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第98章 消化道出血较前略减少

　　“我再查一下其他病历文书。”

　　“刘教授，请具体点指示。”

　　“手术记录等等。”

　　“好！”

　　巡查结束，刘国辉教授向护士要求查一下资料。

　　病历摘要：患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。患者既往新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治，昨日开始感疼痛加重，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹泻，今晨患者家属发现患者呼吸急促，带患者至当地医院就诊，查血常规示：白细胞3.28*10^9/L，中性粒细胞百分比80.5%，尿素氮13.06mmol/L肌酐206umol/L，血钾3.07mmol/L，上腹部CT平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？，患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院。既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达180mmHg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，平素服用阿司匹林、硝苯地平、厄贝沙坦等药物（具体不详），精神障碍病史20余年，不规律服用异丙嗪。查体：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，Murphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

　　手术前诊断： 1、消化道穿孔 2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞 4、精神障碍

　　诊断依据 1、患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。2、既往史：高血压病史7年余，血压最高达180mmHg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，精神障碍病史20余年。3、查体：专科情况：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，Murphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。4、辅助检查：江城市江夏区医院：肌酐206umol/L，腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。

　　病情评估 危急

　　手术指征 患者消化道穿孔诊断基本明确，保守治疗无效，术前检查未见明显手术禁忌，有手术指征。

　　拟行手术名称：腹腔镜下剖腹探查术。

　　拟行麻醉：全麻。

　　急诊手术：是。

　　术前准备：1、相关实验室检查 ① Hb 125 g/L； ② 血型 A型 RH 阳性 无保留血清。

　　③PT 12.3 秒 APPT 21.4 秒；④肝功 正常 HbsAg 结果未归；⑤肾功 BUN 13.4 mmol/L Cr 233 umol/L；⑥其他 -。

　　2、青霉素皮试：否。

　　3、术前讨论是否进行：否； 新、重大、致残手术是否审批：否。

　　4、手术协议书是否签订：是 。

　　5、具体术前准备：术前已输血 0ml 术中备血 红细胞3u，血浆400ml。

　　1、术前禁食水2、术前置胃管3、阿托品0.5mg 鲁米那0.1 术前半小时肌注4、术前备3单位红细胞，400ml血浆。

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　　手术记录。

　　术前诊断 1、消化道穿孔 2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞 4、精神障碍；

　　术中诊断 1、胃窦穿孔 2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞 4、精神障碍；

　　术后诊断 1、胃窦穿孔 2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞 4、精神障碍；

　　手术名称：腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术。

　　麻醉方法：全身麻醉； 麻醉医生：熊XX.。

　　手术经过：体位仰卧位；皮肤消毒碘伏。

　　切口部位：腹部；切口方向：横行； 切口长度：1cm。

　　引流材料名称：硅胶管数目 4； 放置部位： 肝下、脾窝、左右盆腔。

　　出血量 10ml ；

　　患者平卧位，麻醉成功后，术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。

　　于脐部下方作一横形切口1.0cm左右，插入气腹针，确保进入腹腔，气腹机充入CO2气体，压力控制在12mmhg左右。由脐部戳孔插入套管，进入腹腔镜，探查腹腔：腹腔内有约300ml脓性腹水，大网膜向右上腹聚集。在脐水平上方两指右侧锁骨中线、右侧腋前线肋缘下各作一0.5cm戳孔，左侧锁骨中线肋缘下两指作一1.0cm戳孔，置入套管，插入吸引器及分离钳。分离大网膜后，查发现胃窦前壁可见约0.5cm穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。根据探查情况，决定行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”。

　　吸净腹腔渗液，以倒刺线连续缝合关闭穿孔，大网膜覆盖固定。大量生理盐水冲洗腹腔至水清，吸净腹腔积液，分别于肝下、左右盆底、脾窝各放置硅胶管一根，自皮肤经戳孔引出。退出操作器械和套管，检查各戳孔无出血，退出腹腔镜，缓慢放出腹腔内气体。各穿刺口予以缝合。手术顺利、麻醉满意，术中出血少，未输血。患者术后转入ICU行进一步监护治疗。

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　　“医嘱！”

　　“……”

　　禁食禁水；

　　普外科护理常规；

　　Ⅰ级护理；

　　心电监测；

　　病危；

　　大抢救；

　　吸痰必要时；

　　重症监护；

　　ICU护理常规；

　　血氧饱和度监测；

　　保护性约束 prn；

　　保留尿管；

　　记24小时出入量；

　　更换尿管 prn；

　　记每小时尿量；

　　加压给氧加收；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　氧气吸入；

　　持续呼吸功能检测；

　　吸痰必要时；

　　气管插管术后护理常规；

　　禁食；

　　保留胃管；

　　胃肠减压；

　　右侧肝下引流管常规护理；

　　右侧肝下引流管处换药prn；

　　左侧脾窝引流管常规护理；

　　左侧脾窝引流管处换药prn；

　　右侧盆腔引流管处换药prn；

　　右侧盆腔引流管常规护理；

　　左侧盆腔引流管常规护理；

　　左侧盆腔引流管处换药prn；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn；

　　左侧桡动脉置管处换药prn；

　　左侧桡动脉置管术后护理常规；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　注射用头孢哌酮舒巴坦舒普深[1.5g×1瓶]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　思他宁持续静脉泵入；

　　耐信持续静脉泵入；

　　思他宁持续静脉泵入；

　　0.9%氯化钠注射液大冢袋[250ml*1袋]；

　　碳酸氢钠注射液塑瓶[5%250ml×1瓶]；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　脂肪乳氨基酸卡文葡萄萄糖注射液[1440ml×1袋]；

　　脂溶性维生素注射液维他利匹特[10ml×1支]；

　　甘油磷酸钠注射液格列福斯[10ml:2.16g×1支]；

　　多种微量元素注射液安达美[10ml×10支/盒]；

　　保留胃管；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　注射用替加环素泰阁[50mg×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶]；

　　灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶]；

　　肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒]；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

　　胸腺五肽注射液通达[10mg*1支]；

　　胸腺五肽注射液通达[10mg*1支]；

　　那屈肝素钙注射液速碧林[0.4ml:4100u×1支]；

　　重组人粒细胞瑞白刺激因子注射液[100ug×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　注射用亚胺培南西司他啶泰能[0.5g×1瓶]；

　　中长链脂肪乳力能注射液[20%250ml×1瓶]；

　　复方氨基酸丰诺安注射液20AA[500ml:50g/瓶]；

　　注射用水溶性维生素水乐维他[1支]；

　　注射用青霉素G钠[160万单位：0.96g*1瓶/瓶]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　保护性隔离；

　　胺碘酮持续静脉泵入；

　　速尿持续静脉泵入；

　　肾上腺素持续静脉泵入；

　　氢化可的松持续静脉泵入；

　　加压袋冲洗管路；

　　经左股动脉置PiCCO管术后护理常规；

　　左股动脉置管处换药prn；

　　有创血流动力学监测床旁；

　　动脉内压力监测；

　　胺碘酮持续静脉泵入；

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　　刘国辉教授例行巡查。

　　患者入科第1天。

　　APACHEII 26分。

　　预计死亡率69.7%。

　　SOFA 11分。

　　病情危重，主要问题如下：

　　1.胃穿孔 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：镇静、镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸，无热，腹部敷料包扎在位，无明显渗出，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，夜间分别引流出淡黄色液体5ml、30ml、10ml、15ml，去甲肾上腺素15ug/min泵入下，BP：1100/50-65mmHg，白细胞计数:2.68×10^9/L；中性粒细胞比率:71.5%；降钙素原:5.38ng/mL；SCVO2:79.0；Lac:1.5mmol/L；GAP：7.9，继续头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。

　　2.AKI 2级：夜间尿量50ml，尿素:17.0mmol/L；肌酐:241umol/L；

　　刘国辉主任医师查房示结合患者病史、临床表现及辅助检查，转入诊断：1.胃穿孔 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后 2.AK1 3.高血压病3级（极高危）4.脑梗塞 5.精神分裂症，目前主要问题：1.胃穿孔 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：注意手术部位有无红肿渗出，保持引流管通畅，监测循环灌注指标，维持有效灌注压，继续舒普深抗感染治疗。2.AKI 2级：患者尿量减少，考虑容量不足，予以补液观察尿量，必要时行CRRT治疗，监测肌酐水平，注意电解质及内环境稳定。

　　刘汉东跟随刘国辉教授指导，带领重症突击队队员参与救治。

　　9:20，患者血压降至89/52mmHg，心率122次/分，CVP 3mmHg，予以直腿抬高试验，有容量反应性，患者系感染性休克病人，立即予以乐加500ml快速滴入，至10:00患者血压逐渐升至120/52mmHg，心律下降至95次/分，CVP 7mmHg。注意事项：监测血压，评估容量，关注组织灌注指标变化。

　　11:06，接检验科危急值报告，患者上下肢血培革兰阳性球菌，考虑患者为胃穿孔术后，腹腔感染，感染性休克，体温升高，感染指标较前明显上升，予以头孢哌酮舒巴坦联合替加环素抗感染治疗，继续监测感染指标。

　　12:30，患者血压降至99/47mmHg，心率89次/分，予以直腿抬高试验，有容量反应性，患者系感染性休克病人，予以快速补液200ml并将去甲肾上腺素由30ug/min上调至40ug/min，患者血压逐渐升至114/43mmHg。注意事项：监测血压，关注组织灌注指标变化。

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　　患者入科第2天，胃穿孔修补术后第2天，APACHEII 27分，预计死亡率72.47%，SOFA 9分，总体病情危重，主要问题如下：

　　1.胃穿孔 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：镇静、镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸，今晨体温38度，腹部敷料包扎在位，无明显渗出，腹肌软，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体45ml、55ml、90ml、95ml，去甲肾上腺素30-40ug/min泵入下，BP：1100/50-65mmHg，今晨降钙素原:7.59ng/mL；血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:2.49×10^9/L↓；中性粒细胞比率:82.74%↑；白介素6:1065pg/mL↑；较前有所上升，SCVO2:82.5；Lac:1.0mmol/L；GAP：9，头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。

　　2.AKI 2级：今日肌酐：生化全套：尿素:18.0mmol/L↑；肌酐:239umol/L↑；较前无明显变化，24小时尿量2425ml，平衡+1613ml。

　　刘国辉教授查房示：目前主要问题：1.胃穿孔 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：注意手术部位有无红肿渗出，保持引流管通畅，监测循环灌注指标，维持有效灌注压，评估容量，今日上下肢血培革兰阳性球菌，考虑患者为胃穿孔术后，腹腔感染，感染性休克，体温升高，感染指标较前明显上升，今日加用替加环素，并联合舒普深抗感染治疗。2.AKI 2级：患者昨日24小时尿量2425ml，继续评估容量，监测肌酐水平，注意电解质及内环境稳定。

　　09:41，接检验科危急值报告：血细胞分析：白细胞计数:1.09×10^9/L；予以重组人粒细胞刺激因子应用，注意复查血常规。

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　　患者入科第3天，刘国辉教授例行巡查，病情危重，主要问题如下：

　　1.胃穿孔 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：昨日热峰38.2度，镇静、镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸，腹部敷料包扎在位，无明显渗出，腹肌软，肠鸣音3次/分，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体200ml、180ml、140ml、130ml，去甲肾上腺素40ug/min泵入下，BP：1000/50-65mmHg，白细胞计数:1.09×10^9/L；中性粒细胞比率:58.84%；降钙素原:20.00ng/mL，感染指标上升，SCVO2:81.3；Lac:1.3mmol/L；GAP：6.5，头孢哌酮他唑巴坦抗联合替加环素抗感染治疗。

　　2.AKI 2级：今日肌酐：尿素:19.4mmol/L；肌酐:232umol/L，24小时尿量3020ml，平衡+1508ml。

　　主任医师查房示：目前主要问题：1.胃穿孔 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：患者腹部体征改善，感染指标上升，考虑腹腔感染加重，昨日已加用替加环素抗感染治疗，今日予以留取血培养及腹腔引流液培养，评估容量状态，维持有效灌注压，监测组织灌注指标。2.AKI 2级：监测肌酐水平，关注尿量，变化。

　　14:30，患者躁动明显，血压升至168/85mmHg，心率122次/分，患者系腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后病人，为控制躁动、降低氧耗，予以丙泊酚20mg静推，同时瑞芬0.04ug/kg/min泵入，患者逐渐安静，心率降至81次/分，血压升至125/65mmHg。

　　注意事项：监测血压，评估容量，关注组织灌注指标变化。

　　00:19，接检验科危急值报告：血细胞分析：白细胞计数:0.49×10^9/L；予以重组人粒细胞刺激因子200ug皮下注射，注意复查血常规。

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　　患者入科第4天，术后第3天，病情危重，主要问题如下：

　　1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：昨日热峰38.2℃，今晨体温37.7℃，灌肠后排黄色稀便700ml，胃肠减压250ml褐色液体，镇静、镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸。腹部略膨隆，戳口敷料干燥，无明显渗出，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体50ml、40ml、80ml、250ml，触软，肠鸣音3次/分。去甲肾上腺素8-35ug/min泵入下，BP：1000/50-65mmHg。今晨Lac:1.0mmol/L，中心静脉血氧饱和度（测量）:81.6%；血细胞分析：白细胞计数:0.57×10^9/L↓；红细胞计数:2.94×10^12/L↓；血红蛋白:84g/L↓；血小板计数:53×10^9/L↓；降钙素原:>30.00ng/mL；白介素6:773.2pg/mL↑；超敏C反应蛋白:179mg/L↑。今日回报四个腹腔引流管培养均为肺炎链球菌。

　　2.AKI 2级：呋塞米40mg分次干预下，前24小时尿量2470ml，平衡-191ml。今日血气分析组套：pH:7.427 ；碳酸氢根浓度:21.9mmol/L↓；氧合指数:228.4mmHg；钾离子:3.58mmol/L。

　　3.粒细胞缺乏症：血细胞分析（五分类仪器检测法）：中性粒细胞计数:0.13×10^9/L；继续瑞白升白细胞应用。

　　重症病房内普外科专家联合查房：腹部体征变化不大，嘱复查腹部CT，加强抗感染治疗。

　　刘国辉教授查房示：1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：患者腹部体征变化不大，白细胞及血小板减低、PCT升高，血管活性药物加量，感染指标上升，考虑腹腔内感染未控制，今日给予停头孢哌酮舒巴坦，改为亚胺培南西司他啶抗G-杆菌，结合细菌培养结果，加用青霉素静滴抗肺炎链球菌，继续替加环素抗感染治疗，继续感染指标，评估容量状态，维持有效灌注压，监测组织灌注指标。2.AKI 2级：监测肌酐水平，关注尿量变化。3.粒细胞缺乏症：患者白细胞进行性下降，考虑感染加重，监测血常规，瑞白应用升白细胞。

　　08:50，患者血压:88/43mmHg，心率100次/分，中心静脉压7cm水柱，行被动抬腿试验阳性，考虑患者对补液有反应，给予羟乙基淀粉500ml快速静滴，患者血压逐渐上升。09：05患者血压110/53mmHg。注意事项：监测血压，评估容量，关注组织灌注指标变化。

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　　患者入科第5天，术后第4天，病情危重，刘国辉教授例行巡查，主要问题如下：

　　1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：热峰38.2℃，去甲肾上腺素25-30ug/min泵入下，BP：1000/50-65mmHg。查体：腹部略膨隆，敷料干燥，无明显渗出，肠鸣音3次/分。昨日灌肠后排黄色稀便310ml，胃肠减压280ml褐色液体，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体35ml、110ml、140ml、180ml。炎性指标:白细胞计数:0.92×10^9/L，红细胞计数:2.65×10^12/L，；血红蛋白:77g/L，血小板计数:29×10^9/L，淋巴细胞比率:73.94%。腹腔引流管培养均为肺炎链球菌。Lac:0.8mmol/L；SCVO2：85%，gap:4mmhg。氧合指数:360.0mmHg；

　　2.AKI 2级：24小时尿量1860ml，平衡1000ml。尿素:28.5mmol/L；肌酐:269umol/L。

　　3.粒细胞缺乏症：血细胞分析（五分类仪器检测法）：中性粒细胞计数:0.18×10^9/L；

　　主任医师查房示：1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：注意体温变化，继续亚胺培南西司他丁+替加环素抗感染，加用青霉素静滴抗肺炎链球菌，注意感染指标回示，监测腹内压变化，注意观察腹腔引流液性状，评估容量状态，维持有效灌注压，监测组织灌注指标。2.AKI 2级：监测肌酐水平，关注尿量变化。

　　9：00，回报血小板计数:29×10^9/L，急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.2秒；活化部分凝血活酶时间:47.8秒。查体：患者目前全身黏膜无出血点，气道内无血性痰，引流管未见明显鲜红引流液，目前血小板及纤溶指标轻度异常，考虑与感染加重有一定相关性，立即给予申请血小板1治疗量及血浆400ml输注，注意输注后观察纤溶及血小板结果回示。

　　注意事项 : 监测纤溶指标及血小板指标变化

　　13:00，出现快速房颤，心率维持在160-180次/分，血压下降至95/55mmhg查体听诊可见心律绝对不齐，心音强弱不一。CVP10mmhg较前升高。立即查钾离子:3.80mmol/L；镁离子:0.72mmol/L；针对患者突发房颤，立即给予补充钾镁处理，胺碘酮150mg静推并持续泵入，速尿20mg静推减轻心脏后负荷处理。至17:10患者恢复窦性心律，血压维持在120/80mmhg，继续观察。

　　22:15，实验室检查指标 Hb 77g/L；Hct 23；Plt 29×109/L；PT 14.2s； APTT 47.8s；

　　根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子。输血成分种类：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子；

　　输血量： 1治疗量 400毫升。急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:13.1秒；活化部分凝血活酶时间:39.4秒；血细胞分析（五分类仪器检测法）：血小板计数:45×10^9/L；

　　……

　　患者入科第6天，术后第5天，刘国辉教授例行巡查，主要问题如下：

　　1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：昨日热峰38.2℃，镇静、镇痛，腹部略膨隆，腹软，敷料干燥，无明显渗出，肠鸣音2-3次/分，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体160ml、80ml、120ml、130ml，去甲肾上腺素20ug/min泵入下，BP：1000/50-65mmHg，白细胞计数:0.61×10^9/L；中性粒细胞比率:27.94%；降钙素原:12.96ng/mL，Lac:1.2mmol/L；SCVO2：80.3%，gap:4.4mmhg，氧合指数:316mmHg，继续替加环素、青霉素、泰能抗感染治疗。

　　2.AKI 2级：24小时尿量3600ml，平衡-979ml，尿素:33.0mmol/L；肌酐:280umol/L；

　　3.粒细胞缺乏症：血细胞分析：中性粒细胞计数:0.17×10^9/L；

　　主任医师查房示患者目前主要问题：1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 腹腔感染 sepsis 感染性休克 腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：患者循环较前改善，白细胞计数仍较低，今日加用重组人粒细胞集落刺激因子提高白细胞水平，注意体温变化，继续亚胺培南西司他丁+替加环素+青霉素抗感染治疗，注意感染指标回示，监测腹内压变化，注意观察腹腔引流液性状，评估容量状态，维持有效灌注压，监测组织灌注指标。2.AKI 2级：监测肌酐水平，关注尿量变化。

　　14:30，患者血压降至91/52mmHg，心率121次/分，CVP7mmHg，予以快速补液试验，有容量反应性，患者系感染性休克病人，昨日负平衡约1000ml，考虑存在容量不足，立即予以生理盐水500ml快速滴入，并将去甲肾上腺素由15ug/min上调至25ug/min，患者血压逐渐升至125/52mmHg，心律下降至95次/分，CVP 8mmHg。注意事项：监测纤溶指标及血小板指标变化。

　　21:30，患者血压降至67/45mmHg，心率45次/分，脉氧56%，CVP5mmHg，直腿抬高试验阳性，予以快速补液，并将去甲肾上腺素由5ug/min逐渐上调至50ug/min，调整呼吸机模式为SIMV+PS（FIO2 50%），至22:56血压逐渐升至87/36mmHg，心率84次/分，脉氧96%。

　　注意事项 : 关注血压、灌注指标，维持氧合。

　　01:29，检验科报危急值：血细胞分析：白细胞计数:0.41×10^9/L↓；血红蛋白:56g/L↓；结合患者有黑便考虑患者系消化道出血可能，立即予以补液输血对症治疗，密切监测生命体征，必要时请消化科会诊。

　　02:30，接检验科危急值报告：急诊电解质：钙:1.69mmol/L；予以补钙治疗，注意监测电解质水平。

　　输血病程记录，实验室检查指标 Hb 56g/L；Hct 17；Plt 14×109/L；PT 13.9s； APTT 58.3s；

　　根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力，血小板减少，伴有出血，输注血小板用于止血，PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子。输血成分种类：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀、凝血因子。输血量：2.5单位，1治疗量 600毫升。急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:12.8秒；活化部分凝血活酶时间:47.8秒；血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:0.44×10^9/L；血红蛋白:85g/L；血小板计数:10×10^9/L；

　　输血后临床症状：消化道出血较前略减少。

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