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第105章 遗憾的离去

　　“查一下护理记录单”

　　“好！”

　　导尿管/通畅/淡黄/急诊带入。

　　患者因“新冠轻症，精神萎靡半月”拟“甲减”入院，防跌倒评 4 分；Braden评 16 分；NRS 0 分；Barthel 指数总分： 20 分；padua评分 ： 5 分；入院后予以Ⅰ级护理，软质饮食，病重。患者腹部左、右两处直肠造瘘，接造瘘袋。

　　11:40 非计划拔管危险因素总分： 6 分；预防措施:固定规范有效，班班交接并记录，交接时做到一看二摸三更换；重点时段：夜间21:00-07:00为非计划拔管高危时段，根据护理级别增加巡查次数；听取病人对留置导管的疼痛/不适主诉并记录；做好病人或陪护人员的相关防拔（脱）管健康教育；

　　11:41 患者左手佩戴电子腕带，双人核对信息无误。目前患者主要的护理问题：1、皮肤完整性受损；2、活动无耐力；3，潜在并发症：粘液性水肿昏迷。采取的护理措施：1、向患者讲解疾病的有关知识；2、指导患者进食高蛋白高维生素低脂肪粗纤维食物；3、嘱患者根据身体情况，每日进行散步、做操等轻度运动30分钟，以不感到疲乏为宜；4、协助生活护理；5、严密观察患者神志瞳孔生命体征及全身粘液性水肿情况，每日测体重；6、遵医嘱用药，观察用药反应；7观察有无寒战、皮肤苍白，肢冷等体温过低表现。

　　遵医嘱予心电监测。

　　饮食指导

　　活动指导

　　汇报医生。

　　饮食指导

　　活动指导

　　患者网报危急值：急诊肾功能组套：钾2.92mmol/L，汇报医生。

　　遵医嘱记24小时出入量。

　　本班输液500 安全指导。

　　患者骶尾部可见一约6.0cm*5.0cm压力性损伤，中央可见一约1.0cm*3.0cm黑色痂，汇报医生，遵医嘱换药。

　　白班总结：入量500 出量0 导尿管/通畅/淡黄 患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。饭菜+水100 床边交接班。。

　　尿200，尿300，输液100，粪100

　　夜班总结：入200 出600 导尿管/通畅/淡黄 患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。

　　拒测 135/85 床边交接班。

　　拒测 130/70；

　　拒测 134/87；

　　拒测 150/88 尿450；

　　拒测 134/76；

　　24小时总结：15h入量700， 15h出量1050。

　　拒测 153/88；

　　患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。

　　鸡蛋+包子100牛奶250 床边交接班，整理床单元。

　　拒测 117/71；

　　患者造瘘部位渗血，汇报医生。

　　10%KCL 10ml稀释后口服， 水50， 药物指导。

　　网报危急值，生化全套示血钾:2.72mmol/L，汇报医生。

　　指导患者进食含钾丰富的食物，如：蔬菜、土豆、芋头，菜汤，瘦肉、鱼虾等。关注患者安全，指导患者下床活动。

　　10%KCL 10ml稀释后口服， 药物指导；

　　10%KCL 10ml稀释后口服 ，水100 、粪便200， 药物指导；

　　拒测 144/83；

　　本班输液1350 ，尿150；

　　白班总结：入量1850 出量750 导尿管/通畅/淡黄 患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。

　　晚餐150 床边交接班。

　　尿250

　　137/100 水100 大便100

　　患者造瘘部位渗血，汇报医生。

　　入量1550 出量900 导尿管/通畅/淡黄 患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。

　　154/62 粪便100 床边交接班。

　　导尿管/通畅/淡黄 患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。

　　24小时总结 入量3500 出量3650

　　……

　　牛奶100鸡蛋+包子50 床边交接班，整理床单元。

　　网报危急值：电解质：钾2.9mmol/L，汇报医生，指导患者进食含钾丰富的食物，如：蔬菜、土豆、芋头，菜汤，瘦肉、鱼虾等。关注患者安全，指导患者下床活动。

　　本班输液1200， 水50 ，患者在专人陪同下外出检查。

　　白班总结：入量1350 出量1070 患者返回病房，患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。

　　床边交接班。泡面150 ，安全指导

　　遵医嘱予患者骶尾部破溃处换药。

　　本班小结：入量950， 出量300， 导尿管/通畅/淡黄 患者返回病房，患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。

　　床边交接班。

　　24小时总结：本班小结 入2300 ，出1670 ，患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。 牛奶150， 床边交接班。

　　138/86；

　　144/88

　　尿450；

　　网报危急值电解质示钾2.82mmol/L，患者无不适主诉，汇报医生。

　　10%氯化钾10ml+水30ml口服 饭菜100 药物指导

　　遵医嘱用药。

　　10%氯化钾10ml+水30ml口服 药物指导

　　遵医嘱用药。

　　10%氯化钾10ml+水30ml口服 药物指导

　　遵医嘱用药。

　　95 138/84 尿700

　　143/83 粪150

　　吸痰

　　患者痰鸣音明显，遵医嘱予患者吸痰，痰液为白黏痰，量约3ml。

　　输液1370 尿100

　　白班总结 入1740 出1400 患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。

　　床边交接班。

　　153/95

　　夜班总结： 入量300 出量300 患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。

　　床边交接班。

　　患者指脉氧低，痰鸣音明显，遵医嘱予患者吸痰，痰液为白黏痰，量约2ml。汇报医生，遵医嘱予吸氧3L/min。

　　24小时总结 入量2040 尿量2700 患者神志清楚，持续心电监测，现卧床休息中。

　　鸡蛋20 床边交接班。

　　网报危急值血钾2.58mmol/L，患者无不适主诉，汇报医生。

　　床边查看患者，指脉氧降低，痰鸣音明显，汇报医生，予患者吸痰，痰液为白黏痰，量约100ml。

　　血气结果示：pH7.333，乳酸5.8mmol/L，汇报医生，请ICU急会诊。

　　翻身叩背。

　　医嘱停病重，改病危。

　　防跌倒评 6 分；预防措施:Braden评 13 分；预防措施:使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑；告知患者和或陪伴人员压疮预防重点；指导患者和或陪伴人员自理/自护技巧；卧床期间每2小时翻身1次，保持皮肤清洁；保证营养供给，加强营养支持；NRS 0 分；预防措施:Barthel 指数总分： 0 分。主要的护理问题：1、潜在并发症：窒息；2、活动无耐力；3，潜在并发症：粘液性水肿昏迷。采取的护理措施：1、向患者讲解疾病的有关知识；2、指导患者进食高蛋白高维生素低脂肪粗纤维食物；3、嘱患者根据身体情况，每日进行散步、做操等轻度运动30分钟，以不感到疲乏为宜；4、协助生活护理；5、严密观察患者神志瞳孔生命体征及全身粘液性水肿情况，每日测体重；6、遵医嘱用药，观察用药反应；7观察有无寒战、皮肤苍白，肢冷等体温过低表现。遵医嘱转ICU进一步治疗，转科指导已做，疼痛评分0分。

　　……

　　患者入科第2天，刘国辉教授例行巡查，病情危重，存在以下问题：

　　1、甲状腺功能减退危象：患者目前镇静镇痛状态，浅昏迷，无睁眼，无言语，疼痛刺激少许皱眉，无肢体活动，GCS评分E1VTM3，查体：升温趟升温中，血温31.7℃，BP90/53mmHg（去甲肾160，肾上腺素0.16），HR70-90次/分，R19次/分，心律齐，未及杂音，全身中度非凹陷性水肿，肌力，肌张力降低。甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸:0.573nmol/L↓；甲状腺素:49.4nmol/L↓；游离三碘甲状腺原氨酸:1.80pmol/L↓；游离甲状腺素:11.2pmol/L↓；促甲状腺激素:14.8uIU/mL↑；甲状腺球蛋白:<0.0400ng/mL↓；心梗定量四项ICU：肌酸激酶MB同工酶:16ng/mL↑；N端-前脑钠钛测定:1480pg/mL↑；床旁心超：心肌收缩较前减低，心包积液。予优甲乐100mg，氢化可的松300mg泵入，患者血压难以维持，间断予甲强龙静推。患者持续低体温，予复温毯复温。补充钾镁，维持电解质平衡。监测心脏超声、心电图、心梗定量等动态心功能指标，预防恶性心律失常。监测纤溶功能，申请输注血小板。

　　2、肺部感染 急性呼吸衰竭：患者目前镇痛镇静状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PS，Vt:470ml，FiO2:100%，f:15，PS:12cmH2O，PEEP：5cmH2O，可吸出黄白粘痰，查体：呼吸浅慢，痰鸣音明显，听诊呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及全肺湿 音。今晨血气分析组套ICU：pH:7.280 ↓；pCO2:32.7mmHg↓；氧分压（测定）:85.5mmHg；氧饱和度（测量）:95.1；氧合指数:142.5mmHg；降钙素原:2.62ng/mL↑；血细胞分析：白细胞计数:0.49×10^9/L↓；红细胞计数:2.72×10^12/L↓；血红蛋白:83g/L↓；血小板计数:21×10^9/L↓；中性粒细胞比率:84.1%↑。予泰能抗感染治疗，加强体位引流及气道管理。

　　3、分布性休克：患者四肢皮温低，无花斑，去甲肾1600，肾上腺素0.16，血压波动在600/40-60mmHg，CVP8-10，尿量485ml，今晨下腔2.14，昨平衡+2575ml，灌注指标：lac：9.6，svo2:62.4，gap22。

　　4、呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病：患者目前镇静镇痛状态，浅昏迷，GCS评分E1VTM3。

　　5、低蛋白血症 多浆膜强积液：患者全身中度非凹陷性水肿，存在胸腔积液，腹盆腔积液，心包积液。今晨生化全套：总蛋白:54.6g/L↓；白蛋白:36.1g/L↓；球蛋白:18.5g/L↓；

　　刘国辉教授查房示：患者老年男性，目前诊断：1、甲状腺功能减退危象 2、休克分布型3、 肺部感染 急性呼吸衰竭4、呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病5、心律失常 窦性心动过缓 6、电解质紊乱 低钾血症 7、乙状结肠切除术后 结肠、回肠造瘘术后 8、贫血 9、陈旧性脑梗10、低蛋白血症、多浆膜腔积液。存在以下问题：1、甲减危象：患者目前浅昏迷状态，低体温，全身水肿，心脏功能较前下降，血压需要大剂量血管活性药维持，治疗上继续给予补充甲状腺素、糖皮质激素，目前继续氢化可的松持续泵入，间断予甲强龙，予复温毯复温；补充钾镁，维持电解质平衡，监测患者体温、神志、全身水肿状态，监测甲状腺功能及各项激素水平动态变化，监测患者心功能。2、肺部感染 急性呼吸衰竭：患者目前镇痛镇静状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，予泰能抗感染治疗，监测患者氧合、炎症指标，加强体位引流及气道管理，患者入科后白细胞明显偏低，考虑重症感染，患者现肺部感染存在，临床需注意血流感染、尿路感染的存在，注意留取血、尿等病原学的监测进一步鉴别诊断。3、分布性休克 感染性休克：患者四肢皮温低，无花斑，继续予补液，去甲肾，?錾舷偎爻中泵入维持血压，控制原发病，患者现血管活性药物用量大，循环难以维持，死亡率高，预后差。4、呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病：患者目前镇静镇痛状态，浅昏迷，GCS评分E1VTM3。监测患者有无抽搐等表现，患者目前低体温，升温毯升温治疗中，控制稳定在36℃左右。5、低蛋白血症 多浆膜强积液：患者全身中度凹陷性水肿，存在胸腔积液，腹盆腔积液，心包积液。评估多浆膜腔积液量，补充白蛋白及申请输注血浆。患者病情危重，向家属交代病情及可能出现的病情变化，相关文书由其女儿代签。

　　……

　　09:30， 患者血压进行性下降，最低75/40mmHg，指脉氧下降85%左右，体温低，约31.6℃，考虑甲减危象、急性呼衰导致低氧、分布性休克。立即予甲强龙80mg静推，后患者血压升至100/60mmHg，指脉氧96%，继续观察。注意事项： 1、监测生命体征变化。2、注意监测患者灌注指标。

　　15:20，患者出现血压快速下降，伴有心率减慢，心电监测示心率40次/分、血压40/29mmHg，加快补液速度、大剂量去甲肾上腺素持续静脉泵入维持血压，反复推注肾上腺素强心，至12 。15:50患者自主心律未恢复，血压测不出，床边心电图呈一条直线，双侧瞳孔无法检查，宣布临床死亡。

　　……

　　“这个结果真不是大家想看到的。”

　　“是个，又是一个遗憾的病例。”

　　“刘国辉教授好像提醒过我们。”

　　“然而，甲亢危象有很多突发的状况，也不是一两个点的提醒就可以避免的。”

　　“只能说非常非常遗憾了。”

　　重症突击队队员相互唉声叹气的探讨着，见着刘汉东过来，便不再了说话。

　　接着，便微微地低着头跟随着刘汉东的步伐朝重症病房的医生办公室挪步而去。

　　死亡病例讨论。

　　讨论地点： ICU医生办公室。

　　死亡诊断：1、甲状腺功能减退危象、甲状腺功能减退症2、分布性休克3、 肺部感染 急性呼吸衰竭4、呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病5、心律失常 窦性心动过缓 6、电解质紊乱 低钾血症 7、乙状结肠切除术后 结肠、回肠造瘘术后 8、贫血 9、陈旧性脑梗10、低蛋白血症、多浆膜腔积液。

　　死亡原因：甲状腺功能减退危象。

　　具体意见（对诊断、治疗、抢救的意见、死亡原因分析及经验教训等）。

　　汇报病史及抢救处理经过：患者钱再可，男性，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院，患者入院半月前无明显诱因下出现精神萎靡伴言语不清，无意识丧失，无口角歪斜 ，12-10于当地医院行头颅CT示陈旧性脑梗塞；脑萎缩，未予以特殊治疗，患者及家属为求进一步诊治于当天至我院急诊就诊。12-11患者症状加重，渐入昏迷，心率下降，低至20-30次/分，血压49/19mmHg，后患者心脏停搏，心电图提示室性逸搏心率，考虑“呼吸心跳骤停 心源性休克”，予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入、维持血压及心率等抢救治疗，复苏时间约1h，患者自主心率恢复。病程中，查甲状腺功能全套1211: 三碘甲状腺原氨酸 <0.300 nmol/L，甲状腺素 <5.40 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 <0.600 pmol/L，游离甲状腺素 <0.500 pmol/L，促甲状腺激素 53.6uIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体Ati-TG 126 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体aTPO 43.8 IU/mL，促甲状腺素受体抗体 <0.800 IU/L，降钙素 0.800 pg/ml，甲状腺球蛋白 <0.0400ng/mL，诊断为“甲减危象”，予补充氢化可的松、抗炎、输注白蛋白及红细胞等治疗。经积极处理后患者呼吸、自主循环较前改善，于12拔除气管插管，12-19停用临时起搏器。神志转清，12拟“甲状腺功能减退”收住内分泌科。入科时查体：T35.5℃ P56次/分 R18次/分 BP145/84mmHg，神志清，精神萎，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性 音。心率56次/分，律齐，未及杂音。腹部平软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛。四肢及躯干皮温低。查急诊电解质：钾:2.92mmol/L↓；血细胞分析：白细胞计数:9.19×10^9/L；中性粒细胞比率:88.2%↑；超敏C反应蛋白:33.1mg/L↑；予心电监护、吸氧，复温，氢化可的松100mg qd、补充甲状腺素100ug qd，特治星抗感染等，患者意识较淡漠，呼吸频率18次/分，血压维持在1193/64-87mmHg，氧饱和度88-98%，心率46-57次，反复出现低钾血症，血钾2.8-2.9mmol/L，予静脉、口服补钾。12复查甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸:0.434nmol/L↓；甲状腺素:54.3nmol/L↓；游离三碘甲状腺原氨酸:1.10pmol/L↓；游离甲状腺素:8.60pmol/L↓；促甲状腺激素:29.0uIU/mL↑；抗甲状腺球蛋白抗体Ati-TG:133IU/mL↑；抗甲状腺过氧化物酶抗体aTPO:37.1IU/mL↑；较前改善。患者痰量逐渐增多，可咳大量白粘痰，查胸腹盆片显示：较胸腹部片，两肺渗出实变进展，右侧胸腔积液部分吸收，左侧胸腔积液及心包积液明显进展；右上纵隔囊性灶稍增大；胃内致密影新显示；腹盆腔多发渗出积液部分吸收；躯干部皮下渗出增多；12晨8:00患者出现意识模糊、指脉氧下降至90%，予吸氧3L/min患者指脉氧仍未改善，吸痰未完全配合，17:25患者指脉氧下降84%，痰鸣音明显，予翻身拍背吸痰，可吸出大量白粘痰；但氧合未改善，神志逐渐转为昏迷，HR46-56次/分，BP132/64.急查血气：pH:7.333 ↓；pCO2:45.2mmHg↑；氧分压（测定）:63.9mmHg↓；氧饱和度（测量）:90.0；氧合指数:142.0mmHg；钾离子:2.81mmol/L↓；镁离子:0.46mmol/L；Lac:5.8mmol/L↑；予下病危，请ICU急会诊后考虑患者甲减危象，急性呼吸衰竭，转入我科进一步治疗，入科时患者昏迷，T：29.6℃ P46次/分 R18次/分 BP118/76mmHg，面罩吸氧6L/min下指脉氧85%，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反灵敏，球结膜水肿。毛发稀疏，呼吸浅慢，痰鸣音明显，听诊呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及全肺湿音。心音较强，较低钝，心律齐；腹软，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，左侧下腹部接降结肠造瘘袋，右侧下腹部接回肠造瘘袋，两造瘘口粘膜血运尚红润；四肢凉，非凹陷性水肿，无花斑，皮肤粗糙，肌力检查配合，肌张力降低，病理征未引出。骶尾部可见破损，有渗血渗液。辅检：血细胞分析：白细胞计?:0.93×10^9/L↓；血小板计数:24×10^9/L↓；血气分析组套ICU：pH:7.318 ↓氧分压:68.5mmHg↓；碳酸氢根浓度:18.5mmol/L↓；氧合指数:136.9mmHg；钾离子:3.15mmol/L↓；镁离子:0.66mmol/L↑；Lac:8.2mmol/L↑；降钙素原:1.57ng/mL；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.9秒↑；活化部分凝血活酶时间:44.2秒↑；心电图示：窦性心动过缓，QT延长，非特异性ST段改变。心超示：心肌增厚，心包积液，入科后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，补充左旋甲状腺素、补充糖皮质激素，入科后患者循环稳不住，给予补液、补充白蛋白及血浆，大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺、垂体后叶素维持血压，复温毯复温，间断心率下降，予阿托品静推，静脉补充甲状腺素及氢化可的松，补充钾镁，维持电解质平衡，泰能抗感染治疗。入科后查血常规白细胞明显偏低，予瑞白升白治疗，入科后予积极处理后患者仍反复出现循环不稳，12 15:20患者出现血压快速下降，伴有心率减慢， 加快补液速度、大剂量去甲肾上腺素持续静脉泵入维持血压，反复推注肾上腺素强心，至12。 15:50患者自主心律未恢复，床边心电图呈一条直线，双侧瞳孔无法检查，宣布临床死亡。

　　患者老年男性，冬季发病，患者在因精神萎靡就诊，患者入急诊当天出现昏迷、心动过缓、低血压等表现，给予心肺复苏、气管插管后心率恢复自主心率，病程中患者完善相关检查，提示甲状腺功能减退症，给予补充甲状腺素、糖皮质激素、输血、补液等处理后患者神志转清，病情一度好转，转至内分泌科病房继续治疗，入内分泌科后患者主要仍表现为体温偏低，心率偏慢，病房继续给予补充甲状腺素，同时复查甲功提示较前有一定好转，随后患者于12出现脉氧下降，再次出现意识障碍，心率下降，转至我科，入科后辅检提示甲状腺功能减退仍存在，且白细胞降低明显，给予补液、补充甲状腺素、糖皮质激素、大剂量血管活性药物使用下，循环仍不稳定，患者病情在一度好转后出现病情变化，结合该患者病情，考虑感染诱发二次甲状腺危象，故患者死亡原因目前是明确的，考虑为甲状腺危象，休克不能纠正，在此基础上，患者白细胞明显降低，考虑感染存在，目前我们所得获得的临床证据，肺部感染是明确的，同时需注意有无血流感染的存在，已留取病原学检查，结果未归。

　　副主任医师：同意医师的意见，该患者死亡原因明确，为甲状腺减退危象，而诱发甲状腺减退危象的因素考虑感染所致，患者入科后多次血常规结果均提示白细胞明显偏低、粒细胞缺乏，考虑重症感染，重症感染并发甲?循环在大剂量补液、血管活性药物维持下休克仍不能纠正，临床救治希望渺茫，死亡不可避免。

　　主持人小结：结合病史、临床表现及辅助检查，患者死亡诊断：1、甲状腺功能减退危象、甲状腺功能减退症2、分布性休克3、 肺部感染 急性呼吸衰竭4、呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病5、心律失常 窦性心动过缓 6、电解质紊乱 低钾血症 7、乙状结肠切除术后 结肠、回肠造瘘术后 8、贫血 9、陈旧性脑梗10、低蛋白血症、多浆膜腔积液，积极治疗患者甲状腺功能较前有所缓解，但因重症感染，血流动力学不稳定，休克不能纠正，后期需予补液、大剂量糖皮质激素、大剂量血管活性药物维持循环，后患者血压快速下降，伴有心率减慢，反复推注肾上腺素强心、碳酸氢钠纠酸，难以逆转，最终患者因循环衰竭，休克不能纠正而死亡。

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