT 273IU/L；AST 713IU/L。6.MODS：患者失血性休克，同时伴有AKI 3级及急性肝功能损伤。

　　鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

　　病情评估：危重。

　　诊疗计划：1.孕39+1周已产 产后大出血 全子宫切除术后 羊水栓塞 DIC ：给予纠正凝血障碍、止血、器官支持治疗等；动态监测患者出血情况，血红蛋白波动及凝血指标；2.失血性休克：给予输血、补液等治疗，监测患者尿量、乳酸、SCVO2等指标；3.心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病：给予呼吸机辅助辅助通气，促醒、脑保护等治疗，监测患者神志瞳孔变化，必要时行NSE及脑电图监测；4.AKI 3级：给予CRRT肾脏替代治疗，监测患者肌酐、尿量变化；5.急性肝功能损伤：给予保肝、降酶治疗；6.MODS：给予VA-ECMO辅助治疗，监测患者心功能、氧合指数、肝肾功等指标；7.患者病情重，死亡率极高，故将相关风险已经告知患者主要授权家属 陈冬（丈夫），家属表示理解并签字确认；8.门诊病历未带入。

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　　抢救记录。

　　记录日期 ：02:10 ；抢救开始时间：22:30；抢救结束时间：01:45；

　　疾病诊断 : 1.孕39+1周已产 产后大出血 羊水栓塞？ 全子宫切除术后 2.失血性休克 3. DIC 4.心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 5.AKI 3级 6.腹腔间隔室综合症 7.急性肝功能损伤 8.ARDS 9.MODS

　　病情变化、抢救过程：患者转入我科时处于昏迷状态，经口气管插管接呼吸机辅助通气，心电监护示窦性心律，HR 84次/分，在去甲肾120ug/min，垂体3u/h，肾上腺素0.15ug/kg/min持续静脉泵入下平均动脉压仍难以维持，波动在65-70mmHg之间，双足动脉搏动弱，皮温凉。腹部膨隆明显，测腹内压为40cmH2O，胃管减压可见深褐色液体，右侧腹腔引流管引流出暗血性液体约200ml，尿管引流出淡血性液体,产道仍有出血。外院血常规（社区医院示HGB 60g/L，凝血功能（社区医院：PT 30.7sec，APTT >150sec，FIB 1.45g/L。入我院急查动脉血气分析组套：pH 7.162；pCO2 29.9mmHg；氧分压 424.6mmHg；氧合指数 424.6mmHg；Lac 32.6mmol/L；Gap 52.7mmol/L；考虑患者DIC，失血性休克，严重酸碱失衡。处理上予请消化科、介入科、普外科、产科等多科会诊，并积极纠酸、抗休克，补充凝血因子等。经上述处理后患者平均动脉压可逐渐上升至80mmHg，心率降至102次/分，复查血细胞分析：血红蛋白:82g/L；血小板计数:68×10^9/L；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.1秒；纤维蛋白原:1.77g/L；活化部分凝血活酶时间:85.0秒。

　　注意事项 : 1、动态关注患者出血情况，观察生命体征变化，尿量和灌注情况。2、注意凝血功能改变情况。3、注意纠正酸碱失衡及电解质紊乱。

　　参加抢救的人员（标注职称）： 副主任医师，主治医师，主治医师及进修医师、研究生实习医师若干，护士。

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　　刘国辉主任医师查房记录。

　　日期： 09:00

　　患者入科第2天，病情危重,APACHEⅡ评估分值38分，SOFA评分 分。预计死亡率87.57%。主要存在以下问题：

　　1.孕39+1周已产、羊水栓塞、弥散性血管内凝血、产后大出血、失血性休克、全子宫切除术后：患者可见口鼻腔、左股动脉ECMO导管穿刺点、腹部切口处纱布、产道处纱布及床单等多处均可见较多血性渗出。在去甲肾上腺素120ug/min，垂体后叶素2u/h，肾上腺素 0.9ug/kg/min持续静脉泵入下，以及VA-ECMO,气流速3L/min，FIO2 60%，转速4000r/min，流速4.35L/min维持下，血压仍难以维持，动脉血压波动在65-75/40-45mmHg之间，四肢未见明显皮肤花斑，双足动脉搏动弱，皮温凉。红细胞计数:2.70×10^12/L；血红蛋白:77g/L；血小板计数:127×10^9/L。纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.3秒，凝血酶原时间国际标准化比值:1.34，纤维蛋白原:3.87g/L，活化部分凝血活酶时间:54.7秒；凝血酶时间:19.1秒；，抗凝血酶:66%纤维蛋白原降解产物:51.76mg/L；D-dimer:6971ug/L，凝血酶原活动度:69%。

　　2.心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病：患者目前深昏迷，GCS 3分（E1V1M1），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失。心律齐，各瓣膜听诊区心音低顿。目前持续VA-ECMO，辅助检查结果：中枢神经特异蛋白测定:0.175ng/mL；：肌红蛋白:>900ng/mL；N端-前脑钠钛测定:3180pg/mL；肌钙蛋白I:1.5ng/mL；肌酸激酶MB同工酶:47ng/mL；

　　3.AKI 3级：患者每小时尿量0-10ml/h，目前持续CRRT治疗。生化全套：尿素:5.3mmol/L；肌酐:119umol/L.

　　4.腹腔室间隔综合症 ：查体患者全腹膨隆明显，叩诊鼓音，测腹内压40cmH2O，腹部切口处纱布、产道处纱布及转运床单见血性渗出，盆腔引流管持续引流。

　　5.急性肝功能损伤：患者皮肤黏膜、巩膜无黄染，监测游离胆红素:8.1umol/L；结合胆红素:2.5umol/L；谷丙转氨酶:274IU/L；谷草转氨酶:730IU/L。生化全套：葡萄糖:0.08mmol/L；

　　6.呼吸衰竭ARDS：患者经口气管插管接呼吸机辅助呼吸（SIMV+PS模式,PEEP 10cmH2O，吸氧浓度100%，呼吸频率20次/分，血氧饱和度86%）。查体双肺听诊呼吸音粗，可闻及中量干湿啰音。血气分析：pH:7.047；pCO2:31.6mmHg；氧分压:431.3mmHg；氧饱和度:99.9；氧合指数:431.3mmHg。

　　刘国辉主任医师分析病情，根据患者病史、辅助检查、临床表现，目前诊断为：1.孕39+1周已产、羊水栓塞、弥散性血管内凝血、产后大出血、失血性休克、全子宫切除术后2.心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病3.AKI 3级4.腹腔室间隔综合症5.急性肝功能损伤6.呼吸衰竭ARDS。患者病情危重，今日给予以下处理：1.原发病羊水栓塞、弥散性血管内凝血、产后大出血、失血性休克方面，给予患者红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原、白蛋白等血制品输注，改善患者凝血功能，注意复查相关出凝血指标，在容量调整上，超声监测下腔静脉、CVP及肺水表现，今日复查胸片核对ECMO导管位置，在血管活性药物维持及ECMO支持下，将平均动脉压维持在75mmhg左右保证组织灌注，关注神志、皮温、乳酸、ScvO2、Pa-vCO2等灌注指标回示，在VA-ECMO方面，注意ECMO相关并发症：①感染：密切关注穿刺点周围皮肤有无红肿渗出，监测体温及炎症指标；②关注双下肢足背动脉及皮温情况，监测肌酸激酶有无升高；③关注管路运行及膜表面有无血栓形成，监测凝血纤溶指标的变化。2.心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病方面，患者目前存在组织低灌注，存在多脏器功能障碍，一方面积极提升血压，保证氧合，改善组织灌注，一方面可降低组织代谢，给予亚低温处理降低脑代谢，监测患者神志瞳孔变化，必要时行NSE及脑电图监测。将患者钾镁水平至正常高限，预防恶性心律失常的发生。3..AKI 3级：目前继续给予患者CRRT治疗，注意关注患者电解质平衡。关注患者尿量及肾功能情况，维持肾脏灌注，避免肾脏毒性药物的使用。4.腹腔室间隔综合征：动态监测腹内压变化。注意评估急性肠道功能障碍带来的腹内压增高。5.急性肝功能损伤方面，继续给予保肝、降酶治疗，注意急性肝脏损伤造成的低血糖反应，低血糖提示肝糖原动员明显不足，积极给予维持血糖稳定，监测肝功能变化。6.呼吸衰竭、ARDS：关注有无血性稀薄样痰液增多，加强气道管理，促进痰液引流；予充分镇静镇痛缓解呼吸窘迫，关注氧合情况。

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　　危急值病程记录。

　　日期：09:37 。

　　9:37接到检验科危急值：生化全套：葡萄糖:0.08mmol/L，考虑患者急性肝功能损伤所致，给予50%GS静推效果不佳，目前给予高糖持续泵入，继续监测血糖q0.5h。

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　　B超引导下左颈内静脉双腔血滤管置入操作记录。

　　日期：10:26 。

　　患者姓名： 金晓茹，性别：女，年龄：43岁， 操作地点：床旁。

　　操作经过：患者病情危重，为建立血液净化通路，故于床边行B超定位下左侧颈内静脉双腔血滤管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向右侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔血滤管导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度13cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化。

　　结果：操作过程顺利；

　　术后注意事项：注意穿刺点出血情况；

　　操作者：主治医师；

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　　二次抢救记录。

　　记录日期：11:09 ；抢救开始时间：11:09；抢救结束时间：11:09。

　　疾病诊断 : 1、1.孕39+1周已产 产后大出血 羊水栓塞 全子宫切除术后 2.失血性休克 3. DIC 4.心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 5.AKI 3级 6.腹腔间隔室综合症 7.急性肝功能损伤 8.ARDS 9.MODS。

　　病情变化、抢救过程 患者病情极其危重，循环不能维持，在去甲肾120ug/min，垂体3u/h，肾上腺素1.2ug/kg/min持续静脉泵入下平血压低至51/30mmHg，心率进行性下降至35-40次/分左右，心电监护示窦性心律，间断静脉推注肾上腺素共21mg分次静推，同时查ECMO转速4000，血流量1.8L，血流量进行性降低，接换能器测膜前压力50mmHg，膜后压力高达300mmHg，考虑膜阻塞，即刻预充ECMO套包，紧急床边更换ECMO配套。经上述处理后，ECMO转速达到4500转，血流量上升至5.3L，平均动脉压渐上升至75mmHg，心率102次/分，窦性心律，目前血管活性药物去甲肾150ug/min，垂体3u/h，肾上腺素1.3ug/kg/min，血管活性药物随血压调节。

　　注意事项 : 1、观察生命体征变化，尿量和出血情况。2、注意凝血功能改变情况。3、注意纠正酸碱失衡及电解质紊乱。

　　参加抢救的人员（标注职称） 主任医师、主任医师、刘松桥副主任医师、、主治医师，李晓青、护士。

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　　临床输血审批单。

　　姓名：金晓茹； 性别：女；年龄：43岁；

　　临床诊断: 1.孕39+1周，已产，羊水栓塞，凝血功能障碍，产后出血，全子宫切除术后 2.失血性休克 3.心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 4.急性肾功损伤 5.急性肝功能损伤 6.MODS

　　注：凡一次用血或24小时内超过1600ml（红细胞≥8单位，全血≥1600ml或红细胞加血浆累计＞1600ml，均需医务处审批）。1单位红细胞相当于200ml。

　　急诊抢救病例可先用血再补办手续。

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