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第87章 菌血症

　　现场，静寂。

　　所有人都在静听着患者的最新病情。

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　　5、DIC：患者目前无明显出血倾向，查血细胞分析：血小板计数:16×10^9/L↓；纤溶功能检查：凝血酶原时间:17.4秒↑；凝血酶原时间国际标准化比值:1.60；活化部分凝血活酶时间:68.8秒↑；纤维蛋白原:4.11g/L↑；D-dimer:1282ug/L↑；已经申请血细胞1治疗量及新鲜冰冻血浆800ml。

　　6、膀胱癌术后 双肾积水 AKI2级：入科后尿量10-120ml/h，持续行CRRT治疗，治疗剂量：41，行枸橼酸抗凝，查肾功：尿素:8.1mmol/L↑；肌酐:139umol/L↑；较前有所下降，给予维持肾灌注，避免使用肾毒性药物，。

　　7、其他：肝功：总蛋白:总胆红素:23.8umol/L↑；直接胆红素:14.8umol/L↑；间接胆红素:9.0umol/L；谷丙转氨酶:14IU/L；谷草转氨酶:56IU/L↑；40.0g/L↓；白蛋白:27.9g/L↓；球蛋白:12.1g/L↓。

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　　紧接着，重症医生们倾听着刘国辉教授查房后指示。

　　结合患者病史、症状、体征及相关实验室检查结果，考虑患者乙状结肠癌+直肠癌切除术并发腹腔感染、急性腹膜炎，出现Sepsis、感染性休克、ARDS、DIC，诊断：1、乙状结肠癌+直肠癌术后，腹腔感染，急性腹膜炎 ；2、切口感染；3、Sepsis 感染性休克； 4、ARDS（中度）；5、代谢性酸中毒；6、DIC；7、膀胱癌术后 双肾积水；8、II型糖尿病。目前主要问题：1.乙状结肠癌+直肠癌术后，腹腔感染，急性腹膜炎:昨日左下腹行诊断性腹腔穿刺，抽出褐色浑浊液体，请重症内普外科专家会诊后，考虑患者危重，无法耐受麻醉和手术，请重症介入专家会诊，CT及超声未见明显的大量液体局部聚集，暂不行穿刺引流，目前继续亚胺培南西司他丁联合替加环素抗感染治疗，注意伤口换药，保持伤口干燥；2.Sepsis 感染性休克：昨日液体正平衡4405ml后，血压较前略有改善，但目前四肢冷、花斑仍存在，乳酸仍进行性升高，组织灌注差，今日再次评估容量状态，给予血浆及白蛋白，提高胶体渗透压，继续行高流量CRRT清除炎症因子，监测灌注指标变化。3.RDS（中度）：继续行小潮气量肺保护性通气策略，关注氧和指数。4.DIC：患者目前无明显出血倾向，血小板明显降低，APTT时间延长，凝血功能差，积极联系血库予以输血浆及血小板改善凝血功能；4.目前暂不宜行肠内营养，注意维持电解质及酸碱平衡；5.患者病情危重，病死率高，随时有病情进一步恶化、死亡可能，应向家属及时沟通。

　　与此同时，刘国辉还检查了该患者的医嘱。

　　红外线治疗；

　　重症监护；

　　心电监测；

　　血氧饱和度监测；

　　保护性约束 prn；

　　吸痰必要时；

　　大抢救；

　　ICU护理常规；

　　记24小时出入量；

　　记每小时尿量；

　　颈内静脉置管术后常规护理；

　　右颈内静脉置管处换药prn；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

　　肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒]；

　　高流量氧疗；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　右侧PICC置管处护理常规‘’

　　膀胱造瘘接引流袋；

　　乙状结肠造瘘接引流袋；

　　经股动脉置PiCCO管术后护理常规；

　　股动脉置管处换药prn；

　　有创血流动力学监测床旁 ；

　　加压袋冲洗管路；

　　胃肠减压；

　　禁食；

　　保留胃管；

　　注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　LB注射用磷酸肌酸钠[1g×1支]；

　　5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

　　注射用亚胺培南西司他啶泰能[0.5g×1瓶] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　病危 ；

　　监测血糖prn ；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　胸腺五肽注射液通达[10mg*1支]；

　　加压袋冲洗管路；

　　有创血流动力学监测床旁；

　　右股动脉置管处换药prn ；

　　经右股动脉置PiCCO管术后护理常规；

　　右/左股静脉双腔血滤管置管处换药prn；

　　右/左股静脉双腔血滤管置管术后护理常规；

　　枸橼酸体外抗凝；

　　连续性血液净化（机器法）；

　　氯化钙持续静脉泵入；

　　注射用乌司他丁天普洛安[10万单位*1瓶]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　气管插管术后护理常规 ；

　　吸痰必要时；

　　生理盐水5ml声门下冲洗；

　　持续声门下吸引并记24小时量；

　　氧气吸入；

　　0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

　　灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶]；

　　左股静脉双腔血滤管置管术后护理常规；

　　左股静脉双腔血滤管置管处换药prn ；

　　膀胱压监测；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　垂体后叶素持续静脉泵入；

　　注射用替加环素海正力星[50mg*1瓶/盒] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　氢化可的松持续静脉泵入；

　　控温痰控温；

　　重组人粒细胞瑞白刺激因子注射液[100ug×1支]；

　　控温毯控温 ；

　　垂体后叶素持续静脉泵入；

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　　会诊意见：病史知晓，患者目前腹腔内有渗出及游离气体，但未见明显的大量液体局部聚集，暂不建议穿刺引流。必要时复查，再评估是否需要引流。

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　　10:50，患者出现血压下降，最低70/40mmHg，心电监护示：心率120次/分，呼吸20次/分，SPO2 92%，给予复方氯化钠180ml1分钟内快速补液后，患者CO、血压无明显变化，考虑无容量反应性，调节去甲肾上腺素给药速率至150μg/min，加用垂体后叶素2U/h，复测血气分析提示：PH 7.286 氧分压:75.7mmHg；二氧化氮分压：49.2mmHg，氧合指数:126.2mmHg;Lac:7.9mmol/L；滤前钙0.91mmol/L，调整呼吸机参数为：Vt 450ml，f 20次/分，给予葡萄糖酸钙2g静推，增加氯化钙泵速为14ml/h后，复测患者血压波动于100/60mmHg，复查血气分析：Lac:8.9mmol/L，滤前钙0.96mmol/L，继续给予葡萄糖酸钙2g静推，增加氯化钙泵速为16ml/h，密切关注患者生命体征，再次向患者家属告知病情后，家属表示以减轻患者痛苦为目的，心跳停止时拒绝胸外按压，拒绝再进行有创操作，拒绝使用血制品，已经签字为证。

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　　患者于16：38出现心跳停止，立即给予肾上腺素1mg静推，再次和家属确认拒绝行人工胸外按压，继续给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸，每5分钟静推1次肾上腺素1mg，过程中患者自主心率一直未恢复，于17：08心跳停止、大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，宣布临床死亡，行尸体料理。

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　　死亡诊断: 1、乙状结肠癌+直肠癌术后，急性感染性腹膜炎；2、切口感染；3、Sepsis 感染性休克 4、ARDS；5、代谢性酸中毒；6、DIC；7、膀胱癌术后 双肾积水 AKI2级；8、II型糖尿病。死亡原因：感染性休克。

　　具体意见（对诊断、治疗、抢救的意见、死亡原因分析及经验教训等）。

　　进修医师汇报病史：男性，58岁，因“新冠轻症，乙状结肠癌+直肠癌术后3天，腹胀、腹痛伴呼吸困难2天”由急诊入院。患者于3天前在江城肿瘤医院全麻下行乙状结肠癌+直肠癌切除术，术中入量约2500ml，小便量约1800ml,出血约450ml,术中未出现心率、血压下降，术后安返病房，2天前出现腹胀、腹痛，伴有腰背部酸痛，切口可见血性渗液，伴有明显的呼吸急促，呼吸频率>30次/分，心率120次/分，血压110/75mmHg，吸氧5l/min指脉氧95%，给予急查血糖18mmol/l,皮下10u胰岛素皮下注射，余无特殊处理，病情逐渐加重，今晨患者血压逐渐下降至82/50mmHg，呼吸42次/分，在鼻导管8l/min吸氧情况下氧饱和度92%，不能平卧，全身出汗明显，腹部不适较前加重，12小时小便量约300ml，急查血气分析提示：PH7.01,余数据不详，白细胞计数 1.94*10^9/L，中性粒细胞比率82%，血红蛋白123g/L，血小板39*10^9/L，血生化提示：肌酐231umol/l,K3.34umol/l,淀粉酶96u/l,血糖4.78mmol/l；给予碳酸氢钠150ml静脉滴注，病情未见明显改善，呼吸频率45次/分，心率150次/分，血压80/45mmHg，遂120送至我院急诊，急诊拟“乙状结肠癌+直肠癌术后、急性感染性腹膜炎、感染性休克”收住ICU，病程中无恶心、呕吐，精神萎，纳差，睡眠差，经结肠造瘘口，解褐色大便约4-5次/天，经输尿管小肠皮肤造口，小便稍浑浊，近1年体重减轻10kg。3年前因膀胱癌在江城医科大学第二医院行根治性全膀胱切除术+Bricker膀胱术；半年前因血便在江城医科大学第二医院明确诊断结肠癌，行结肠造瘘术，术后顺泊化疗7次，待瘤体减小转江城肿瘤医院行手术治疗。糖尿病病史4年，未引起重视及治疗，血糖最高16mmol/l。入院诊断：1、乙状结肠癌+直肠癌术后，急性感染性腹膜炎；2、切口感染；3、Sepsis 感染性休克 4、ARDS；5、代谢性酸中毒；6、DIC;6、膀胱癌术后 双肾积水 AKI2级；8、II型糖尿病。针对患者的主要问题：1、乙状结肠癌+直肠癌术后，腹腔感染，急性腹膜炎：诊断性腹腔穿刺抽出褐色浑浊液体，予以经验性应用亚胺培南抗感染治疗，请重症内普外科专家会诊后，考虑病情危重，无法耐受麻醉和手术，请重症内介入专家会诊后，CT及超声未见明显的大量液体局部聚集，暂不穿刺引流，查超敏C反应蛋白:204mg/L↑;白介素6:>5000pg/mL↑;血细胞分析：白细胞计数:1.31×10^9/L↓;中性粒细胞比率:71.84%;降钙素原:>30ng/mL；2，切口感染：手术切口中下段裂开约3cm，有明显的渗液，给予加强换药；3、Sepsis 感染性休克：启动SSC Bundle,给予积极液体复苏、血管活性药物，监测乳酸、ScvO2，尿量，同时行监测CVP，PICCO监测评估血流动力学，查血气分析组套：pH:7.313↓;碳酸氢根浓度:21.9mmol/L↓;Lac:7.3mmol/L↑;GAP 2.4mmHg;SCVO2 80.3%。4、ARDS（中度）：持续给予瑞芬太尼镇痛、右美托咪定镇静，经口气管插管处呼吸机辅助呼吸，小潮气量肺保护性通气策略，氧饱和度维持在93-98%间波动，氧合指数:144.5mmHg。5、代谢性酸中毒：予以积极液体复苏、碳酸氢钠纠正酸中毒；6、DIC:积极控制原发病，予以输注血浆及血小板，查血小板计数:16×10^9/L↓;纤溶功能检查：凝血酶原时间:17.4秒↑;国际标准化比值:1.60;活化部分凝血活酶时间:68.8秒↑;纤维蛋白原:4.11g/L↑;D-dimer:1282ug/L↑;；5、膀胱癌术后 双肾积水 AKI2级：定期输尿管小肠皮肤造口护理，更换造口底盘、造口袋，维持肾灌注，避免使用肾毒性药物，查肌酐:139umol/L↑。经积极治疗后患者病情仍进行性加重，患者家属知情并理解，家属决定减少患者痛苦，不进行新的有创操作，不使用血制品，拒绝人工胸外按压，患者于16：38出现心跳停止，反复给予肾上腺素静推，过程中患者自主心率一直未恢复，于17：08心跳停止、大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，宣布临床死亡，行尸体料理。

　　住院医师：患者58岁男性，3年前因膀胱癌在江城医科大学第二医院行根治性全膀胱切除术+Bricker膀胱术；半年前因血便在江城医科大学第二医院明确诊断结肠癌，行结肠造瘘术，术后顺泊化疗7次，待瘤体减小转江城肿瘤医院行手术治疗，术后第二天出现腹胀、腹痛伴呼吸困难，病情逐渐加重，后出现血压、氧饱和度下降，腹部不适加重，少尿、酸中毒，经治疗后病情逐渐加重转入我科。来时患者处于休克状态，查体腹肌紧张，诊断性腹腔穿刺抽出褐色浑浊液体，考虑乙状结肠癌+直肠癌切除术并发腹腔感染、急性腹膜炎，出现Sepsis、感染性休克、ARDS、DIC，诊断：1、乙状结肠癌+直肠癌术后，腹腔感染，急性腹膜炎 2、切口感染；3、Sepsis 感染性休克 4、ARDS（中度）；5、代谢性酸中毒；6、DIC;7、膀胱癌术后 双肾积水；8、II型糖尿病，经积极液体复苏、抗感染、纠正缺氧、纠正酸中毒、纠正DIC，积极行CRRT等治疗，因病情危重，不能行手术治疗，患者病情进行性加重，后家属决定减少患者痛苦，不进行新的有创操作，不使用血制品，拒绝人工胸外按压，临床死亡，死亡原因：感染性休克。

　　主治医师：患者诊断明确，因病情危重，无法行手术治疗改善腹腔感染，原发病不能很好的纠正，病情逐步加重，预后差，经积极液体复苏、抗感染、纠正缺氧、纠正酸中毒、纠正DIC，积极行CRRT等治疗后，病情进一步恶化，考虑到患者肿瘤晚期，经积极治疗无明显改善，家属拒绝进一步积极治疗，最终抢救无效死亡。死亡原因：感染性休克。

　　主持人小结：患者晚期肿瘤合并糖尿病，长期化疗，免疫功能低下，术后合并腹腔感染、感染性休克，并发ARDS、酸中毒、DIC、AKI，经积极治疗无明显改善，家属拒绝进抢救，最终抢救无效死亡。

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　　死亡记录。

　　蒋志华，男，58岁。

　　入院诊断：1、乙状结肠癌+直肠癌术后，腹腔感染，急性腹膜炎 2、切口感染；3、Sepsis 感染性休克 4、ARDS（中度）；5、代谢性酸中毒；6、DIC；7、膀胱癌术后 双肾积水 AKI2级；8、II型糖尿病。

　　死亡时间： 17:08， 住院天数：1。

　　死亡诊断：1、新冠轻症，乙状结肠癌+直肠癌术后，腹腔感染，急性腹膜炎 2、切口感染；3、Sepsis 感染性休克 4、ARDS（中度）；5、代谢性酸中毒；6、DIC;7、膀胱癌术后 双肾积水 AKI2级；8、II型糖尿病。

　　入院情况：因“新冠轻症，乙状结肠癌+直肠癌术后3天，腹胀、腹痛伴呼吸困难2天”由急诊入院。患者于3天前在江城肿瘤医院全麻下行乙状结肠癌+直肠癌切除术，术中入量约2500ml，小便量约1800ml,出血约450ml,术中未出现心率、血压下降，术后安返病房，2天前出现腹胀、腹痛，伴有腰背部酸痛，切口可见血性渗液，伴有明显的呼吸急促，呼吸频率>30次/分，心率120次/分，血压110/75mmHg，吸氧5l/min指脉氧95%，给予急查血糖18mmol/l,皮下10u胰岛素皮下注射，余无特殊处理，病情逐渐加重，今晨患者血压逐渐下降至82/50mmHg，呼吸42次/分，在鼻导管8l/min吸氧情况下氧饱和度92%，不能平卧，全身出汗明显，腹部不适较前加重，12小时小便量约300ml，急查血气分析提示：PH7.01,余数据不详，白细胞计数 1.94*10^9/L，中性粒细胞比率82%，血红蛋白123g/L，血小板39*10^9/L，血生化提示：肌酐231umol/l,K3.34umol/l,淀粉酶96u/l,血糖4.78mmol/l；给予碳酸氢钠150ml静脉滴注，病情未见明显改善，呼吸频率45次/分，心率150次/分，血压80/45mmHg，遂120送至我院急诊，急诊拟“乙状结肠癌+直肠癌术后、急性感染性腹膜炎、感染性休克”收住ICU，病程中无恶心、呕吐，精神萎，纳差，睡眠差，经结肠造瘘口，解褐色大便约4-5次/天，经输尿管小肠皮肤造口，小便稍浑浊，近1年体重减轻10kg。

　　住院经过及抢救经过：针对患者的主要问题：1、乙状结肠癌+直肠癌术后，腹腔感染，急性腹膜炎：诊断性腹腔穿刺抽出褐色浑浊液体，予以经验性应用亚胺培南抗感染治疗，请重症内普外科专家会诊后，考虑病情危重，无法耐受麻醉和手术，请重症内介入专家会诊后，CT及超声未见明显的大量液体局部聚集，暂不穿刺引流，查超敏C反应蛋白:204mg/L↑；白介素6:>5000pg/mL↑；血细胞分析：白细胞计数:1.31×10^9/L↓；中性粒细胞比率:71.84%;降钙素原:>30ng/mL；2，切口感染：手术切口中下段裂开约3cm，有明显的渗液，给予加强换药；3、Sepsis 感染性休克：启动SSC Bundle,给予积极液体复苏、血管活性药物，监测乳酸、ScvO2，尿量，同时行监测CVP，PICCO监测评估血流动力学，查血气分析组套：pH:7.313↓；碳酸氢根浓度:21.9mmol/L↓；Lac:7.3mmol/L↑；GAP 2.4mmHg;SCVO2 80.3%。4、ARDS（中度）：持续给予瑞芬太尼镇痛、右美托咪定镇静，经口气管插管处呼吸机辅助呼吸，小潮气量肺保护性通气策略，氧饱和度维持在93-98%间波动，氧合指数:144.5mmHg。5、代谢性酸中毒：予以积极液体复苏、碳酸氢钠纠正酸中毒；6、DIC:积极控制原发病，予以输注血浆及血小板，查血小板计数:16×10^9/L↓；纤溶功能检查：凝血酶原时间:17.4秒↑；国际标准化比值:1.60；活化部分凝血活酶时间:68.8秒↑；纤维蛋白原:4.11g/L↑；D-dimer:1282ug/L↑；；5、膀胱癌术后 双肾积水 AKI2级：定期输尿管小肠皮肤造口护理，更换造口底盘、造口袋，维持肾灌注，避免使用肾毒性药物，查肌酐:139umol/L↑。经积极治疗后患者病情仍进行性加重，患者家属知情并理解，家属决定减少患者痛苦，不进行新的有创操作，不使用血制品，拒绝人工胸外按压，患者于16：38出现心跳停止，反复给予肾上腺素静推，过程中患者自主心率一直未恢复，于17：08心跳停止、大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，宣布临床死亡，行尸体料理。

　　死亡原因：感染性休克。

　　尸体病理解剖情况：家属拒绝尸体解剖。

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　　病人的离世，有各种原因。

　　重症医护还是有很多遗憾。

　　然而，治病救人的脚步，依然不能停歇。

　　新患者又接踵而至。

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　　钱乐蒂，女，40岁。

　　病例特点：1、主因“新冠轻症，双下肢水肿4月余，发热21天余”入院。

　　2、患者4月前无明显诱因下出现双下肢水肿，呈对称性。3、伴胸痛、无咳嗽、咳痰，无胸闷气喘，无发热，无口角歪斜，无流诞，无呕吐，无四肢抽搐，无血尿，无腹痛腹泻。

　　4、患者因双下肢浮肿于当地医院检查尿蛋白2+，隐血+/—，血白蛋白17.6g/L,血肌酐正常，肾脏超声未见异常，腹部超声胆囊炎，未药物治疗。至我院，予补充白蛋白、利尿、抗凝治疗1次，症状稍好转，后未就诊，至当地医院，患者无发热，感染指标升高，查血常规：白细胞计数9.26×10^9/L，中性粒细胞百分数67.5%，C反应蛋白71.5mg/L,期间感胸闷，行胸部CT检查示两肺下叶炎性病变、左侧胸腔少量积液，行肾脏穿刺活检诊断为AL型淀粉样变性,予以甲泼尼龙40mg/d治疗，予MP 40mg/d静滴后予以环磷酰胺 0.6g冲击一次，并服用沙利度胺100mg/d，以及补充白蛋白、护胃、利尿、护肝、抗凝等治疗，蛋白尿未见缓解。转至江城军区医院肾内科，皮肤活检示皮肤脂肪刚果红染色阳性，k轻链阳性，入轻链阴性，考虑为系统性淀粉样变，入院后予以比阿培南抗感染治疗；查D-二聚体显著升高，予以低分子量肝素抗凝治疗；辅以保肾、护胃、升血压及间断利尿等治疗，症状无明显好转。无明显诱因出现不能言语及行走、少尿，休息后无缓解，双下肢明显凹陷性水肿，至江城军区医院诊断为“淀粉样变肾损害”，治疗上予以积极治疗原发病，纠正水电解质酸碱平衡紊乱及预防代谢性脑病；因发热至当地医院进一步治疗，入院后完善相关检查，肾功能：尿素氮：12.33mmol/l，肌酐：290.6umol/l，尿酸：135.4umol/l,电解质：钾 3.71mmol/l，钠132.6mmol/l，氯95.7mmol/l，钙1.59mmol/l，无机磷 0.43mmol/l，降钙素原 43.09ng/ml，C反应蛋白 275.26mg/l；当地医院行胸腔穿刺送检胸腔穿刺引流液培养、血培养示：肺炎克雷伯杆菌阳性，当地医院行尿培养：大肠埃希菌（多重耐药），予以抗感染（具体药物不详）、纠正低蛋白血症、保肾护肝、间断CRRT治疗、抑酸护胃、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等对症治疗，肾淀粉样变性无改善症状，感染较前好转。患者因纳差、发热入我院急诊，入院时患者神志模糊，言语不清，略显烦躁。查体：血压110/85mmHg;HR109次/分；SpO2 100%，急查TnI0.075ng/ml,NF-proBNP >35000,MYO 330ng/ml，CK-MB 14ng/ml。心电图示窦性心动过速。I、II、avL、V4-V6导联低平。急诊予以泰能抗感染、能全力、人血白蛋白营养支持，速碧林抗凝等治疗。我科副主任医师会诊后，拟“1、新冠轻症， 菌血症（肺炎克雷伯杆菌）2、肺部感染 呼吸衰竭 3、肾淀粉样变性 肾功能不全4、淀粉样变心脏损害 ”收住我科。外院查新冠核酸阴性，外院报告随病人入科带入。

　　5、其他补充内容：患者神志亢进，言语不清，目前高流量吸氧，氧浓度40%，氧流量50L/min。

　　6、既往史：阑尾炎术后；患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；无药物过敏史；无吸烟史，有饮酒史。

　　7、体格检查：入科时患者神志神志意识障碍，言语不清，略显烦躁。双瞳孔等大等圆，直径2mm，光反（+）。查体：体温36.4℃，BP：103/82mmHg，HR：104次/分，SPO2：99%，全身皮肤无黄染，口唇无紫绀，颈部无抵抗，鼻导管吸氧5L/min，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心界未见明显扩大，心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，未扪及包块，肠鸣音正常，双侧肾区听诊区未闻及明显杂音。尿管在位，双下肢凹陷性明显水肿。双下肢肌张力正常。双侧病理征未引出。

　　8、辅助检查：急诊血常规：白细胞计数:16.51×10^9/L↑；血红蛋白量:73g/L↓；中性粒细胞比率:90.5%↑；超敏C反应蛋白:12.07mg/L↑；降钙素原:0.84ng/mL↑；急诊生化：钾:2.66mmol/L↓；钠:150.5mmol/L↑；肌酐:292umol/L↑；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.3秒；活化部分凝血活酶时间:31.2秒；纤维蛋白原降解产物:99.80mg/L↑；D-二聚体:11617μg/L↑；血气分析ICU：pH:7.352 ；pCO2:37.3mmHg；氧分压（测定）:183.5mmHg↑；氧饱和度（测量）:99.9；碳酸氢根浓度:20.9mmol/L↓；氧合指数:458.9mmHg；钠离子:152.2mmol/L↑；钾离子:3.57mmol/L；镁离子:1.04mmol/L↑；心梗定量四项ICU：肌钙蛋白I:0.052ng/mL↑；肌红蛋白:431ng/mL↑；N端-前脑钠钛测定:>35000pg/mL↑。

　　初步诊断：1、新冠轻症， 菌血症（肺炎克雷伯杆菌）；2、肺部感染； 3、系统性淀粉样变性（ 肾功能不全、心脏损害、低蛋白血症、颅脑损害？）； 4、泌尿系统感染； 5、贫血； 6、腹腔积液、盆腔积液 ；7、阑尾炎术后。

　　诊断依据：1、新冠轻症， 菌血症（肺炎克雷伯杆菌）：既往患者外院行胸腔闭式引流引流液培养及血培养示肺炎克雷伯杆菌阳性；2、肺部感染：患者住院期间反复出现低热，感染指标持续升高，多次胸部CT提示双下肺炎症。3、系统性淀粉样变性（ 肾功能不全、心脏损害、低蛋白血症、颅脑损害？）：患者双下肢水肿，少尿，肌酐值于当地医院行肾脏穿刺活检示淀粉样变，且免疫球蛋白轻链为阳性，皮肤刚果红染色阳性，胸部CT及超声心动图提示少量心包积液，左室舒张功能减低。4、泌尿系统感染：患者于当地医院住院期间行尿培养示大肠埃希菌阳性。5、贫血、低蛋白血症：患者出现皮下出血点，血红蛋白73g/L。7、腹腔积液、盆腔积液、阑尾炎术：患者既往有明确病史。

　　鉴别诊断：1.其他类型的淀粉样变性：包括血清淀粉样A蛋白型淀粉样变性、遗传性淀粉样变性、局限性AL型淀粉样变性。2、M蛋白相关的其他疾病。

　　病情评估：病情危重。

　　诊疗计划：1、新冠轻症， 菌血症、肺部感染：做好痰液引流，行纤支镜检查及吸痰，完善痰培养等，加强气道及容量管理，积极补液抗休克，监测乳酸水平变化，针对性使用抗生素抗感染治疗。2、肾淀粉样变性 肾功能不全：予以低盐饮食，保持血容量稳定，避免容量负荷的快速增加或减少；每日监测尿量、血压、心率等基础生命体征；予以呋塞米、螺内酯等利尿剂，动态监测容量状态、血压、电解质等指标，必要时行CRRT治疗。

　　临床路径: 此病种未开展临床路径。

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