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第97章 新冠轻症，胃穿孔

　　患者今日入院第10天，刘国辉教授查房，病情好转，目前主要存在以下问题：

　　1、左侧多发肋骨骨折 双侧胸腔积液 右侧肩胛骨粉碎性骨折：患者左侧胸背部无明显疼痛，右侧肩部仍感疼痛，但较前减轻，右上肢抬起受限。患者拒绝手术，骨科已取消原定手术治疗。

　　2、淹溺 吸入性肺炎 ARDS 感染性休克：患者昨日无发热，体温最高37.1℃，神志清楚，四肢末梢温暖，尿量可，无血管活性药物干预下血压波动在95-115mmhg/60-75mmHg。持续高流量氧疗，自觉无明显胸闷、气短，可自行咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰。查体双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。今晨复查血气分析组套ICU：pCO2:35.4mmHg；氧分压（测定）:134.8mmHg↑；碳酸氢根浓度:21.9mmol/L↓；氧合指数:337.0mmHg；

　　查血细胞分析：白细胞计数:6.98×10^9/L；红细胞计数:3.66×10^12/L↓；血红蛋白:114g/L↓；血小板计数:282×10^9/L；中性粒细胞比率:69.9%；降钙素原检测：<0.05ng/mL。目前哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

　　3、头晕：患者神志清楚，无明显头晕、头痛，可下床站立，无恶性、呕吐、耳鸣等。查体双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无口角歪斜，四肢自主活动可，右上肢活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

　　主任医师查房分析：1、左侧多发肋骨骨折 双侧胸腔积液 右侧肩胛骨粉碎性骨折：与患者及家属再次沟通病情，患者家属欲再行手术，患者目前病情好转，可转骨科继续治疗。2、淹溺 吸入性肺炎 ARDS 感染性休克：继续哌拉西林钠他咗巴坦钠抗感染，患者肺部感染控制可，血炎性指标基本正常。3、继予康复锻炼，促进功能恢复，预防血栓等并发症。

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　　出院诊断：1.新冠轻症，车祸伤、多发伤。1）.蛛网膜下腔出血，右颞顶部头皮下血肿，右侧上颌窦及左侧蝶窦积液；2）.左侧第5-10后肋骨折，肺挫伤，双侧胸腔积液；3）.右侧肩胛骨粉碎性骨折 4）.右耳廓撕裂伤；2.淹溺 吸入性肺炎 ARDS 感染性休克 ；3.C2/3-C5/6椎间盘突出；L3/4、L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出双击选择出院诊断

　　X光片号 208892WHY； CT号 208892WHY 。

　　患者方飞燕，男，51岁，因“新冠轻症，车祸溺水后呼吸困难伴意识不清19小时”入院，入院前予气管插管接呼吸机辅助通气，转运途中自主拔管，予高流量吸氧，氧饱和度维持在90%以上，转至我院急诊，我科会诊后拟“新冠轻症，车祸伤 吸入性肺炎”收入我科。患者诉胸闷、胸痛，右耳胀痛。入科时T 36.5℃，P100次/分，BP 122/75mmHg（去甲肾上腺素20ug/min，R 18次/分，SPO2 100%。神清，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射（+），咳血性粘痰，量多，右耳廓撕裂伤，右侧颞部血肿，右耳血水流出。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。四肢能遵嘱运动，右上肢轻受限，四肢无肿胀，肌力4级，肌张力正常，右侧腰背部及右侧臀部及右下肢多处皮肤摔伤，少许渗血渗液，左侧内踝及右膝可见多处皮肤擦伤。急诊查头+胸+腹部+盆腔CT平扫+颈、胸、腰椎CT平扫+二维重建示+肋骨三维:右颞顶部头皮下软组织肿胀；右侧上颌窦及左侧蝶窦积液；2.右肺大片肺泡内积液，左肺下叶实变及不张，双侧胸腔积液，左侧胸腔部分积血；3.右侧肩胛骨粉碎性骨折；左侧第5-10后肋骨折；C2/3-C5/6椎间盘突出；L3/4、L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出。

　　住院经过：入科后密切观察患者神志及瞳孔变化，监测血色素、纤溶功能、炎症指标等；予去甲肾上腺素泵入维持循环，补液等对症治疗；予高流量吸氧，布托啡诺镇痛，胸带固定，左肩制动处理，胸外科会诊示肋骨无需手术，请骨科会诊，建议肩胛骨折手术治疗；肺部感染方面行床旁纤支镜肺泡灌洗清除肺内残余有害物质，考虑血象升高，予哌拉西林他唑巴坦联合伏立康唑经验性抗感染治疗，完善各项病原学检查。请脑外科会诊排除迟发性颅脑损伤，请耳鼻喉科会诊指导治疗右侧耳廓撕裂伤、鼻窦积液；经积极治疗后，患者呼吸氧合好转，患者感头晕恶心，考虑外伤性蛛网膜下腔出血引起，予尼莫地平预防脑血管痉挛；NGS回报放线菌。G、GM试验阴性，予停伏立康唑，继予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗；患者炎症指标逐渐下降，氧合好转，体温、血象恢复正常范围，右肩胛骨骨折切开复位内固定术治疗后缓解，新冠治愈出院，予出院转当地继续治疗。

　　出院时情况：好转。

　　体温37.1℃，脉搏86次/分，呼吸16次/分，无血管活性药物干预下血压波动在95-115mmhg/60-75mmHg，指脉氧98-100%。神志清楚，四肢末梢温暖，尿量可，。持续高流量氧疗，偶感胸痛，自觉无明显胸闷、气短，可自行咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰。查体：胸廓挤压试验阳性，双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。今晨复查血气分析：pCO2:35.4mmHg；氧分压:134.8mmHg；碳酸氢根浓度:21.9mmol/L↓；氧合指数:337.0mmHg；复查血细胞分析：白细胞计数:6.98×10^9/L；血红蛋白:114g/L↓；降钙素原检测：<0.05ng/mL。

　　出院医嘱：1.继续哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。2.继续骨科专科治疗。

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　　“重症突击队，急诊外科又来了一个新病人。”

　　“杨子梅，女，胃穿孔，新冠轻症……”

　　“赶紧投入抢救。”

　　入科血压：140/60mmHg去甲肾上腺素10ug/min持续静脉泵入，心率80次/分，存在感染性休克，立即启动感染性休克bundle进行积极抢救治。入科时查血乳酸1.6mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以头孢哌酮舒巴坦经验性抗感染治疗；给予积极得补液治疗，监测组织灌注指标变化情况。注意事项：关注组织灌注指标变化。

　　患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。术中诊断为：1、胃窦穿孔 2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞 4、精神障碍，今日患者在全麻下行腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术：于脐部下方作一横形切口1.0cm左右，插入气腹针，确保进入腹腔，气腹机充入CO2气体，压力控制在12mmhg左右。由脐部戳孔插入套管，进入腹腔镜，探查腹腔：腹腔内有约300ml脓性腹水，大网膜向右上腹聚集。在脐水平上方两指右侧锁骨中线、右侧腋前线肋缘下各作一0.5cm戳孔，左侧锁骨中线肋缘下两指作一1.0cm戳孔，置入套管，插入吸引器及分离钳。分离大网膜后，查发现胃窦前壁可见约0.5cm穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。根据探查情况，决定行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”。吸净腹腔渗液，以倒刺线连续缝合关闭穿孔，大网膜覆盖固定。大量生理盐水冲洗腹腔至水清，吸净腹腔积液，分别于肝下、左右盆底、脾窝各放置硅胶管一根，自皮肤经戳孔引出。退出操作器械和套管，检查各戳孔无出血，退出腹腔镜，缓慢放出腹腔内气体。各穿刺口予以缝合。手术顺利、麻醉满意，术中出血少，未输血。患者术后转入ICU行进一步监护治疗。

　　转出科室：急诊外科； 转入科室：重症医学科。

　　病历摘要：患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。患者既往新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治，昨日开始感疼痛加重，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹泻，今晨患者家属发现患者呼吸急促，带患者至当地医院就诊，查血常规示：白细胞3.28*10^9/L，中性粒细胞百分比80.5%，尿素氮13.06mmol/L肌酐206umol/L，血钾3.07mmol/L，上腹部CT平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？，患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院。既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达180mmHg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，平素服用阿司匹林、硝苯地平、厄贝沙坦等药物（具体不详），精神障碍病史20余年，不规律服用异丙嗪。查体：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，Murphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

　　入院诊断：1、消化道穿孔； 2、高血压病3级（极高危）；3、脑梗塞； 4、精神障碍； 5、肾功能不全。

　　诊疗经过：患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院。入院后查急诊心肌酶谱：谷草转氨酶:10IU/L↓；乳酸脱氢酶:197IU/L；肌酸激酶:350IU/L↑；肌酸激酶MB同工酶:23.0IU/L；急诊肌钙蛋白I：肌钙蛋白I:0.135ng/mL↑；排除手术禁忌后急诊行腹腔镜下剖腹探查术，麻醉过程中患者血压较低，最低达50/34mmHg，予以去甲肾上腺素后升至正常，术中见胃窦前壁一约0.5cm穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。根据探查情况，行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”。手术顺利，术后转入ICU进一步治疗。

　　目前情况 患者全麻未醒，气管插管中，心电监护示生命体征平稳，鼻胃管在位通畅，肝下、左右盆底、脾窝引流管在位通畅，小便自导尿管引出。查体：气管插管，生命体征平稳，末梢循环较差，瞳孔对光反射存在，腹平软，伤口敷料清洁干燥，腹部无明显肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及。

　　目前诊断 1、胃窦穿孔 2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞 4、精神障碍 5、肾功能不全。

　　转科目的：转入ICU进一步监护治疗。

　　提醒接受科室注意事项 1、患者高龄，腹腔感染较重，警惕感染性休克。

　　2、注意腹腔引流液性状及量。

　　3、患者既往精神障碍病史，注意沟通。

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　　转入前病情：79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。患者既往新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治。1天前无明显诱因出现上腹痛，持续不缓解。无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹泻。就诊于江夏区人民医院，查血常规示：白细胞3.28*10^9/L，中性粒细胞百分比80.5%，尿素氮13.06mmol/L肌酐206umol/L，血钾3.07mmol/L，上腹部CT平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，为进一步诊治至我院急诊，腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。以“消化道穿孔”收住普外科。急诊腹腔镜下探查腹腔：腹腔内有约300ml脓性腹水，大网膜向右上腹聚集。在脐水平上方两指右侧锁骨中线、右侧腋前线肋缘下各作一0.5cm戳孔，左侧锁骨中线肋缘下两指作一1.0cm戳孔，置入套管，插入吸引器及分离钳。分离大网膜后，查发现胃窦前壁可见约0.5cm穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。网膜可见多发的结节，未行病理检查。根据探查情况，决定行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”。吸净腹腔渗液，以倒刺线连续缝合关闭穿孔，大网膜覆盖固定。大量生理盐水冲洗腹腔至水清，吸净腹腔积液，分别于肝下、左右盆底、脾窝各放置硅胶管一根。手术时长约2h，术中去甲肾上腺素20-26ug/min泵入，血压波动于600/30-50mmHg。患者术中输入晶体1000ml、胶体500ml，尿量50ml。

　　转入原因：胃穿孔，腹腔感染合并感染性休克，病情危重，转入我科进一步抢救治疗。

　　转入科室的问诊、体检及重要检查结果 既往高血压病史7年余，血压最高达180mmHg，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，平素服用阿司匹林、硝苯地平、厄贝沙坦等药物（具体不详），精神分裂症20余年，不规律服用异丙嗪入科。查体：T: 36℃，P: 80次/分，R: 16次/分，BP:140/60mmHg（去甲肾上腺素10ug/min），SpO2:100%。患者全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气模式：SIMV+PS Vt340ml， F 15次/分，PEEP 5cmH2O，PS 10cmH2O监测SPO2100%。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺听诊呼吸音清，未及明显干湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。带右颈内静脉置管、左桡动脉置管、尿管、四根腹腔引流管（右肝下、左侧脾窝及双侧盆腔）。腹部手术切口敷料清洁干燥无渗血，引流管可见少量淡血性液体。入科血气分析示：血气分析组套：pH:7.401 ；pCO2:32.8mmHg；氧分压:347.9mmHg；氧饱和度:99.9红细胞压积:28%；氧合指数:347mmHg；Lac:1.6mmol/L。

　　转入后诊断：1.胃溃疡？胃穿孔 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后 2.AK12 级 3.高血压病3级（极高危）4.脑梗塞5. 精神分裂症。

　　病情评估：危急。

　　治疗计划：1.胃溃疡？胃穿孔 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：入科后保持胃肠减压、抑酸、抑酶；保持两侧腹腔引流管在位、通畅，留取培养，考虑患者胃穿孔术后，腹腔感染，合并有腹腔感染，考虑G-菌可能性大，且产酶的阴性菌不能排除，给予经验性头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，关注感染指标及组织灌注指标变化情况。2.AK12 级： 监测尿量、Cr，避免肾脏毒性药物的使用，必要时行肾脏替代治疗。3.高血压病3级（极高危）：监测血压，维持血压在平时水平。4.脑梗塞：暂无特殊处理。5.精神分裂症：暂无特殊处理。6.与患者家属交待病情，相关医疗文书由其子签字。门诊病历未带入。

　　“患者主诉新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天。”

　　“现病史，患者新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治，昨日开始感疼痛加重，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹泻，今晨患者家属发现患者呼吸急促，带患者至当地医院就诊，查血常规示：白细胞3.28*10^9/L，中性粒细胞百分比80.5%，尿素氮13.06mmol/L肌酐206umol/L，血钾3.07mmol/L，上腹部CT平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？，患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院。病程中，患者一般情况可，饮食不规律，睡眠可，便秘，需使用开塞露，小便正常，体重无明显增减。既往史：平素健康状况一般。既往高血压病史7年余，血压最高达180mmHg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，平素服用阿司匹林、硝苯地平、厄贝沙坦等药物（具体不详），精神障碍病史20余年，不规律服用异丙嗪。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史；预防接种史 按计划进行；否认外伤史；否认手术史；否认输血史；否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史；生长于原籍，否认地方病及疫水接触史，否认近期外出史，否认特殊工作环境接触史，否认“肝炎”、“结核”接触史，吸烟30余年，平均每日半包，已戒烟半年，否认饮酒等其他不良嗜好。否认家族性遗传性疾病史……”

　　“还有其他情况吗？”

　　“专科情况：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，Murphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。”

　　“实验室及器械检查结果呢？”

　　“（江城市江夏区医院）：白细胞3.28*10^9/L，中性粒细胞百分比80.5%，尿素氮13.06mmol/L肌酐206umol/L，血钾3.07mmol/L，上腹部CT平扫示：腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？腹腔脂肪密度增高，左肾萎缩。”

　　“我院的腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。”

　　“……”

　　经过了一番讨论，刘汉东重症突击队即刻出了入院诊断：1、消化道穿孔； 2、高血压病III级（极高危）；3、脑梗塞； 4、精神障碍；5、肾功能不全。

　　“刘国辉教授需要电话了解一下病例特点。”

　　“好！已经在准备。”

　　1、患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。

　　2、患者既往新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治，昨日开始感疼痛加重，

　　3、无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹泻，今晨患者家属发现患者呼吸急促，

　　4、带患者至当地医院就诊，查血常规示：白细胞3.28*10^9/L，中性粒细胞百分比80.5%，尿素氮13.06mmol/L肌酐206umol/L，血钾3.07mmol/L，上腹部CT平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？，患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院。

　　5、其他补充内容：病程中，患者一般情况可，饮食不规律，睡眠可，便秘，需使用开塞露，小便正常，体重无明显增减。

　　6、既往史：患者既往高血压病史7年余，血压最高达180mmHg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，平素服用阿司匹林、硝苯地平、厄贝沙坦等药物（具体不详），精神障碍病史20余年，不规律服用异丙嗪。否认“伤寒、结核、乙肝”等传染病病史；预防接种按计划进行；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物、花粉、灰尘等过敏史；出生并生长于原籍，否认疫水、疫区接触史，否认放射性物质、工业毒物接触史；吸烟30余年，平均每日半包，已戒烟半年，否认饮酒等其他不良嗜好。否认家族遗传病史。

　　7、体格检查：T37℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 166/68mmHg，神志清，精神可，发育正常，营养较差，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，未见肝掌和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，两眼巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肛门及外生殖器未查。四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　专科情况：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，Murphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。

　　8、辅助检查：江城市江夏区医院：白细胞3.28*10^9/L，中性粒细胞百分比80.5%，尿素氮13.06mmol/L肌酐206umol/L，血钾3.07mmol/L，上腹部CT平扫示：腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？腹腔脂肪密度增高，左肾萎缩。

　　腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。

　　初步诊断：1、消化道穿孔 2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞 4、精神障碍 5、肾功能不全。

　　诊断依据：1、患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。2、既往史：高血压病史7年余，血压最高达180mmHg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，精神障碍病史20余年。3、查体：专科情况：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，Murphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。4、辅助检查：江城市江夏区医院：肌酐206umol/L，腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。

　　鉴别诊断：1、胃溃疡急性发作鉴别：溃疡病有病史，疼痛无规律，程度轻、早期腹部查体无阳性体征．X-ray检查病灶处胃壁蠕动波消失．溃疡面小于2.5cm龛影规则，边缘规则．本例有溃疡病史，不能完全排除诊断。

　　2、急性胰腺炎：也是突然发生的上腹剧烈疼痛，伴有呕吐及腹膜刺激征，急性胰腺炎多为左上腹痛，向腰背部放射，X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位。

　　3、急性胆囊炎：为右上腹剧烈绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热，阳性体征主要集中于右上腹，表现为局部压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石。本例无胆系感染病史，无发热、无黄疸，也可排除该诊断。

　　4、急性阑尾炎：溃疡穿孔的漏出物流至右下腹，发生右下腹痛及压痛、反跳痛，可与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹，鉴别诊断依靠各自主要体征仍限于病灶区。X线检查有助鉴别。

　　5.子宫积脓致穿孔：多为老年女性患者，停经多年，近期出现阴道少量血性分泌物，伴发热，突发腹痛起自下腹部，但最后发展致上腹部疼痛明显，查体压痛、反跳痛以上腹部为著，腹部X线检查多有膈下游离气体，术中可见大量混浊脓性渗液，伴恶臭。少见但极易与消化道穿孔混淆。

　　病情评估：急诊。

　　……

　　随后，远程给予了诊疗计划。

　　1、入院宣教，完善入院相关检查，如急诊血常规、急诊血生化、急诊凝血功能等；2、待检查结果回归派出手术禁忌后拟急诊手术治疗；3、与患者及家属交代入院相关事宜。

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