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第0080章 上消化道出血

　　“要等多久，你才可以允许我采访你。”

　　“比如现在。”

　　“为什么？”

　　“江城也即将清零了呢。”

　　“……”

　　“莫司镇 ，男 ，74岁 ，上消化道出血。”

　　“刘汉东的难题又来了啊！”

　　“投入状态！”

　　“执行医嘱。”

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　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　呋塞米注射液持续静脉泵入 ；

　　盐酸右美托咪啶注射液持续静脉泵入 ；

　　肢体气压治疗 ；

　　持续体温检测，维持体温37℃ ；

　　丙戊酸钠持续静脉泵入 ；

　　左桡动脉置管处换药prn ；

　　左桡动脉置管处护理常规 ；

　　垂体后叶素持续静脉泵入 ；

　　丙泊酚持续静脉泵入 ；

　　呋塞米注射液持续静脉泵入 ；

　　胰岛素持续静脉泵入 ；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒] ；

　　注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　记每小时尿量 ；

　　右桡动脉置管处换药prn ；

　　右桡动脉置管处护理常规 ；

　　持续有创血压监测 ；

　　更换尿管 prn ；

　　记24小时出入量 ；

　　保留尿管 ；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋] ；

　　持续中心静脉压监测（CVP） ；

　　右侧锁骨下静脉置管处换药prn；

　　右侧锁骨下静脉置管术后护理常规 ；

　　气管插管术后护理常规 ；

　　灭菌注射用水[500ml×1瓶]；

　　加压给氧加收 ；

　　呼吸机辅助呼吸 ；

　　持续呼吸功能检测；

　　吸痰必要时 ；

　　病危 ；

　　保护性约束 prn ；

　　血氧饱和度监测 ；

　　心电监测 ；

　　重症监护 ；

　　ICU护理常规 ；

　　生长抑素持续静脉泵入 ；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　胃管减压 ；

　　保留胃管 ；

　　硝酸甘油持续静脉泵入 ；

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　　首次病程记录

　　病例特点：

　　1、患者莫司镇，男，74岁，因“新冠轻症，间断便血天、心肺复苏术后5小时”入院。

　　2、患者天前无明显诱因下出现血便，大便发黑，3次/天，量不详，

　　3、无腹胀，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷气喘，

　　4、患者未予重视，未至医院就诊。3天前仍有便血，遂至江城市浦口中医院就诊，查体：BP88/50mmHg,心率115次/分，查血常规：红细胞1.9*10^12/L,血红蛋白5g/L，血气分析：乳酸11.37mmol/L；肾功能：肌酐 243umol/L，以“消化道出血 失血性休克”收住院。入院后予输血、奥美拉唑抑酸护胃、生长抑素止血、口服冰肾盐水止血、补液等支持治疗后，患者仍有便血，昨日复查血常规：白细胞39.4*10^9/L，红细胞1.33*10^12/L，血红蛋白41g/L。5小时前患者突发呼吸骤停，心率减慢至43次/分，立即予以心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助呼吸，碳酸氢钠纠酸，肾上腺素强心，去甲肾上腺素升压治疗。复苏5分钟后，心跳恢复，心率133次/分，血压0/20mmHg，患者双侧瞳孔散大，无对光反射，血气分析：乳酸8.38mmol/L；复苏50分钟后血压99/58mmHg，心率120次/分，患者为求进一步治疗，转入我院急诊科，请我科会诊后，以“消化道出血 失血性休克 心肺复苏术后”收住入院。

　　5、其他补充内容：病程中，患者纳差，睡眠尚可，小便正常，近期体重无明显变化。

　　、既往史：患者既往有间断上腹痛2年，未行诊治；否认“高血压”“2型糖尿病”“COPD”等慢性病史；否认食物药物过敏史；否认手术外伤史；自428于江城市浦口中医院住院后共输悬浮少白细胞的红细胞10u、血浆不详。

　　7、体格检查：T 3.5℃，P 123次/分，R 15次/分，BP 178/95mmHg，气管插管接呼吸机辅助通气（呼吸机模式为：模式SIMV+PS，FiO2 40%，，PS10cmH2O，PEEP 8cmH2O），休克病容，重度贫血貌，全身皮肤粘膜湿冷，神志中昏迷，GCS7分（E2V1M3,双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射迟钝，留置胃管，减压为鲜红色液，两肺呼吸音粗，未及明显罗音，心率123次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，刺痛四肢不动，双侧病理反射未引出。

　　8、辅助检查：（40，江城市浦口中医院）血常规：白细胞39.4*10^9/L，红细胞1.33*10^12/L，血红蛋白41g/L；血气分析：乳酸8.38mmol/L；（，本院）血气分析: pH 7.33,pCO2 19.7 mmHg,氧分压398. mmHg,氧饱和度100.0 ,血红蛋白浓度（测定）7.5 g/dL,葡萄糖 1.0 mmol/L,Lac 7.9 mmol/L,头胸腹盆部CT平扫+主动脉全程CTA示：1、脑内多发缺血腔梗灶；脑萎缩，脑白质变性；2、肠腔多发高密度肠内容物，考虑积血；3、主动脉全程CTA未见明确活动性出血部位；动脉粥样硬化；4、两肺下叶少许渗出；两侧胸腔积液；5、右肾小结石；胆汁密度增高，胆汁淤积？积血？

　　初步诊断：1、消化道出血；2、失血性休克；3、心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病；4.AKI 2级。

　　诊断依据：1、患者老年男性，因“新冠轻症，间断便血天、心肺复苏术后5小时”入院。2、既往有上腹痛，伴干呕2年；3、T 3.5℃，P 123次/分，R 15次/分，BP 178/95mmHg，，气管插管接呼吸机辅助通气（呼吸机模式为模式SIMV+PS，FiO2 40%，，PS10cmH2O，PEEP 8cmH2O），神志中昏迷，GCS7 分（E3V1M3,双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏4、（40，江城市浦口中医院）血常规：白细胞39.4*10^9/L，红细胞1.33*10^12/L，血红蛋白41g/L；血气分析：乳酸8.38mmol/L；（，本院）血气分析: pH 7.33,pCO2 19.7 mmHg,氧分压398. mmHg,氧饱和度100.0 ,血红蛋白浓度（测定）7.5 g/dL,葡萄糖 1.0 mmol/L,Lac 7.9 mmol/L。

　　鉴别诊断：1.消化性溃疡并上消化道出血：患者有上腹痛的病史，腹痛特点呈慢性周期性、节律性，尤其是出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，查体上腹部压痛，急诊胃镜检查提示溃疡病灶可明确诊断。2.急性胃黏膜病变并上消化道出血：患者有服用非甾体抗炎药、酗酒等损伤胃黏膜病史，有大手术、脑外伤、脑血管病等应激状态者，可能为本病所致出血，胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅溃疡等表现。3.肝硬化肝功能失代偿并上消化道出血：有病毒性肝炎、长期饮酒或血吸虫等病史，并有肝病和门静脉高压症的临床表现，肝功化验常有阳性发现，血常规白细胞及血小板减少，影像学检查提示肝硬化门脉高压，肝穿肝组织活检可见假小叶形成，胃镜检查可发现胃底食管静脉曲张破裂出血。

　　病情评估：病危。

　　诊疗计划：1、消化道出血：患者目前仍有活动性出血，予以完善相关化验检查，急诊联系消化科行内镜检查明确出血部位，并请普外科、介入科协同治疗，同时予以输血、抑酸、抑酶止血等治疗，动态监测血色素、凝血指标等变化。2、失血性休克：患者出血量大，已并发失血性休克，灌注指标差，积极止血、输血，出血控制前予以控制行液体复苏，保证组织器官灌注，动态监测灌注指标变化。3.心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病：予以控制体温、保证脑灌注对症治疗，动态监测瞳孔、意识变化。4.AKI方面：动态监测尿量、肾功能、电解质变化，必要时行CRRT治疗。4.患者病危，随时可能出现心跳呼吸骤停、出血难以控制等情况，家属表示理解，医疗文书由其儿子代签，门诊病历已带入。

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　　危急值病程记录。

　　接检验科报危急值血小板计数:41×10^9/L↓；纤维蛋白原:0.89g/L↓；患者目前仍有出血，内镜提示十二指肠球部前壁活动性出血，申请血小板、冷沉淀补充治疗，同时请介入科会诊协助止血。

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　　夜半时分。

　　几个困倦至极的医护难得在办公室打个盹儿。

　　忽然就听到了护士站传来号令。

　　“病人情况变得糟糕！”

　　“开始抢救！”

　　“又要抢救啊！今天已经抢救很多起了！”

　　“快！”

　　“……”

　　抢救记录。

　　记录日期 :07:00 ； 抢救开始时间: 01:40 ； 抢救结束时间: 0:20。

　　病情变化、抢救过程 患者于1:40分再次出现便血，为暗红色血便，量约1000ml，伴有血压下降至70/40mmHg，立即予以输血、液体复苏，并联系消化内科行胃镜提示：十二指肠球部溃疡出血，联系普外科、介入科等相关科室会诊后，护送患者入介入室，介入下见胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉可见明显出血征象，予以行胰十二指肠上动脉栓塞术，术后监测患者心率124次/分，血压110/8mmHg，CVP7mmHg，动态监测患者出血量及血色素变化情况。

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　　输血病程记录。

　　记录日期： 12:29。

　　输血前评估。

　　实验室检查指标： Hb 77g/L；Hct 21.7；Plt 22×109/L；PT 1.s； APTT 52.9s；

　　评估结果和输血目的。

　　根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。

　　血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力，PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子，纤维蛋白原和不稳定凝血因子（VIII、XIII、vWF）低，输注冷沉淀。

　　输血成分种类 ：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子。

　　输血量：7单位；3治疗量；1350毫升。

　　输血后实验室指标（24小时内） 。

　　如发生不良反应请填写《患者输血不良反应回报单》报输血科。

　　病历摘要 患者老年男性，因“新冠轻症，间断便血天、心肺复苏术后5小时”入院。患者天前无明显诱因下出现血便，大便发黑，3次/天，量不详，无腹胀，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷气喘，患者未予重视，未至医院就诊。3天前仍有便血，遂至江城市浦口中医院就诊，查体：BP88/50mmHg,心率115次/分，查血常规：红细胞1.9*10^12/L,血红蛋白5g/L，血气分析：乳酸11.37mmol/L；肾功能：肌酐 243umol/L，以“消化道出血 失血性休克”收住院。入院后予输血、奥美拉唑抑酸护胃、生长抑素止血、口服冰肾盐水止血、补液等支持治疗后，患者仍有便血，昨日复查血常规：白细胞39.4*10^9/L，红细胞1.33*10^12/L，血红蛋白41g/L。5小时前患者突发呼吸骤停，心率减慢至43次/分，立即予以心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助呼吸，碳酸氢钠纠酸，肾上腺素强心，去甲肾上腺素升压治疗。复苏5分钟后，心跳恢复，心率133次/分，血压0/20mmHg，患者双侧瞳孔散大，无对光反射，血气分析：乳酸8.38mmol/L；复苏50分钟后血压99/58mmHg，心率120次/分，患者为求进一步治疗，转入我院急诊科，请我科会诊后，以“消化道出血 失血性休克 心肺复苏术后”收住入院。入科后予积极输血、补液、升压药等治疗，并急诊请消化科会诊，急诊行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡。因溃疡周围壁薄，故未行病检，溃疡病因不明，十二指肠球部溃疡易合并穿孔，由于止血难度大，随后请介入科会诊，拟行“腹腔动脉造影术+出血动脉栓塞术”。

　　手术前诊断 1、消化道出血；2、失血性休克；3、心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病；4.AKI 2级

　　诊断依据 1.患者既往有上腹痛伴干呕两年，此次有便血天，为暗红色血便，总量15002000ml左右，病程中有血压下降；2.查体患者面色苍白，腹部软，听诊肠鸣音活跃，胃管内引流液为鲜红色；3.辅助检查：血常规：白细胞39.4*10^9/L，红细胞1.33*10^12/L，血红蛋白41g/L；血气分析：乳酸8.38mmol/L；床边胃镜检查见十二指肠球部溃疡，局部有活动性出血。

　　病情评估：病危 。

　　手术指征： 病情危重，解数次大量暗红色血便，胃管内可减压出大量鲜红色血液，胃镜下见活动性出血，镜下止血风险大。

　　拟行手术名称： 腹腔动脉造影术+出血动脉栓塞术；

　　拟行麻醉：局麻；麻醉科会诊意见；

　　术前准备：1、相关实验室检查 ① Hb 4.1 g/L ； ② 血型 O型 RH 阳性 有保留血清 ；

　　③ 出血时间1分 2秒 ④ 凝血时间 3分 15 秒 ； ⑤ PT 15.2 秒 APPT 31.8 秒

　　⑥ 肝功： 急诊生化全套：总蛋白:34.4g/L；白蛋白:17.g/L；球蛋白:1.8g/L；白球比:1.0；游离胆红素:12.umol/L；结合胆红素:0.0umol/L；谷丙转氨酶:298IU/L；谷草转氨酶:371IU/L；碱性磷酸酶:52IU/L； HbsAg 阴性 ；

　　⑦ 肾功 ：BUN 30.9 mmol/L Cr 180 umol/L ⑧ 其他 ；

　　2、青霉素皮试： 否 ；

　　3、术前讨论是否进行 否； 新、重大、致残手术是否审批 否 ；

　　4、手术协议书是否签订 是 ； 拟定手术时间 星期 一 03时；

　　5、具体术前准备： 术前已输血 1175ml ； 术中备血 2000ml；

　　手术日期 ：开始时间 03:30 ； 结束时间 05:30； 全程时间 2小时；

　　术前诊断： 1、消化道出血；2、失血性休克；3、心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病；4.AKI 2级。

　　术中诊断： 1、胰十二指肠上动脉出血；2、失血性休克；3、心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病；4.AKI 2级；

　　手术名称：腹腔干、肠系膜上动脉造影+胰十二指肠上动脉栓塞术。

　　手术经过：体位 自主体位 ； 皮肤消毒 碘伏。

　　患者仰卧于手术台上，选择右侧股动脉为穿刺点，常规消毒皮肤，铺单。成功穿刺右侧股动脉，置入5F 血管鞘。借助导丝将5F Rh导管头端成袢后挂至腹腔干，造影见血管直径变细，胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉可见明显出血征象。遂引入微导管，将导管头端置于出血动脉的远端，先后于动脉出血部位远端及近端栓入弹簧圈，中间加以明胶海绵颗粒。栓后于肝总动脉造影见出血动脉完全闭塞，肝动脉正常。其后撤出微导管，将RH导管头端置于肠系膜上动脉，造影见血管变细，其分支远端胰十二指肠下动脉与出血部位血管相连。但出血处血管闭塞完全，无活动性出血。因患者内脏血管收缩，未及行肠系膜下动脉及胃左动脉造影。其后拔管，穿刺点封堵后绑带包扎，结束手术。

　　手术名称：腹腔干、肠系膜上动脉造影+胰十二指肠上动脉栓塞术 。

　　出院诊断： 1.上消化道大出血、十二指肠球部溃疡、胰十二指肠上动脉栓塞术后；2.失血性休克；3.心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病；4.AKI2级；

　　入院时情况： 患者因“新冠轻症，间断便血天、心肺复苏术后5小时”入院。患者天前无明显诱因下出现血便，大便发黑，3次/天，量不详，未至医院就诊。3天前仍有便血，遂至江城市浦口中医院就诊，查体：BP88/50mmHg,心率115次/分，查血常规：红细胞1.9*10^12/L,血红蛋白5g/L，血气分析：乳酸11.37mmol/L；肾功能：肌酐 243umol/L，以“消化道出血 失血性休克”收住院。入院后予输血、奥美拉唑抑酸护胃、生长抑素止血、口服冰肾盐水止血、补液等支持治疗后，患者仍有便血，昨日复查血常规：白细胞39.4*10^9/L，红细胞1.33*10^12/L，血红蛋白41g/L。入院5小时前患者意识丧失，心率减慢至43次/分，立即予以心脏按压，气管插管接呼吸机辅助呼吸，碳酸氢钠纠酸，肾上腺素强心，去甲肾上腺素升压治疗。5分钟后，患者心率升高至133次/分，血压0/20mmHg，患者双侧瞳孔散大，无对光反射，血气分析：乳酸8.38mmol/L；复苏50分钟后血压99/58mmHg，心率120次/分，患者为求进一步治疗，转入我院急诊科，请我科会诊后，以“消化道出血 失血性休克 心肺复苏术后”收住入院。T 3.5℃，P 123次/分，R 15次/分，BP 178/95mmHg，气管插管接呼吸机辅助通气（呼吸机模式为：模式SIMV+PS，FiO2 40%，，PS10cmH2O，PEEP 8cmH2O），休克病容，重度贫血貌，全身皮肤粘膜湿冷，神志中昏迷，GCS7分（E2V1M3,双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射迟钝，留置胃管，减压为鲜红色液，两肺呼吸音粗，未及明显罗音，心率123次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，刺痛四肢不动，双侧病理反射未引出。（40，江城市浦口中医院）血常规：白细胞39.4*10^9/L，红细胞1.33*10^12/L，血红蛋白41g/L；血气分析：乳酸8.38mmol/L；（，本院）血气分析: pH 7.33,pCO2 19.7 mmHg,氧分压398. mmHg,氧饱和度100.0 ,血红蛋白浓度（测定）7.5 g/dL,葡萄糖 1.0 mmol/L,Lac 7.9 mmol/L,头胸腹盆部CT平扫+主动脉全程CTA示：1、脑内多发缺血腔梗灶；脑萎缩，脑白质变性；2、肠腔多发高密度肠内容物，考虑积血；3、主动脉全程CTA未见明确活动性出血部位；动脉粥样硬化；4、两肺下叶少许渗出；两侧胸腔积液；5、右肾小结石；胆汁密度增高，胆汁淤积？积血？

　　住院经过 入科后（5月1日晨）积极输血、补液术、升压药等抗休克治疗，并急诊请消化科会诊，急诊行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡。因溃疡周围壁薄，故未行病检，溃疡病因不明，十二指肠球部溃疡易合并穿孔，由于止血难度大，随后在介入下发现胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉可见明显出血征象，随行“腹腔干、肠系膜上动脉造影+胰十二指肠上动脉栓塞术”术后继续输红细胞、白蛋白、冷沉淀、血小板等，纠正贫血、血凝异常、维持血压稳定等治疗后，目前患者生命体征较前稳定，血管活性药物已减停，灌注指标良好，神志呈昏迷状态，瞳孔直径2.0mm，对光反射存在，刺激四肢无活动，持续呼吸机辅助呼吸，患者生命体征较前稍稳定，考虑自动出院，并住院继续治疗，请示科主任后同意同意办理出入院。

　　出院时情况： 治愈 好转 未愈 未治 转院 自动出院 其他 伤口愈合 。

　　T 3.5℃，P 80次/分，R 15次/分，BP 135/75mmHg，气管插管接呼吸机辅助通气（呼吸机模式为：模式SIMV+PS，VT:420ml,FiO2 40%，，PS8cmH2O，PEEP 5cmH2O），中度贫血貌，全身皮肤粘膜湿冷，神志深昏迷，GCS3分,双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射存在，留置胃管，减压少量暗红色液体，两肺呼吸音粗，未及明显罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，刺痛四肢不动，双侧病理反射未引出。急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:13.4秒；纤维蛋白原:4.30g/L；活化部分凝血活酶时间:34.7秒；血细胞分析：血红蛋白:7g/L；血小板计数:87×10^9/L；

　　出院医嘱 1.继续严密监测生命体征变化；2.上消化道大出血、十二指肠球部溃疡、胰十二指肠上动脉栓塞术后，失血性休克：密切关注胃液颜色及引流量，注意便血情况，继续抑酸、保护胃粘膜对症，继续输注红细胞纠正贫血；3.AKI2级：继续观察尿量变化，动态复查血肌酐变化，继续呋塞米持续泵入，利尿减轻容量负荷及减轻组织水肿，如患者肾功能进行性恶化，可随时给于CRRT治疗；4心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病：继续控制体温在37度之间，以保证脑灌，营养神经、促醒、除水减轻容量负荷，防止脑水肿加重。继续监测瞳孔、意识变化，拟行脑电图检查，评估脑功能损伤程度。

　　病历摘要： 患者莫司镇，男，74岁，因“新冠轻症，间断便血天、心肺复苏术后5小时”入院。入科后（5月1日晨）积极输血、补液等抗休克治疗，并请消化科会诊，行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡。因溃疡周围壁薄，故未行病检，溃疡病因不明，十二指肠球部溃疡易合并穿孔，由于止血难度大，随后在介入下发现胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉可见明显出血征象，随行”腹腔干、肠系膜上动脉造影+胰十二指肠上动脉栓塞术“术后患者活动性出血基本停止，目前重度贫血貌，神志昏迷，GCS3分,双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，留置胃管，减压暗红色胃液100ml.解暗红色稀便三次共约300ml余， 治疗上：继续禁食水，生长抑素250ug/h联合奥美拉唑40mg 2次/天 抑酸抑酶治疗，查消化系统肿瘤标志物：甲胎蛋白:1.3ng/mL；癌胚抗原:1.32ng/mL；糖类抗原199:4.9U/mL；糖类抗原724:1.00U/mL；神经元特异性烯醇化酶:5.52ng/mL↑；胃泌素释放肽前体:9.74pg/mL↑；请贵科会诊评估病情，结合消化道肿瘤标记物，评估溃疡类型。协助进一步治疗。患者老年男性，此次因消化道大出血，休克至我院重症治疗，查胃镜提示十二指肠球部溃疡伴动脉搏动性出血，患者溃疡面光滑，周围粘膜充血，质地柔韧，考虑为良性溃疡可能大。患者神经元特异性烯醇化酶、胃泌素释放肽前体升高，可定期复查，待患者病情平稳后，可复查胃镜，活检病灶以进一步明确病变性质。治疗上，继续给予耐信抑酸（因患者已行DSA下动脉栓塞术，故该溃疡愈合将变慢，PPI类药物使用时间延长）、奥曲肽止血，以及营养支持治疗，随诊！

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