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第91章 患者病情危重

　　“患者医嘱。”

　　“跟进一下最近医嘱。”

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　　心电监测 ；

　　病危；

　　大抢救；

　　保护性约束 prn ；

　　ICU护理常规；

　　重症监护；

　　高流量辅助通气；

　　血氧饱和度监测；

　　吸痰必要时；

　　左股动脉置管处换药prn；

　　记每小时尿量；

　　保留尿管 ；

　　记24小时出入量；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　右颈内静脉置管处换药prn ；

　　颈内静脉置管术后常规护理 ；

　　有创血流动力学监测床旁；

　　经左股动脉置PiCCO管术后护理常规；

　　右股静脉双腔血滤管置管术后护理常规；

　　肝素持续静脉泵入；

　　连续性血液净化（机器法）；

　　右股静脉双腔血滤管置管处换药prn ；

　　肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒] ；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

　　加压袋冲洗管路 ；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋] ；

　　肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒] ；

　　左西孟旦持续静脉泵入；

　　新活素持续静脉泵入；

　　右美托咪啶持续静脉泵入；

　　呋塞米持续静脉泵入；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　氯化钙持续静脉泵入；

　　哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　肾上腺素持续静脉泵入；

　　熊去氧胆酸胶囊优思弗[250mg×25粒/盒]；

　　胺碘酮持续静脉泵入；

　　吗啡持续静脉泵入；

　　哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支]；

　　5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

　　吸痰必要时；

　　气管插管术后护理常规；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　生理盐水5ml声门下冲洗 ；

　　持续声门下吸引并记24小时量；

　　氧气吸入；

　　0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

　　灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶] ；

　　持续呼吸功能检测；

　　加压给氧加收；

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　　实验室及器械检查结果。

　　（江城市人民医院）血细胞分析：白细胞计数:9.80×10^9/L↑;中性粒细胞比率:6.74%;生化全套：白蛋白:18.4g/L↓;尿素:10.62mmol/L;肌酐:166umol/L;尿酸:549umol/L↓。

　　（本院）血细胞分析: 白细胞计数 11.05*10^9/L,血红蛋白 120g/L,血小板计数 64*10^9/L,中性粒细胞比率 75.4%,肌钙蛋白I 0.013ng/mL,N端-前脑钠肽测定 >35000pg/mL,血气: pH 7.422 ,pCO2 41.7 mmHg,pO2 27.3mmHg,HCO3- 25.4 mmol/L,K+ 3.6 mmol/L,Lac 6.3mmol/L,生化: 白蛋白 27.7g/L,游离胆红素 27.4umol/L,结合胆红素 91.3umol/L,谷丙转氨酶 779 IU/L,谷草转氨酶 676IU/L,肌酐 76umol/L。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、ST-T段异常。

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　　重症医生办公室。

　　各位专家的讨论继续进行中。

　　“首次病程记录。”

　　“病例特点……”

　　1、患者程飞鸿,男性,43岁,因”胸闷胸痛3月”入院。

　　2、患者3月前无明显诱因下出现胸闷胸痛,伴全身水肿,少尿,逐步出现下腹胀痛。

　　3、无心悸乏力,无头痛头晕,无咳嗽咳痰,无发热寒颤,无腹泻腹痛等症状。

　　4、就诊于当地医院予以消肿、血液净化等治疗，住院期间突发出现意识丧失、呼之不应、伴口吐白沫，无大小便失禁，查体不详，予以电除颤、心肺复苏等治疗后恢复自主心律，后转入ICU治疗（具体治疗不详）。后为求进一步治疗，1月前转江城市人民医院心内科，查血细胞分析：白细胞计数:9.80×10^9/L↑;中性粒细胞比率:6.74%;生化全套：白蛋白:18.4g/L↓;尿素:10.62mmol/L;肌酐:166umol/L;尿酸:549umol/L↓;予以强心利尿、抑酸护胃、营养神经、维持内环境等对症治疗，因无尿、血压低转ICU行CRRT、强心、呼吸循环支持等对症治疗，今日患者要求转我院治疗，转我院急诊查血细胞分析: 白细胞计数 11.05*10^9/L,血红蛋白 120g/L,血小板计数 64*10^9/L,中性粒细胞比率 75.4%,肌钙蛋白I 0.013ng/mL,N端-前脑钠肽测定 >35000pg/mL,血气: pH 7.422 ,pCO2 41.7 mmHg,pO2 27.3mmHg,HCO3- 25.4 mmol/L,K+ 3.6 mmol/L,Lac 6.3mmol/L,生化: 白蛋白 27.7g/L,游离胆红素 27.4umol/L,结合胆红素 91.3umol/L,谷丙转氨酶 779 IU/L,谷草转氨酶 676IU/L,肌酐 76umol/L。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、ST-T段异常。请我科会诊，拟“新冠轻症，扩张性心肌病 ”收住入院。

　　5、其他补充内容：病程中患者进食、睡眠欠佳，体重未见明显变化。

　　6、既往史：既往健康状况良好，6年前明显“新冠轻症，扩张性心肌病 ”，未予系统性治疗；有“肾功能不全”病史半年，右眼弱视。否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等其余传染病病史，否认食物药物过敏史，否认外伤、输血史，否认手术史。久居于原籍，否认疫水接触史及地方性疾病病史，吸烟史20余年，每日吸烟量20支，戒烟3月，饮酒史20余年，每日饮酒半斤白酒，戒酒1年，否认家族性、遗传性疾病病史。

　　7、体格检查：查体：T37℃，P127次/分，R 18次/分，BP108/86 mmHg，指脉氧95%（高流量吸氧50/60）发育正常，营养良好，神志清楚，病重面容，查体欠合作，皮肤粘膜无黄染及瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔：左 4mm，对光反射灵敏，右 6mm，光反消失，既往右眼视力弱；颈软，气管居中，未见静脉怒张，甲状腺未触及，胸廓无畸形，乳房未及肿块，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率127次/分，律齐，未及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛查体不合作，无腹肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩击痛查体不合作，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动好。生理反射存在，病理反射未引出。

　　8、辅助检查：（江城市人民医院）血细胞分析：白细胞计数:9.80×10^9/L↑;中性粒细胞比率:6.74%;生化全套：白蛋白:18.4g/L↓;尿素:10.62mmol/L;肌酐:166umol/L;尿酸:549umol/L↓。（本院）血细胞分析: 白细胞计数 11.05*10^9/L,血红蛋白 120g/L,血小板计数 64*10^9/L,中性粒细胞比率 75.4%,肌钙蛋白I 0.013ng/mL,N端-前脑钠肽测定 >35000pg/mL,血气: pH 7.422 ,pCO2 41.7 mmHg,pO2 27.3mmHg,HCO3- 25.4 mmol/L,K+ 3.6 mmol/L,Lac 6.3mmol/L,生化: 白蛋白 27.7g/L,游离胆红素 27.4umol/L,结合胆红素 91.3umol/L,谷丙转氨酶 779 IU/L,谷草转氨酶 676IU/L,肌酐 76umol/L。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、ST-T段异常。

　　初步诊断：1、新冠轻症，扩张性心肌病 心功能不全 心源性休克； 2、肾功能不全； 3、肝功能不全； 4、血小板减少。

　　诊断依据：1、患者因”胸闷胸痛3月”入院；2、患者因胸闷胸痛、全身水肿等情况多次就诊外院，期间患者出现意识丧失，心肺反复、电除颤后，现患者胸闷胸痛、全身水肿未见好转，就诊我院；3、辅检：（江城市人民医院）血细胞分析：白细胞计数:9.80×10^9/L↑;中性粒细胞比率:6.74%;生化全套：白蛋白:18.4g/L↓;尿素:10.62mmol/L;肌酐:166umol/L;尿酸:549umol/L↓。（本院）血细胞分析: 白细胞计数 11.05*10^9/L,血红蛋白 120g/L,血小板计数 64*10^9/L,中性粒细胞比率 75.4%,肌钙蛋白I 0.013ng/mL,N端-前脑钠肽测定 >35000pg/mL,血气: pH 7.422 ,pCO2 41.7 mmHg,pO2 27.3mmHg,HCO3- 25.4 mmol/L,K+ 3.6 mmol/L,Lac 6.3mmol/L,生化: 白蛋白 27.7g/L,游离胆红素 27.4umol/L,结合胆红素 91.3umol/L,谷丙转氨酶 779 IU/L,谷草转氨酶 676IU/L,肌酐 76umol/L。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、ST-T段异常；4、查体：T37℃，P127次/分，R 18次/分，BP108/86 mmHg，指脉氧95%（高流量吸氧50/60）双侧瞳孔：左 4mm，对光反射灵敏，右 6mm，光反消失；双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率127次/分，律齐，未及杂音。

　　鉴别诊断：（一）冠心病：冠心病患者多有典型心绞痛或心肌梗死病史，多有冠心病危险因素存在；心功能不全的症状与心脏大小不相平行，而扩张型心肌病患者发病年龄偏年轻，无典型心绞痛，病情发展慢，心脏比较大时才出现心功能不全症状；②冠心病者心电图ST－T改变与异常Q波出现的导联与冠状动脉供血部位相一致，而扩张型心肌病的ST-T改变比较广泛，异常Q波也不典型，且与冠状动脉供血无相应关系；③超声心动图，冠心病多以左室受累为主，缺血心肌可有局限性运动减弱，坏死心肌可有不运动或运动减弱或矛盾运动（室壁瘤），以节段性分布为特征，而扩张型心肌病则以左室左房扩大为多见，心肌运动以普遍降低为特征；④选择性冠脉造影则能肯定冠心病，而扩张型心肌病冠脉通常是正常的；⑤核素检查，冠心病有节段心肌缺血改变，扩张型心肌病呈多节段心肌花斑样改变。

　　（二）风湿性心脏病：扩张型心肌病在二尖瓣及三尖瓣区能听到返流性杂音及S3，S4误为舒张期杂音，故易与风湿性心脏病混淆。前者心脏杂音在心衰控制后减弱或消失，而后者杂音在心衰控制后增强，单纯风湿性心脏病二尖瓣关闭不全少见，多伴有主动脉瓣病变或／及二尖瓣狭窄；超声心动图风心病显示瓣膜炎症性改变，瓣膜增厚粘连，致使瓣膜形成关闭不全或／及狭窄，而扩张型心肌病无瓣膜改变，只是瓣环扩大，心脏扩大；有风湿病史则更可确定风心病。

　　（三）心包积液：大量心包积液致心脏扩大应与扩张型心肌病鉴别。①扩张型心肌病心脏扩大，心尖搏动与心浊音界外缘一致，而心包积液时，左心外缘叩诊为实音，心尖搏动减弱或消失，在心浊音界内侧触及，且浊音界随体位改变而变化，在卧位时，心底部增宽，坐位时心底部浊音界缩小，听诊心音遥远；②超声心动图是诊断心包积液最可靠的手段，也能判断积液量；③X线，扩张型心肌病心影扩大，心脏运动减弱而心包积液随体位变化心影改变，心脏搏动正常。

　　（四）高血压心脏病：高心病有心室腔扩大，室壁增厚，血压增高伴有心、脑、肾血管的变化，扩张型心肌病心脏扩大，室壁大多变薄，限局有增厚，心衰时代偿性血压增高，心衰控制以后血压即下降，且无心、脑、肾血管的变化。

　　病情评估：病危。

　　诊疗计划：1、新冠轻症，扩张性心肌病 心功能不全 心力衰竭：入院予以完善心电图、心脏彩超、心梗四项等相关检查，暂予以患者血流动力学监测、维持关注、营养心肌、减低心脏负荷、强心等对症治疗； 2、心源性休克：维持血压，保证器官灌注，监测休克、器官灌注指标；3、肾功能不全：暂予以患者CRRT维持内环境治疗，定期复查相关指标，动态调节CRRT治疗方案； 4、肝功能不全：监测肝功能，必要时保肝；5、沟通病情，病历带入。

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　　患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超定位下右侧颈内静脉双腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向左侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度12cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为16mmHg。结果：置管成功。术后注意事项：关注局部出血、感染。

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　　患者心功能不全面、心源性休克、高剂量血管活性药物维持下血压维持正常，为监测血流动力学变化，故于床边行经右股动脉置入PICCO导管术。患者取去枕平卧位，床边B超检查见右股动脉及股静脉伴行，选有侧腹股沟韧带下方2.0cm，股动脉搏动最强处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，穿刺针经穿刺点向脐方向并与皮面成30°进针，回抽见鲜红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入PICCO导管，拔除导丝，接动脉压力换能器，测得血压112/56mmHg，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。整个穿刺过程顺利，患者病情无变化。

　　监测血流动力学指标。

　　HR99bpm,MAP76mmHg,CVP10mmHg,CO4.09L/min,CI2.21L/min.m2,SV35.3ml,SVI19.1ml/m2,SV1056dyn.s.cm-5,SVRI 1953dyn.s.m2.cm-5,ITBI 1231ml/m2,EVLW 939ml/kg ,SVV 15%；监测氧代谢指标：PHa 7.465,Hb 10.7g/dl,SaO2 99.3%,PaO2 109.3mmHg,CaO2 14.04ml/dl,DO2 241.6ml/dl,PHv 7.427,SvO2 83%,PvO2 47.2mmHg,CvO2 11.6ml/dl, VO2 42ml/min.m2,Lac 6.3mmol/l,O2ext 17.4。

　　结果置管常规。术后注意事项：局部出血、感染。

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　　01:00接危急值[组套]血气分析组套：钾离子:3.11mmol/L↓;Lac:6.5mmol/L↑;继续予以静脉使用碳酸氢钠及氯化钾，夜间注意随访电解质。

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　　患者患者6年前确诊为新冠轻症，扩张性心肌病 外院，心超示左室收缩功能重度减退，左室附壁血栓，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣中重度反流。PICCO示 CO 3.3, CI 2.2，目前予左西孟旦、新活素联合肾上腺素0.06ug/kg/min持续泵入强心，去甲肾上腺素100ug/min。会诊建议：1、完善床边心脏彩超检查，完善胸部CT检查，积极控制感染，改善肝肾功能。2、新活素可考虑适当调整至0.01ug/kg/min, 可考虑予西地兰0.4mg静推 控制房室传导及增强心肌收缩，必要时可重复使用。予倍他乐克6.25mg bid 口服 逐渐加量。

　　3、血管活性药物根据血压调整，结合心脏彩超检查结果必要时可考虑心室辅助装置置入。

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　　刘国辉教授查房记录。

　　患者今日入科第2天，目前存在以下主要问题：

　　1、新冠轻症，扩张性心肌病 心功能不全 心源性休克：患者目前神志昏睡，瞳孔不等大，右4左2，光反迟钝，间断有胸闷气喘发作，高流量给氧50L/min，50%,指脉氧波动在96-98%，目前在左西孟旦、新活素联合肾上腺素0.06ug/kg/min，去甲肾上腺素100ug/min持续泵入下，患者血压波动在100-110/60-70mmHg，心率130-140次/分，外院心超示左室收缩功能重度减退，左室附壁血栓，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣中重度反流。今晨PICCO示 CO 3.3, CI 2.2。心电图提示窦性心动过速、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、ST-T段异常，心肌酶学指标提示：肌红蛋白:177ng/mL;肌钙蛋白I:0.01ng/mL;肌酸激酶MB同工酶:<2.0ng/mL;N端-前脑钠钛测定:>35000pg/mL;继续目前强心、调整心脏前后负荷治疗。

　　2、肾功能不全 ：患者入科后尿量50-100ml/h，今晨肌酐43umol/h，目前CRRT治疗，模式CVVH，枸橼酸抗凝，滤后钙0.66mmol/L，昨日24小时平衡-1200ml，今晨血气分析组套：Lac:6.4mmol/L;GAP 9，SCVO2 59%。

　　3、肝功能不全：患者皮肤黏膜黄染，今晨生化全套：总胆红素:141.4umol/L;直接胆红素:114.2umol/L;间接胆红素:27.2umol/L;谷丙转氨酶:608IU/L;谷草转氨酶:677IU/L;目前保肝治疗。

　　4、血小板减少症：血细胞分析：血小板计数:44×10^9/L;暂无活动性出血表现。

　　刘国辉教授查房后示，患者目前整体病情危重，1.新冠轻症，扩张性心肌病 心功能不全 心源性休克：目前强心、调整心脏前后负荷治疗，与家属沟通患者病情危重，IABP、ECMO风险大，并发出血、感染性休克可能性大，整体预后不佳，家属表示拒绝IABP、ECMO治疗，继续目前内科保守治疗方式。2.肾功能不全：继续CRRT治疗，维持内环境和电解质稳定；3.肝功能不全：患者皮肤巩膜黄染，继观患者肝酶和胆红素改变。

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　　患者12:58分出现快速性心律失常，心率最快至170次/分，伴血压下降，最低至80/50mmHg，心电图示快速室率房颤伴室内差传或室性早搏，V1、V2导联呈右室传导延迟，予胺碘酮75mg静推，同时予1mg/h泵入，后患者心率逐渐下降至120次/分，血压逐渐上升至120/60mmHg。继观患者生命体征改变。注意事项 : 监测生命体征。

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　　输血病程记录。

　　输血前评估。

　　实验室检查指标 Hb 104g/L；Hct 31.5；Plt 57×109/L；PT 27.7s； APTT 56.7s。

　　评估结果和输血目的。

　　根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。

　　PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子。

　　输血成分种类。

　　去白悬浮红细胞、 冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子、其他。

　　输血量：治疗量 175毫升。

　　输血疗效评价。

　　输血后实验室指标（24小时内）。

　　纤溶功能检查：凝血酶原时间:25.5秒↑;活化部分凝血活酶时间:57.8秒↑;凝血酶时间:55.5秒↑。

　　输血后临床症状。

　　无活动性出血。

　　输血反应及处理过程记录。

　　不良反应：无；发热、过敏、溶血、细菌污染、血红蛋白尿、其他。

　　如发生不良反应请填写《患者输血不良反应回报单》报输血科。

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　　输血病程记录。

　　实验室检查指标 Hb 107g/L；Hct 32.5；Plt 44×109/L；PT 25.5s； APTT 57.8s。

　　评估结果和输血目的。

　　根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。

　　PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子。

　　输血成分种类。

　　去白悬浮红细胞 冰冻血浆 血小板 冷沉淀凝血因子 其他。

　　输血量：2治疗量，150毫升。

　　输血疗效评价。

　　输血后实验室指标（24小时内）。

　　血细胞分析（五分类仪器检测法）：血小板计数:138×10^9/L；纤溶功能检查：凝血酶原时间:16.5秒；活化部分凝血活酶时间:43.7秒。

　　输血后临床症状：无活动性出血。

　　输血反应及处理过程记录。

　　不良反应：无、发热、过敏、溶血、细菌污染、血红蛋白尿、其他。

　　如发生不良反应请填写《患者输血不良反应回报单》报输血科。

　　……

　　出院前病程记录。

　　患者今日入科第3天，整体病情较前加重，目前存在以下主要问题：1、新冠轻症，扩张性心肌病、心功能不全、心源性休克：患者目前神志昏睡，瞳孔不等大，右4mm左2mm，光反迟钝，间断有胸闷气喘发作，今晨出现脉氧下降，氧合难以维持，予床旁气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PS，FIO2 100%，PEEP 10mmHg，PS 10mmHg，VT 400ml，SPO2 95%-98%。目前在新活素联合肾上腺素0.06ug/kg/min，去甲肾上腺素100ug/min持续泵入下，患者血压波动在90-110/50-60mmHg，心率140-150次/分，床旁超声示：左心室、右心房、右心室扩大；左心室心腔内血栓形成；左心功能减低（重度）；肺动脉压增高；二尖瓣轻中度、三尖瓣中度返流；少量心包积液。心电图示：快速室率房颤伴室内差异传导或室性早搏。心肌酶学指标提示：肌红蛋白:177ng/mL;肌钙蛋白I:0.01ng/mL;肌酸激酶MB同工酶:<2.0ng/mL;N端-前脑钠钛测定:>35000pg/mL。2、肾功能不全 ：尿量50-100ml/h，今晨肌酐43umol/h，昨日24小时平衡-1000ml，今晨血气分析组套：Lac:7.7mmol/L;GAP 3，SCVO2 65.5%。3、肝功能不全：患者皮肤黏膜黄染，今晨生化全套：总胆红素:141.4umol/L;直接胆红素:114.2umol/L;间接胆红素:27.2umol/L;谷丙转氨酶:608IU/L;谷草转氨酶:677IU/L;目前保肝治疗。4、血小板减少症：昨日予输注2治疗量血小板，复查血细胞分析：血小板计数:138×10^9/L;暂无活动性出血表现。现家属要求出院，与家属交代转运途中存在风险，家属表示风险自负。

　　……

　　出院记录。

　　入院时情况：患者程飞鸿,男性,43岁,因”胸闷胸痛3月”入院，患者既往明确诊断新冠轻症，扩张性心肌病 6年，3月前无明显诱因下出现胸闷胸痛，就诊于当地医院予血液净化等治疗，住院期间突发出现意识丧失、呼之不应、伴口吐白沫，无大小便失禁，查体不详，予以电除颤、心肺复苏等治疗后恢复自主心律，后转入ICU治疗（具体治疗不详）。1月前转江城市人民医院心内科，予强心利尿、抑酸护胃、营养神经、维持内环境等对症治疗，3-30日因心源性休克转ICU行CRRT、强心、呼吸循环支持等对症治疗，4-2转我院进一步治疗，急诊查肌钙蛋白I 0.013ng/mL,N端-前脑钠肽测定 >35000pg/mL,血气: pH 7.422 ,pCO2 41.7 mmHg,pO2 27.3mmHg,HCO3- 25.4 mmol/L,K+ 3.6 mmol/L,Lac 6.3mmol/L,生化: 白蛋白 27.7g/L,游离胆红素 27.4umol/L,结合胆红素 91.3umol/L,谷丙转氨酶 779 IU/L,谷草转氨酶 676IU/L,肌酐 76umol/L。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、ST-T段异常。请我科会诊，拟“新冠轻症，扩张性心肌病 ”收住入院。

　　住院经过：入我科后考虑患者病情危重，存在以下主要问题：1、新冠轻症，扩张性心肌病 心功能不全 心源性休克 ：气管插管接呼吸机辅助通气， 模式SIMV+PS，FIO2 100%，PEEP 10mmHg，PS 10mmHg，VT 400ml，SPO2 95%-98%。新活素联合肾上腺素0.06ug/kg/min，去甲肾上腺素100ug/min持续泵入下，患者血压波动在90-110/50-60mmHg，心率140-150次/分，床旁超声示：左心室、右心房、右心室扩大；左心室心腔内血栓形成；左心功能减低（重度）；肺动脉压增高；二尖瓣轻中度、三尖瓣中度返流；少量心包积液。

　　心电图示：快速室率房颤伴室内差异传导或室性早搏。

　　心肌酶学指标提示：MYO:177ng/mL;TNI:0.01ng/mL;CK-MB:<2.0ng/mL;BNP:>35000pg/mL。2、肾功能不全 ：尿量50-100ml/h，今晨肌酐43umol/h，昨日24小时平衡-1000ml，今晨血气分析组套：Lac:7.7mmol/L。3、肝功能不全：患者皮肤黏膜黄染，生化全套：总胆红素:141.4umol/L;直接胆红素:114.2umol/L；谷丙转氨酶:608IU/L;谷草转氨酶:677IU/L。 4、血小板减少症：入科后血小板最低至44×10^9/L，予输注2治疗量血小板，复查血小板计数:138×10^9/L。现家属要求出院，与家属交代转运途中存在风险，家属表示风险自负。

　　出院时情况 恶化 伤口愈合 文本框

　　查体：T37℃，P127次/分，R 18次/分，BP100/80 mmHg，指脉氧96%，神志昏睡，病重面容，查体欠合作，皮肤粘膜黄染，无瘀点、瘀斑，双侧瞳孔不等大，左4mm右 6mm，光反消失，既往右眼视力弱；颈软，气管居中，未见静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率140次/分，律不齐，可及奔马律。全腹软，无压痛、反跳痛查体不合作，无腹肌紧张，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。

　　出院医嘱 1.继续住院治疗。

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