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第88章 双肾错构瘤

　　“我们来研究一下钱乐蒂的医嘱。”

　　“执行得力。”

　　“……”

　　ICU护理常规；

　　重症监护；

　　加压给氧加收；

　　灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶]；

　　指脉氧监测；

　　心电监测；

　　病危；

　　留置尿管；

　　记每小时尿量；

　　记24小时出入量；

　　大抢救；

　　吸痰必要时；

　　高流量氧疗；

　　留置胃管；

　　胃肠减压；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋]；

　　布托啡诺持续静脉泵入；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　右美托咪定持续静脉泵入；

　　右侧桡动脉置管术后护理常规；

　　右侧桡动脉置管处换药prn；

　　持续有创动脉血压监测；

　　颈内静脉置管术后常规护理；

　　0.9%氯化钠注射液500ml百特[500ml×1袋]；

　　右颈内静脉置管处换药prn；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　呋塞米持续静脉泵入；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　呋塞米持续静脉泵入；

　　右美托咪定持续静脉泵入；

　　肢体气压治疗；

　　……

　　患者循环不稳定，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超定位于右侧颈内静脉三腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向左侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入三腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度13cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为6mmHg。

　　“结果顺利。”

　　“术后注意事项：妥善固定导管，注意穿刺部位渗血情况。”

　　……

　　患者16:46血气分析示：钾离子2.85mmol/L镁离子0.75mmol/L，床旁查看患者体征当时心率109次/分，高流量吸氧，指脉氧饱和度100%，呼吸频率15次/分，血压105/80mmHg。患者目前镇静镇痛中，右美托咪定：0.5μg/kg/h，布托啡诺：10μg/kg/h，丙泊酚40（mg/h），立即予以硫酸镁注射液10ml+10%氯化钾注射液塑瓶40ml 静滴，215分复查血气分析：钾离子:3.57mmol/L，较前升高，抢救成功，继续监测患者血压、心率、钾离子等变化。注意事项 : 关注生命体征。

　　……

　　患者09:00心电监护：有创血压88/55 mmHg，当时心率109次/分，高流量吸氧，指脉氧饱和度100%，呼吸频率22次/分。动脉血气分析提示乳酸0.7mmol/l，当时下腔静脉彩超提示下腔静脉无明显变异度，不考虑容量相关，患者目前昏睡状态，镇静镇痛中，右美托咪定：0.3μg/kg/h，布托啡诺：10μg/kg/h，立即停镇静镇痛药物，床边观察30min，患者目前神志清，有创血压：130/65mmHg，抢救成功，继续监测患者血压、心率、乳酸等变化。

　　注意事项 : 关注生命体征。

　　……

　　刘国辉教授查房，患者入院第二天，APACHEII评分26分，死亡风险系数56.93%，SOFA评分13分，NRS2002评分7分，存在营养不良风险，需要给予肠内营养支持，病情危重，给予相应处理：1、新冠轻症， 菌血症（肺炎克雷伯杆菌）：患者目前体温正常，无高热，无畏寒寒战，复查感染指标：血细胞分析：白细胞计数:12.83×10^9/L↑；中性粒细胞比率:88.7%↑；淋巴细胞比率:6.4%↓；降钙素原:0.30ng/mL；相关细菌学培养已送检，关注送检结果，目前哌拉西林他唑巴坦（4.5g， q6h）抗感染，关注体温、感染指标、细菌学检查结果，合理调整抗生素。

　　2、肺部感染：稍有咳嗽咳痰，痰量不多，听诊两肺呼吸音低，未及明显干湿啰音，目前高流量吸氧，指脉氧100%，无呼吸急促，无胸闷气喘，血气分析组套ICU：pH:7.315 ↓；pCO2:40.1mmHg；氧分压（测定）:170.5mmHg↑；氧饱和度（测量）:99.7；氧合指数:426.3mmHg；Lac:0.7mmol/L。

　　3、肾淀粉样变性 肾功能不全 淀粉样变心脏损害：目前呋塞米5mg/h静脉泵入中，小便量50-100ml/h，生化全套^电解质：尿素:22.4mmol/L↑；肌酐:277μmol/L↑；钾:3.96mmol/L；钠:158.5mmol/L↑；氯:128.4mmol/L↑；钙:2.01mmol/L↓；心梗定量四项ICU：肌钙蛋白I:0.047ng/mL↑；肌红蛋白:336ng/mL↑；N端-前脑钠钛测定:>35000pg/mL↑；肌酸激酶MB同工酶:5.9ng/mL；血气分析组套ICU：pH:7.315 ↓；碳酸氢根浓度:20.6mmol/L↓；关注患者酸碱内环境、电解质、小便量，若出现严重内环境失衡、无尿、容量过负荷等，立即行CRRT干预治疗，关注心功能。

　　4、泌尿系统感染：急诊尿常规病区：蛋白质:3+；亚硝酸盐:-；白细胞酯酶:-；尿液颜色:淡黄色；尿液浊度:清晰;尿色清，关注小便颜色、尿培养结果。

　　5、贫血：红细胞计数:2.14×10^12/L↓;血红蛋白量:67g/L↓；红细胞比积:22.0%↓；纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.7秒；活化部分凝血活酶时间:41.6秒↑；D-二聚体:10299μg/L↑；目前无呕血黑便，右侧颈部皮肤淤点瘀斑，关注患者皮肤、血常规。

　　6、低蛋白血症：生化全套^电解质：总蛋白:33.1g/L↓；白蛋白:21.4g/L↓；前白蛋白:0.11g/L↓；患者营养评分高风险，加肠内营养液500ml，临时白蛋白（30g 静滴）改善症状。

　　7、其他：患者目前痴呆状，完善头颅磁共振，明确颅内血管是否淀粉样变。关注纤溶结果，患者D-二聚体高，但右颈部皮肤淤点瘀斑、渗血明显，暂不药物抗凝，完善四肢彩超，排除深静脉血栓，无异常加肢体气压治疗。

　　刘国辉教授查房示：结合患者病史及辅助检查，考虑患者目前诊断为：1、新冠轻症， 菌血症（肺炎克雷伯杆菌）；2、肺部感染； 3、系统性淀粉样变性（ 肾功能不全、心脏损害、低蛋白血症、颅脑损害？）； 4、泌尿系统感染； 5、胆囊结石； 6、低钾、高钠血症； 7、贫血； 8、腹腔积液 盆腔积液； 9、阑尾炎术后；针对1、新冠轻症， 菌血症（肺炎克雷伯杆菌）：关注送检细菌学培养结果，合理调整抗生素。2、肺部感染：加强痰液引流，关注体温、痰液性状； 3、肾淀粉样变性 肾功能不全 淀粉样变心脏损害：完善 血液科、肾内科相关会诊，指导治疗；4、泌尿系统感染：关注小便情况； 5、贫血：关注全身出血情况，必要时输血改善症状；6、低蛋白血症：白蛋白加强营养；7、患者病情危重、预后差，随时可能发生恶性心律失常、呼吸衰竭、多器官功能障碍等，严重时危及生命，告诉家属病情，家属表示知晓。

　　……

　　输血病程记录。

　　输血前评估。

　　实验室检查指标 Hb67 g/L； Hct22； Plt 143×109/L； PT11.7s； APTT41.6s。

　　评估结果和输血目的。

　　根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。

　　血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力。

　　输血成分种类。

　　悬浮少白细胞的红细胞。

　　输血量 4单位 输血量治疗量 输血量毫升。

　　输血疗效评价。

　　输血后实验室指标（24小时内）。

　　急诊血常规：红细胞计数:3.45×10^12/L↓;血红蛋白量:110g/L↓;红细胞比积:33.1%↓。

　　输血后临床症状。

　　结膜苍白好转，口唇较前红润。

　　输血反应及处理过程记录。

　　不良反应：无、发热、过敏、溶血、细菌污染、血红蛋白尿、其他。

　　如发生不良反应请填写《患者输血不良反应回报单》报输血科。

　　……

　　出院前病程记录。

　　患者目前神志清，精神软，最高体温在37.5℃左右，高流量湿化氧疗，指脉氧99%；心率偏快，在100-120次/分之间，今晨动脉血气分析示：血气分析组套ICU：pH:7.373；pCO2:32.5mmHg↓；氧分压（测定）:100.9mmHg；氧饱和度（测量）:98.1；氧合指数:480.7mmHg；钠离子:157.1mmol/L↑；钾离子:3.90mmol/L；钙离子:1.26mmol/L；镁离子:0.88mmol/L↑；Lac:0.8mmol/L。今日家属要求出院，详细向家属交待患者病情的危重性及途中风险，家属表示理解并签字志愿承担出院后相应一切风险，遂于今日出院。患者病情不符合临床路径标准，未入临床路径。

　　……

　　出院记录。

　　入院诊断：1、新冠轻症， 菌血症（肺炎克雷伯杆菌）；2、肺部感染； 3、系统性淀粉样变性（ 肾功能不全、心脏损害、低蛋白血症、颅脑损害？）； 4、泌尿系统感染； 5、贫血； 6、腹腔积液、盆腔积液； 7、阑尾炎术后。

　　出院诊断 ：1、新冠轻症， 菌血症（肺炎克雷伯杆菌）；2、肺部感染； 3、系统性淀粉样变性（ 肾功能不全、心脏损害、低蛋白血症、颅脑损害？）； 4、泌尿系统感染； 5、胆囊结石； 6、低钾、高钠血症； 7、贫血； 8、腹腔积液 盆腔积液； 9、阑尾炎术后。

　　入院时情况： 患者本次因“双下肢水肿4月余，发热21天余”入院。患者4月前无明显诱因下出现双下肢水肿，呈对称性，伴胸痛，前往当地医院检查尿蛋白2+，隐血+/—，血白蛋白17.6g/L,血肌酐正常，肾脏超声未见异常，腹部超声胆囊炎，未药物治疗。至我院，予补充白蛋白、利尿、抗凝治疗1次，症状稍好转，后未就诊，至当地当地医院住院行胸部CT检查示两肺下叶炎性病变、左侧胸腔少量积液，行肾脏穿刺活检诊断为AL型淀粉样变性，予以甲泼尼龙40mg/d治疗，予MP 40mg/d静滴后予以环磷酰胺 0.6g冲击一次，并服用沙利度胺100mg/d治疗，以及补充白蛋白、护胃、利尿、护肝、抗凝等治疗，蛋白尿未见缓解，期间感胸闷。转至江城军区医院肾内科，皮肤活检示皮肤脂肪刚果红染色阳性，k轻链阳性，入轻链阴性，考虑为系统性淀粉样变，入院后予以比阿培南抗感染治疗；查D-二聚体显著升高，予以低分子量肝素抗凝治疗；辅以保肾、护胃、升血压及间断利尿等治疗。06-19日，无明显诱因出现不能言语及行走、少尿，休息后无缓解，双下肢明显凹陷性水肿，至江城军区医院进一步治疗，治疗上予以积极治疗原发病，纠正水电解质酸碱平衡紊乱及预防代谢性脑病；至当地医院进一步治疗，行胸腔穿刺送检胸腔穿刺引流液培养、痰培养示：肺炎克雷伯，尿培养：大肠埃希菌（多重耐药），予以抗感染（具体药物不详）、纠正低蛋白血症、保肾护肝、间断CRRT治疗、抑酸护胃、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等对症治疗。患者因纳差、发热入我院急诊，急查TnI0.075ng/ml,NF-proBNP >35000,MYO 330ng/ml，CK-MB 14ng/ml。心电图示窦性心动过速。I、II、avL、V4-V6导联低平。为进一步治疗，收住我科。

　　住院经过：入院后完善相关检查，针对1、新冠轻症， 菌血症（肺炎克雷伯杆菌）：留取相关细菌学培养，予相应抗感染治疗；2、肺部感染：加强痰液引流；3、系统性淀粉样变性（ 肾功能不全、心脏损害、颅脑损害？）：完善血液科、肾内科会诊，考虑患者目前合并感染，且免疫功能低下，建议加强抗感染、增强免疫、完善浆细胞比例、骨髓穿刺等，告知家属，家属拒绝免疫增强治疗、拒绝骨穿、颅脑磁共振等相关诊疗；4、泌尿系统感染：留取相关细菌学培养，予相应抗感染治疗；5、低钾、高钠血症：予补钾、降钠；6、贫血 低蛋白血症：予输血、补充白蛋白对症治疗。

　　出院时情况：好转。

　　患者精神软，偶有胡言乱语；体温偏高，最高体温在37.5℃左右；有咳嗽咳痰，目前高流量湿化氧疗，指脉氧99%，心率偏快，在100-120次/分之间，有创血压110/60mmHg，双肺呼吸音低，腹部查体不合作，双下肢浮肿。

　　出院医嘱：自动出院。

　　……

　　“新病人来了，重症突击队请接收一下。”

　　“患者韩素梅，女，27岁。”

　　“主诉： 新冠轻症，双侧腰背部胀痛2年，加重4天。”

　　现病史：患者约2年前无明显诱因下出现右侧腰背部持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无放射痛，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无头晕黑曚，无腹痛腹胀腹泻，遂于“江城市中医院”就诊，测血压140/80mmHg，查—见双肾占位，考虑双肾错构瘤，住院保守治疗2周后因“左肾破裂出血”行介入栓塞治疗，术中放置弹簧圈8个，分别栓塞双肾错构瘤及左肾动脉瘤，术后症状较前好转出院。患者几年前行---中测血压200/160mmHg，后开始口服“----”，诉血压控制在140/90mmHg左右。患者5月怀孕后，自停降压药3个月且未监测血压，3个月后重新服用----，诉血压控制在150/100mmHg左右。患者孕26周时，再次出现右腰部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，再次住院查超声见“右肾中部103*86*101mm混合回声包块，内见101*77mm液性暗区，左肾旁见165*96*92mm高回声包块”，行保守治疗2周后症状好转出院。患者4天前（夜间）突然出现头晕眼花，自测血压190/130mmHg，伴双侧腰部及腹部胀痛，于“江城市人民医院”查24h尿蛋白为10390mg/24h，诊断为高血压并发子痫前期，住院期间发现完全性前置胎盘、胎膜早破，遂于孕31周+2天行剖宫产术，术中出血600ml，输注红细胞2u，术后酚妥拉明8ml/h静脉泵入下，血压波动在160/120mmHg。患者术后停用镇痛泵后感腰部胀痛较前加重，于昨日行腹部增强CT见：1、双肾占位，考虑错构瘤破裂；左肾包膜下血肿、右肾活动性出血不排除；2、子宫体积较大，密度不均伴气体；3、盆腔少量积液；考虑患者肾脏持续性出血可能，且高血压持续难以控制，遂由120转至我院进一步治疗。既往史：平素健康状况 一般。17年、18年分别行人工流产术1次；18年12月因宫腔粘连行“宫颈手术”；传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

　　外伤史：10岁时因外伤发生左腿骨折，曾行钢板内固定术，取出后恢复良好，无后遗症。

　　手术史：否认其他手术史。输血史：否认其他输血史。过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。家族史：否认“血友病”、“白化病”、“糖尿病”、“精神病”等家族遗传性疾病史,胎儿于产前B超发现心室壁横纹肌瘤，考虑错构瘤可能。

　　“实验室及器械检查结果。”

　　“1、血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:13.43×10^9/L;血红蛋白:99g/L;血小板计数:205×10^9/L;中性粒细胞比率:90.10%;2、急诊生化全套：肌酐:97umol/L;3、急诊尿常规：尿蛋白:2+;隐血:2+;红细胞:19/uL;白细胞:16/uL;颜色:淡黄色; 4、心梗定量四项：N端-前脑钠钛测定:1000pg/mL。 ”

　　“初步诊断：1、双肾错构瘤介入栓塞术后 右肾包膜下血肿、活动性出血可能； 2、肾性高血压并发子痫前期；3、G3P1 孕31周+2天 完全性前置胎盘 胎膜早破 剖宫产术后3天。”

　　……

　　重症病房医生办公室。

　　讨论声此起彼伏。

　　“这个新冠很特殊，孕产妇避免胎儿感染。。”

　　“请汇报一下首次病程。”

　　1、患者女性，27岁，因“新冠轻症，双侧腰背部胀痛2年，加重4天”入院。

　　2、患者约2年前无明显诱因下出现右侧腰背部持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。

　　3、无放射痛，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无头晕黑曚，无腹痛腹胀腹泻。

　　4、遂于“江城市中医院”就诊，测血压140/80mmHg，查肺部增强CT见双肾占位，考虑双肾错构瘤，住院保守治疗2周后因“左肾破裂出血”行介入栓塞治疗，术中放置弹簧圈8个，分别栓塞双肾错构瘤及左肾动脉瘤，术后症状较前好转出院。患者测得血压200/160mmHg后开始口服“络活喜、卡维地洛、呋塞米”降压，自诉血压控制在140/90mmHg左右。患者19年5月怀孕后，自停降压药3个月且未监测血压，3个月后重新服用拉贝洛尔至今，诉血压控制在150/100mmHg左右。患者孕26周时，再次出现右腰部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，再次住院查超声见“右肾中部103*86*101mm混合回声包块，内见101*77mm液性暗区，左肾旁见165*96*92mm高回声包块”，行保守治疗2周后症状好转出院。患者4天前（夜间）突然出现头晕眼花，自测血压190/130mmHg，伴双侧腰部及腹部胀痛，于“江城市人民医院”查24h尿蛋白为10390mg/24h，诊断为高血压并发子痫前期，住院期间发现完全性前置胎盘、胎膜早破，遂于孕31周+2天行剖宫产术，术中出血600ml，输注红细胞2u，术后酚妥拉明8ml/h静脉泵入下，血压波动在160/120mmHg。患者术后停用镇痛泵后感腰部胀痛较前加重，于昨日行腹部增强CT见：1、双肾占位，考虑错构瘤破裂；左肾包膜下血肿、右肾活动性出血不排除；2、子宫体积较大，密度不均伴气体；3、盆腔少量积液；考虑患者肾脏持续性出血可能，且高血压持续难以控制，遂由120转至我院进一步治疗。

　　5、其他补充内容：病程中，患者精神食纳可，大小便正常，尿色清。

　　6、既往史：17年、18年分别行人工流产术1次；18年12月因宫腔粘连行“宫颈手术”；

　　7、体格检查：患者神清，稍烦躁，入科T 36.8℃ P 92次/分 BP 179/123mmHg（酚妥拉明8ml/h）吸空气下 SPO2：10%；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏；颈软，气管居中，甲状腺未触及，无颈静脉怒张，肝颈反流征阴性；心率92次/min，律齐，未闻及病理性杂音，RF稍胀；双肺呼吸音清，无明显干湿啰音；腹稍韧，下腹壁可见竖行剖宫产切口，切口处敷料清洁干燥，腹部触诊轻压痛，子宫底脐下3横指，肝脾未触及，双侧肾区轻压痛；未见恶露。

　　8、辅助检查：1、腹部B超（外院）：右肾中部103*86*101mm混合回声包块，内见101*77mm液性暗区，左肾旁见165*96*92mm高回声包块 2、腹部CT（外院）：1、双肾占位，考虑错构瘤破裂；左肾包膜下血肿、右肾活动性出血不排除；2、子宫体积较大，密度不均伴气体；3、盆腔少量积液；4、双下肺慢性炎症病变，双侧胸腔积液 3、血常规（外院）：Hb 8.8g/L，WBC 12.45*10^9/L，N% 87%，CRP 90.39 mg/L 4、肌酐（外院，121.8umol/L 5、血细胞分析（本院）：白细胞计数:13.43×10^9/L;血红蛋白:99g/L;血小板计数:205×10^9/L;中性粒细胞比率:90.10%;红细胞压积:30.50%; 6、急诊尿常规：尿蛋白:2+;隐血:2+;红细胞:19/uL↑;白细胞:16/uL↑。

　　初步诊断：1、双肾错构瘤介入栓塞术后 右肾包膜下血肿、活动性出血可能 2、肾性高血压并发子痫前期；3、G3P1 孕31周+2天 完全性前置胎盘 胎膜早破 剖宫产术后3天。

　　诊断依据：1、双肾错构瘤介入栓塞术后 右肾包膜下血肿、活动性出血可能：患者女性，27岁，因“新冠轻症，双侧腰背部胀痛2年，加重3天”入院；患者2年前无明显诱因下出现右侧腰背部持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无放射痛，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无头晕黑曚，无腹痛腹胀腹泻，于江城市中医院诊断为“双肾错构瘤”住院保守治疗期间因“左肾破裂出血”行介入栓塞治疗，患者4天前突然出现头晕眼花，自测血压190/130mmHg，伴双侧腰部及腹部胀痛，住院期间因完全性前置胎盘、胎膜早破，遂于孕31周+2天行剖宫产术，术后停用镇痛泵后感腰部胀痛较前加重，于昨日行腹部增强CT见：1、双肾占位，考虑错构瘤破裂；左肾包膜下血肿、右肾活动性出血不排除；2、子宫体积较大，密度不均伴气体；3、盆腔少量积液。2、肾性高血压并发子痫前期：约2年前双肾错构瘤介入栓塞术后开始出现高血压，反复调整口服降压药后血压控制不佳，4天前（孕30周+6天）突然出现头晕眼花，自测血压190/130mmHg，伴双侧腰部及腹部胀痛，查24h尿蛋白为10390mg/24h。3、G3P1 孕31周+2天 完全性前置胎盘 胎膜早破 剖宫产术后3天：患者4天前突然出现头晕眼花，自测血压190/130mmHg，伴双侧腰部及腹部胀痛，于“江城市人民医院”住院治疗，期间发现完全性前置胎盘、胎膜早破，遂于孕31周+2天行剖宫产术。

　　鉴别诊断：1、肾细胞癌：常表现为腰痛，腰腹部肿块及血尿，超声常为低回声或不均匀回声，CT见肾内密度不均，边缘不规则，与周围正常组织分界不清。肾错构瘤存在癌变可能，不能排除。 2、多囊肾：常表现为腰痛、腰腹部肿块，血尿、高血压、肾功能损伤，超声提示肾实质内多发圆形无回声暗区，CT见肾实质内多边缘光滑、大小不等的囊性肿块，本病人根据超声、CT可排除。 3、产后大出血：患者完全性前置胎盘、胎膜早破，产后大出血风险高，CT提示子宫体积较大，密度不均伴气体，患者目前产后第3天，宫底脐下3指，阴道出血少，少量浆液性恶露，血红蛋白未见明显下降，暂不考虑，续观。

　　病情评估：病情危重。

　　诊疗计划：1、双肾错构瘤介入栓塞术后 右肾包膜下血肿、活动性出血可能：留置导尿管，密切观察患者生命体征及尿色变化，监测血红蛋白变化，适量予以镇痛，必要时输注成分血，请泌尿外科、重症内介入专家会诊判断有无急诊手术指征。 2、肾性高血压并发子痫前期：予以降压药持续静脉泵入，留置有创动脉适时监测血压 3、G3P1 孕31周+2天 完全性前置胎盘 胎膜早破 剖宫产术后3天：观察恶露变化，手法促进子宫复旧，4、患者SR稍胀，沟通后考虑并同意药物抑制乳汁分泌。患者病情危重，随时因为错构瘤破裂大出血导致失血性休克，心跳呼吸骤停，患者病情已向家属交代，知情同意由丈夫签字。

　　……

　　刘国辉教授查房记录。

　　患者入院第2天，剖宫产术后第4天，APACHEⅡ评分7分，SOFA评分0分，预计死亡率3.29%，目前主要问题：1、双肾错构瘤介入栓塞术后 右肾包膜下血肿、活动性出血：患者双肾错构瘤行介入栓塞术后2年，本次孕程期间再次出现腰背部疼痛，2天前复查增强CT示:1、双肾占位，考虑错构瘤破裂；左肾包膜下血肿、右肾活动性出血不排除；2、子宫体积较大，密度不均伴气体；3、盆腔少量积液；考虑患者肾脏持续性出血可能。入科后请泌尿外科、重症内介入专家急会诊，患者及家属拒绝介入治疗，遵泌尿外科会诊意见予留置导尿管，患者入科10小时尿量1120ml，尿色澄清透明，无肉眼血尿，查急诊尿常规：尿蛋白:2+;隐血:2+;红细胞:19/uL↑;白细胞:16/uL↑，密切监测生命体征变化，动态监测血红蛋白水平，如有急性失血多出现休克等情况可考虑行剖腹探查术。

　　2、肾性高血压并发子痫前期：患者双肾错构瘤介入栓塞术后开始出现高血压，平素“络活喜、卡维地洛、呋塞米”予控制血压，入科后予硝酸甘油40-50ug/min持续静脉泵入，乌拉地尔300-500ug/min下血压由178-155/110-87mmHg，现硝酸甘油已停用，拟加用洛活喜5mg qd口服。

　　3、G3P1 孕31周+2天 完全性前置胎盘 胎膜早破 剖宫产术后：布托啡诺镇痛，患者无明显腹痛腹胀不适，无畏寒发热，偶有RF胀痛，查体宫底脐下4横指，切口无渗血渗液，阴道出血少，少量浆液性恶露，查血细胞分析：血红蛋白:99g/L;白细胞计数:13.43×10^9/L;中性粒细胞比率:90.10%;淋巴细胞计数:1.09×10^9/L;降钙素原:<0.05ng/mL;超敏C反应蛋白:93.8mg/L↑;白介素6:11.77pg/mL;纤溶功能：PT:9.6秒;APTT:27.5秒;凝血酶原活动度:141%;纤维蛋白原:6.06g/L;D-dimer:2572ug/L，动态复查感染指标变化，予维生素B6、生麦芽抑制乳汁分泌。

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