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第0018章 精神分裂症患者

　　午夜，整个医院被笼罩在夜色之中。

　　汉东大学附属医院重症医学科，护士值班室。

　　从睡梦中醒来，李子林回想起在汉东的支援岁月，有种说不出的感动。

　　面对新冠患者，全国各地前来的医务人员没有谁会怯懦。

　　如今依然。

　　虽然疫情已经过去了很长一段时间，然而战斗的精神和意志丝毫没有减弱过。

　　就如同现在一样。

　　“有急诊！这个病人要转ICU，护士过来执行一下医嘱。”

　　李子林被叫醒，瞬间便要面对这个特殊的病人。

　　林非凡，精神分裂症，药物中毒（氯氮平）。

　　姓名：林非凡 性别：男 年龄：33岁。

　　面对医生开具的一系列的医嘱，李子林与同仁毫无怨言，认真地做起了执行者。

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　　ICU护理常规；

　　大抢救；

　　吸痰必要时；

　　保护性约束 prn；

　　血氧饱和度监测；

　　心电监测；

　　病危；

　　重症监护；

　　氧气吸入；

　　加压给氧加收；

　　吸痰必要时；

　　气管插管术后护理常规；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　持续呼吸功能检测；

　　保留尿管；

　　记24小时出入量；

　　记每小时尿量；

　　更换尿管 prn；

　　胃肠减压；

　　禁食；

　　保留胃管；

　　LB哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　注射用奥美拉唑奥西康[40mg*1支]；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　右美托米啶持续静脉泵入；

　　氯化钙持续静脉泵入；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　右侧股静脉置管处换药prn；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规；

　　右侧股静脉置管术后护理常规；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn；

　　注射用盐酸纳洛酮纳乐枢[2mg*1瓶]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　肝素持续静脉泵入；

　　血液灌流治疗；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　低分子肝素持续静脉泵入；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰[0.6g×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　依诺肝素钠注射液克赛[0.4ml:4000iu×1支]；

　　夹闭尿管随尿意；

　　流质；

　　依诺肝素钠注射液克赛[0.4ml:4000iu×1支]；

　　肢体气压治疗；

　　乳果糖口服溶液（杜密克）[200.000ml*1瓶/瓶]；

　　胸腺五肽注射液通达[10mg*1支]；

　　碳酸氢钠注射液塑瓶[5%250ml×1瓶]；

　　0.9%氯化钠注射液塑瓶[2.25g:250ml×1瓶]；

　　碳酸氢钠注射液塑瓶[5%250ml×1瓶]；

　　0.9%氯化钠注射液大冢袋[250ml*1袋]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　注射用头孢他啶复达欣[1g×1支]；

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　　做完药液的配制与输注之后，还要协助医生完成患者病历。

　　整个过程的辛苦，只有自己才能知晓吧。

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　　住 院 病 历。

　　姓名： 林非凡。

　　职业 ：无。

　　性别： 男。

　　工作单位： -。

　　年龄： 33岁。

　　住址： 老圩乡葛杨村。

　　婚姻： 已婚。

　　供史者姓名 ：林俊珍； 与患者关系： 姐弟。

　　出生地： 汉东省兴华市。

　　入院日期 01:13。

　　民族 汉族。

　　记录日期 04:19。

　　主诉：顿服氯氮平约100片，意识不清12小时。

　　现病史：患者12小时前（昨日12时）饮大量白酒，16时家属发现其意识不清，推测可能于14点自服氯氮平约100片（新买100片，现为空瓶）。17时家属将其送至当地区医院，给予洗胃至澄清、纳洛酮促醒、护胃等治疗，神志未见明显好转，于23点转至当地市医院，予纳洛酮静推、护胃等处理，患者仍昏迷，躁动。为进一步治疗转至我院急诊抢救室，查体：P125次/分、R20次/分、BP130/82mmHg、SPO2 98%，谵妄状态；查血常规：WBC 17.34*10^9,N 86.3%；血气分析：PH7.413mmol/l、PO2 44.4mmHg、PCO2 30.2mmHg，Lac19mmol/l。患者指脉氧下降，最低至88%，考虑患者意识不清、气道自洁能力较差、为气道保护予气管插管接呼吸机辅助呼吸，予纳洛酮促醒、护胃、补液等治疗。考虑病情危重，经我科会诊后，拟“药物中毒（氯氮平）”收住我科。病程中，患者躁动不安、口角抽搐，口吐白沫，呕吐胃内容物，无发热，无肢体抽搐。意识处于昏睡状态，间断躁动不安，禁食中，大小便失禁，近期体重无明显变化。

　　既往史：平素健康状况 一般。

　　传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

　　预防接种史：按计划进行。

　　外伤史：前年曾跳楼自杀，致牙齿折断。

　　呼吸系统：否认慢性咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、与肺结核患者接触等病史。

　　循环系统：“高血压病”病史2年余，最高血压150/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片 1粒 qd，血压控制可。

　　消化系统：有呕吐，否认慢性腹痛、腹泻、反酸、食欲减退、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。

　　泌尿生殖系统 否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿量异常、夜尿增多、腰痛等病史。

　　造血系统 否认瘀点、瘀斑、紫癜、血肿、苍白、黄染、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退等病史

　　内分泌系统与代谢 否认多尿、多食、多饮、肌肉震颤、毛发改变、怕热、畏寒、消瘦、心悸等病史

　　神经精神系统：“精神分裂症”病史14年余，平素不规律服用氯氮平治疗，期间因氯氮平副作用予调整利培酮、米氮平治疗，效果不佳，后逐步过度为氯氮平治疗（6粒 QN）；2004年曾跳楼自杀，致牙齿折断；2015年02月份曾服用安定（约80粒）自杀，具体抢救过程不详。2016年04月曾服用氯氮平（约200片）收住我院。

　　肌肉骨骼系统 否认关节肿痛、关节变形、运动障碍、麻木、肌肉痉挛、肌肉疼痛、肌肉萎缩等病史

　　皮肤及其他 否认皮疹、疱疹、荨麻疹、光敏、脱发、粘膜溃疡等疾病史。

　　体温 36.5 ℃ 脉搏 117 次/分 呼吸 23 次/分 血压 118/64 mmHg

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　　“护士，病人的实验室及器械检查结果帮我报一下。谢谢。”

　　“血气分析组套（本院）：pH:7.401 ;pCO2:28.0mmHg↓;氧分压（测定）:110.3mmHg↑;氧饱和度（测量）:98.4;Lac:5.8mmol/L↑。”

　　“头胸腹盆CT平扫示（当地医院）：1、两肺散在渗出；右下肺间隔旁肺气肿；2、脂肪肝；胆囊饱满；3、前列腺钙化；4、头颅未见明显异常。”

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　　“病历摘要，也请帮我准备一下。”

　　“好！”

　　患者林非凡，中年男性，因“顿服氯氮平约100片，意识不清12小时”入院。患者昨日饮白酒后，家属发现其意识不清，推测可能于14点自服氯氮平约100片（06-14新买100片，现为空瓶）。17时家属将其送至当地区医院，给予洗胃至澄清、纳洛酮促醒、护胃等治疗，于23点转至当地市医院，予纳洛酮静推、护胃等处理，患者仍昏迷，躁动。为进一步治疗转至我院急诊抢救室，查体：P125次/分、R20次/分、BP130/82mmHg、SPO2 98%，谵妄状态；血气分析：PH7.413mmol/l、PO2 44.4mmHg、PCO2 30.2mmHg。患者指脉氧下降，最低至88%，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，予纳洛酮促醒、护胃、补液等治疗。考虑病情危重，经我科会诊后，拟“药物中毒（氯氮平）”收住我科。病程中，患者躁动不安、口角抽搐，口吐白沫，呕吐胃内容物，意识处于昏睡状态，间断躁动不安，禁食中，大小便失禁。既往有“精神分裂症”病史14年；有“高血压病”病史2年余；2004年曾跳楼自杀；2015年02月份曾服用安定（约80粒）自杀；2016年04月曾服用氯氮平（约200片）收住我院。查体：体温36.5℃，脉搏117次/分，呼吸23次/分，血压118/64mmHg，SPO2 99%（气管插管接呼吸及辅助呼吸，模式SIMV+PS），神志昏睡，查体不配合。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹触之软，无肌卫，无压痛反应；四肢可见屈曲样反应，肌张力不高，双侧腱反射（+），双侧巴宾斯基征（-），感觉及共济运动不配合。辅助检查见上。

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　　经过讨论后，医生组形成了入院诊断。

　　1.药物中毒（氯氮平） 2. 精神分裂症 3.高血压病2级（高危）。

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　　04:03，李子林则帮着完成首次病程记录。

　　1、患者林非凡，男性，30岁。因“顿服氯氮平约100片，意识不清12小时”入院。

　　2、患者12小时前饮酒后顿服氯氮平约100片，12小时前被家人发现躁动不安、口角抽搐，恶心、呕吐胃内容物，口吐白沫，继之昏迷，大小便失禁。

　　3、患者伴意识不清，无肢体抽搐，无呼吸窘迫表现。

　　4、患者昨中午12时饮白酒（具体不详），16时家属发现其意识不清，推测可能于14点自服氯氮平约100片（新买100片，现为空瓶）。17时将其送至区医院，给予洗胃10000ml、纳洛酮促醒、护胃等治疗，未见好转，于23点转至市医院，予纳洛酮静推、护胃等处理。患者仍昏迷，躁动，为住院治疗转至我院急诊。测P125次/分、R20次/分、BP130/82mmHg、SPO2 98%，谵妄状态，查血常规：WBC 17.34*10^9,N 86.3%；血气分析：PH7.413mmol/l、PO2 44.4mmHg、PCO2 30.2mmHg,Lac19mmol/l。再次予纳洛酮促醒、护胃、补液治疗。患者病情未见好转，出现指脉氧下降，最低至88%，考虑患者意识不清、气道自洁能力较差、为气道保护予气管插管接呼吸机辅助呼吸，考虑病情危重，我科会诊后收住我科。病程中患者无发热，无肢体抽搐。

　　5、其他补充内容：2004年曾跳楼自杀，致牙齿折断；2015年02月份曾服用安定（约80粒）自杀，具体抢救过程不详。2016年04月曾服用氯氮平（约200片）收住我院。

　　6、既往史：“精神分裂症”病史十二年余，平素不规律服用氯氮平治疗，期间因氯氮平副作用予调整利培酮、米氮平治疗，效果不佳，后逐步过度为氯氮平治疗（6粒 QN）；“高血压病”病史2年余，最高血压150/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片 1粒 qd，血压控制可。

　　7、体格检查：BP118 /64mmHg，体温36.5℃，脉搏117次/分，呼吸23次/分，血压118/64mmHg，SPO2 99%（气管插管接呼吸及辅助呼吸，模式SIMV+PS，Fio2 30%，PEEP5cmH2O，PS10cmH2O，设VT420ml，F16次/min），神志昏睡，查体不配合。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点、皮下瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。气管插管在位、畅，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍膨，，全腹触之软，无肌卫，无压痛反应，肠鸣音约1次/分，移动性浊音未检。四肢可见屈曲样反应，肌张力不高，双侧腱反射（+），双侧巴宾斯基征（-），感觉及共济运动不配合。

　　8、辅助检查：血气分析组套：pH:7.401 ;pCO2:28.0mmHg↓;氧分压（测定）:110.3mmHg↑;氧饱和度（测量）:98.4;Lac:5.8mmol/L↑。头胸腹盆CT平扫示：1、两肺散在渗出；右下肺间隔旁肺气肿；2、脂肪肝；胆囊饱满；3、前列腺钙化；4、头颅未见明显异常。

　　初步诊断：1.药物中毒（氯氮平） 2. 精神分裂症 3.高血压病2级（高危）

　　诊断依据：1.有服用药物史；2.出现躁动不安、口角抽搐，恶心、呕吐胃内容物，口吐白沫，继之昏迷，大小便失禁；3.查体：体温36.5℃，脉搏117次/分，呼吸23次/分，血压118/64mmHg，SPO2 93%（气管插管接球囊通气），神志昏睡，查体不配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。气管插管在位、畅，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肠鸣音约1次/分，四肢可见屈曲样反应，肌张力不高，双侧腱反射（+），双侧巴宾斯基征（-），感觉及共济运动不配合。

　　鉴别诊断：1、急性有机磷中毒:有有机磷农药接触史，可表现为意识障碍、口吐白沫，肌束震颤，查体：呼吸有大蒜味，全身皮肤潮湿，双瞳孔针尖大小，双肺满布湿啰音；血胆碱酯酶活力降低，阿托品、氯磷定治疗有效。2、安定中毒：患者既往有安定自杀病史，应高度怀疑，此次患者发现氯氮平空瓶，暂不考虑。

　　3、脑血管意外：可以意识不清为首发症状，查体四肢可见屈曲样反应，双侧巴氏征（-），头颅CT未见明显异常，可能性不大。

　　病情评估：病情危重，氯氮平蛋白结合率高，表观分布容积大，清除周期长，病程中有呼吸循环衰竭、癫痫、等致病情进行性加重可能。

　　诊疗计划：1.药物中毒（氯氮平）：a.监测患者意识状态、瞳孔、肢体反应等病情变化。b.导泻，补液利尿促进毒物排出，氯氮平属脂溶性小分子物质，半衰期短，选择床旁CRRT治疗，动态监测氯氮平血药浓度，CRRT过程中注意凝血功能及水电解质平衡等指标。2.精神分裂症：拟请医学心理学科会诊指导治疗。3.高血压病：患者高血压病病史2年余，最高150/100mmHg，观察血压变化，必要时加用降压药物，注意尿量、皮温、心率等变化，随访乳酸、SCVO2评估容量及氧代谢状况。4.向患者家属详细交待病情及预后，完善相关检查，家属表示理解及配合。

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　　抢救记录。

　　记录日期： 08:07 抢救开始时间： 04:07 ；抢救结束时间： 04:07。

　　病情变化、抢救过程 患者考虑急性氯氮平中毒，BP118/64mmHg，体温36.5℃，脉搏117次/分，呼吸23次/分，血压118/64mmHg，SPO2 99%（气管插管接呼吸及辅助呼吸，模式SIMV+PS），氯氮平蛋白结合率高，表观分布容积大，清除周期长，予血液净化、补液，促进毒物排出。

　　B超引导下右股静脉双腔血滤管置管术操作记录。

　　日期：08:51。

　　患者姓名：林非凡 ；性别：男 ；年龄：33岁； 操作地点： 床旁。

　　操作经过 ：患者系氯氮平中毒，为清除毒物，促进毒物排出，行CRRT治疗，故于床边行右股静脉置入双腔血滤管术。患者取平卧位，B超检查见右股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2cmB超定位点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，试穿针经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。术中术后生命体征较前相比无明显的变化。置管结束予床边CRRT治疗，模式CVVHDF，治疗参数：血流速180，前稀释1500，后稀释500，置换液流速1000，超滤率22.5，枸橼酸抗凝，10%氯化钙 8，同时置换液配方：生理盐水2500+注射用水850+50%GS 10+5%碳酸氢钠 180+10%氯化钾 10+25%硫酸镁4，平衡0ml/h。

　　结果：操作顺利。

　　术后注意事项：注意局部渗出情况。

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　　“林护士，请协助完成林非凡的B超引导下右颈内静脉穿刺。”

　　“收到，马上执行。”

　　操作经过：患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超定位下右侧颈内静脉双腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向左侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度14cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为14mmHg。

　　结果：操作顺利。

　　术后注意事项：注意局部渗出情况。

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　　血液灌流操作记录。

　　日期：14:06。

　　患者姓名：林非凡；性别：男；年龄： 33岁 ；操作地点：床边。

　　操作经过：患者系氯氮平中毒，为清除毒物，促进毒物排出，予行血液灌流。生理盐水2000ml冲洗灌流器，排尽气体，后以100mg肝素/500mlNS再次冲洗灌流器，并自循环30min，后与病人连接，肝素负荷量（500）u，开始灌流，血流速（200）ml/min，同时肝素（10）u/min持续静脉泵入，共灌流（3）小时，后生理盐水回血，断开灌流，整个灌流过程中患者生命体征平稳。

　　结果：操作顺利。

　　术后注意事项：注意观察患者神经系统症状体征、神志变化。

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　　22:08，主任医师查房记录。

　　患者入科第一天，APACHEII评分11分，SOFA评分3分，预计病死率3%，主要存在以下问题：1.氯氮平中毒：患者神志镇静状态，可唤醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，病理征阴性。 双肺听诊呼吸音清晰，心音有力，窦性心律，心率80次/分。胸片：双肺未见明显病变。血气分析：氧合指数：336mmHg，PCO2：34mmHg，PH：7.4；碳酸氢根：24mmol/L，乳酸2.3mmol/L，SCVO2 82%，GAP2。尿量70-130ml/H。患者目前大进大出、导泻、利尿，间断血液灌注治疗，纳洛酮促醒治疗，目前尚无出现呼吸抑制、心脏抑制等并发症，组织灌注正常。昨日平衡600ml，其中入4200ml，出3600（其中尿1800，便1600，CRRT200）。

　　2.精神分裂症：目前给予镇静镇痛治疗，患者无躁狂发作，请心理科会诊，协助诊疗。

　　主任医师查房后指示：患者病史明确，目前诊断为：1药物中毒（氯氮平） 2. 精神分裂症 3.高血压病2级（高危）。治疗上：1.氯氮平中毒：患者病程中尚未出现呼吸抑制和心脏抑制，治疗上继续大进大出、间断血液灌注治疗及纳洛酮促醒治疗。2.监测患者神志瞳孔、生命体征，氧和指数，电解质等变化。

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　　抢救记录。

　　记录日期 23:28 抢救开始时间 22:00 抢救结束时间 22:48

　　病情变化、抢救过程 患者今日22:00出现躁动，有拔除气管插管倾向，血压升至160/90mmHg，心率升至110次/分。考虑患者为谵妄状态，给予右美托嘧啶0.7ug/kg/h，患者恢复嗜睡状态，血压降至120/60mmHg，心率降至70次/分。

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　　10:37，主任医师查房记录。

　　患者科第二天，患者神志镇静状态，RASS评分-2分，在呼吸机辅助呼吸下SPO2维持在98%以上，在无血管活性药物干预下血压维持在130-150/60-90mmHg之间，主要存在以下问题：

　　1.氯氮平中毒：患者神志镇静状态，RASS评分-2分，呼吸机辅助呼吸（模式SIMV+PS PEEP5 PS10 FIO2 40% Vt420ml）下SPO2维持在98%以上，在无血管活性药物干预下血压维持在130-150/60-90mmHg之间，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，生理反射存在、病理反射未引出、病理征阴性。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显啰音，听诊心律齐，未闻及杂音，心率80次/分。腹软，无明显压痛反跳痛。复查肌酸激酶MB同工酶:<2.0ng/mL，肌红蛋白:57ng/mL;肌钙蛋白I:0.018ng/mL;N端-前脑钠钛测定:86pg/mL。复查血常规：白细胞计数:8.72×10^9/L;红细胞计数:3.52×10^12/L;血红蛋白:111g/L;血小板计数:160×10^9/L;降钙素原:<0.05ng/mL。生化全套：直接胆红素:3.3umol/L;间接胆红素:7.6umol/L;谷丙转氨酶:104IU/L，谷草转氨酶:38IU/L;碱性磷酸酶:103IU/L;γ-谷氨酰转肽酶:79IU/L。凝血酶原时间:11.6秒;活化部分凝血活酶时间:32.9秒。

　　2.精神分裂症：目前在瑞芬太尼0.1μg/kg/min联合右美托米啶0.7μg/kg/h、丙泊酚80mg/h镇痛镇静下，患者安静入睡、无躁狂发作。

　　主任查房后指示：患者目前诊断明确，治疗上需要注意以下几个方面：1. 氯氮平中毒：氯氮平为一个脂溶性小分子药物，属二苯并二氮杂卓类药物，半衰期约9小时，无特效解毒剂，80%经过肝脏代谢，表观分布容积约4.04-13.78L/kg、表观分布容积大，蛋白结合率较高，患者入院后已给予对症血液灌流及血液透析清除体内毒物，目前患者药物半衰期已超5个半衰期，目前无再次血液灌流指征；按药物中毒原则监测患者体内氯氮平血药浓度、给予积极进一步导泻、利尿、清理胃肠道、保护重要脏器治疗。2.患者既往精神分裂症病史，注意动态评估意识状态，患者目前病情好转，请精神科会诊指导抗精神分裂症药物治疗。

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　　李子林忙完输液和常规护理工作，电子病例的书写，是他的另一任务。

　　面对着护士站的电脑，开始输入患者的抢救记录。

　　抢救开始时间：14:40 ；抢救结束时间： 15:12；

　　病情变化、抢救过程 患者今日14:40逐渐减停丙泊酚并将右美托嘧啶及瑞芬太尼减量后，神志逐渐清醒，有遵嘱动作，但十分烦躁，欲拔管，心率升高至130次/分、血压上升至168/96mmHg，考虑患者不耐受气管插管、躁动不安，评估患者呛咳好、气道自洁能力可，在通过SBT试验及气道通畅性试验后，予拔除气管插管，拔管后患者烦躁明显好转，能简单配合，心率逐渐降至100次/分，血压降至130/72mmHg，予继续密观病情，鼓励患者咳嗽咳痰。

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　　血液灌流操作记录。

　　日期： 20:00。

　　患者姓名：林非凡； 性别 男 ；年龄 33岁； 操作地点 床边；

　　操作经过：患者系氯氮平中毒，为清除毒物，促进毒物排出，予行血液灌流。生理盐水2000ml冲洗灌流器，排尽气体，后以100mg肝素/500mlNS再次冲洗灌流器，并自循环30min，后与病人连接，肝素负荷量（500）u，开始灌流，血流速（200）ml/min，同时肝素（10）u/min持续静脉泵入，共灌流（3）小时，后生理盐水回血，断开灌流，整个灌流过程中患者生命体征平稳。

　　结果：操作顺利。

　　术后注意事项：注意观察患者神经系统症状体征、神志变化。

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　　10:50，主任医师查房记录。

　　患者入科第三天，APACHE II评分 4分 预计病死率0.19% SOAF评分4分。总体病情较前好转。主要存在以下问题：

　　1.氯氮平中毒：患者神志较前有所好转，神志基本清楚，无恶心呕吐腹胀不适，昨日灌肠下解黄色稀水样大便约1350ml。昨日患者通过SBT试验拔除气管插管，目前鼻塞吸氧3 l/min下SPO2维持在98%左右，在无血管活性药物干预下血压维持在130-150/60-80mmHg之间。查体肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率105次/分 心律齐，未闻及杂音。腹软，无明显压痛反跳痛。今日监测血气：pH:7.382 ;pCO2:35.9mmHg;氧分压:93.9mmHg;氧饱和度:97.0;氧合指数:229.1mmHg;血细胞分析：白细胞计数:12.15×10^9/L;红细胞计数:3.91×10^12/L;血红蛋白:124g/L;血小板计数:146×10^9/L;中性粒细胞比率:87.71%;纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.5秒;纤维蛋白原:4.81g/L;活化部分凝血活酶时间:30.6秒;生化全套：白蛋白:43.6g/L;总胆红素:21.3umol/L;直接胆红素:5.5umol/L;间接胆红素:15.8umol/L;谷丙转氨酶:95IU/L;谷草转氨酶:36IU/L;尿素:4.0mmol/L;肌酐:65umol/L。

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