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第0019章 艰巨的任务

　　李子林的每天除了护理常规的指导工作。

　　还要负责一些病人的心理疏导工作。

　　当然，重体力是男护的强项。

　　很多时候，他们都要冲在最前沿。

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　　那个患者的情况越来越复杂，实在是揪起了大家的心。

　　主任医师依然在不停地分析着。

　　“2.精神分裂症：神志清楚，但间断出现胡言乱语，无躁狂发作。昨日联系心理科会诊建议监测氯氮平血药浓度，暂不予加用氯氮平治疗。”

　　主任医师查房后给予了一系列指示。

　　“结合病史及相关检查，目前诊断：1.药物中毒（氯氮平） 2. 精神分裂症 3.高血压病2级（高危）。”

　　“治疗上需要注意以下几个方面：1. 氯氮平中毒：考虑氯氮平蛋白结合率高（92%-95%），可以再释放入血，今日再次予以血液灌流一次，今日给予加用肠内营养促进胃肠道功能恢复。继续给予导泻、利尿促进毒物排泄，保护重要脏器治疗。2.精神分裂症：今日给予行氯氮平血药浓度监测，评估是否继续服用氯氮平治疗，注意监测患者神志及行为变化。”

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　　李子林给予医嘱执行，并协助完成最新的电子病历。

　　患者抢救的惊魂瞬间，依然在脑际不停的回荡着。

　　“护士，请协助抢救。”

　　“开始抢救。”

　　“……”

　　记录日期14:51；抢救开始时间：08:51； 抢救结束时间：14:00。

　　病情变化、抢救过程 患者上午再次出现躁动不安，不能配合治疗，精神症状加重。考虑氯氮平蛋白结合率高（92%-95%），药物可能再次释放入血加重症状。立即予以再次行血液灌流治疗一次。现血液灌流已经结束，患者目前神志基本清楚，基本可以配合治疗。注意监测患者神志及行为变化。

　　“护士，请协助完成血液灌流。”

　　“收到。”

　　“……”

　　患者姓名：林非凡； 性别：男 ；年龄：33岁； 操作地点：床边。

　　操作经过：患者系氯氮平中毒，为体内清除毒物，促进毒物进一步排出，予行血液灌流。生理盐水2000ml冲洗灌流器，排尽气体，后以100mg肝素/500mlNS再次冲洗灌流器，并自循环30min，后与病人连接，肝素负荷量（500）u，开始灌流，血流速（200）ml/min，同时肝素（10）u/min持续静脉泵入，共灌流（3）小时，后生理盐水回血，断开灌流，整个灌流过程中患者生命体征平稳。

　　结果：操作顺利。

　　术后注意事项：注意观察患者神经系统症状体征、神志变化。

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　　患者入科第4天。

　　神志清楚、遵嘱配合、意识较前改善，无躁狂、抽搐发作。

　　10:09，主任医师开始了查房。

　　随后提出了不少问题。

　　“1.氯氮平中毒：患者神志清楚，对答切题，未诉不适，昨日灌肠后解黄色稀水样大便约1200ml。在鼻塞吸氧3 l/min下SPO2维持在100%，在无血管活性药物干预下血压维持在130-150/60-80mmHg之间。查体：肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率94次/分 心律齐，未闻及杂音。腹软，无明显压痛反跳痛。今晨血气：血气分析组套：pH:7.401 ;pCO2:33.1mmHg，氧合指数:308.8mmHg，Lac:1.2mmol/L。复查血细胞分析：白细胞计数:9.69×10^9/L;红细胞计数:3.83×10^12/L;血红蛋白:123g/L;中性粒细胞比率:67.60%。降钙素原:<0.05ng/mL;复查生化：生化全套：总胆红素:12.9umol/L;直接胆红素:2.9umol/L;间接胆红素:10.0umol/L;谷丙转氨酶:73IU/L;谷草转氨酶:28IU/L;肌酐:75umol/L，肝酶指标较前下降。”

　　“2.精神分裂症：神志清楚，意识较前改善，安静入睡，无躁狂、抽搐发作，氯氮平血药浓度已送外院，目前化验结果暂未回报。”

　　平日里各地执行帮扶的主任很难照顾到每一个患者，不过强将手下无弱兵，其他医者的医疗技术也是同样精湛。包括李子林这样的在抗疫前线经受过无数考验的护理工作者，也是优秀中的优秀者。

　　主任医师查房后给予了最新指示，他又要开始忙碌起来了。

　　“患者系氯氮平中毒，该药物蛋白结合率高，可以再释放入血，故继续给予导泻、利尿促进毒物排泄，监测患者神经系症状体征、精神行为改变。待外院血药浓度结果回后再根据结果进一步给予抗精神分裂症药物治疗，必要时联系专科会诊。”

　　一连好几天，主任都始终在关注着这个病人。

　　甚至将一些不是十万火急的任务都推掉了，全部放在这个患者身上。、

　　这一切都看在了李子林的眼里。

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　　“护士，请协助完成会诊。”

　　“会诊单马上开出来，请协助联系。”

　　“收到。”

　　“……”

　　会 诊 单 普会诊。

　　科别：重症医学科一。

　　病区：205E重症1。

　　床号：30。

　　住院号：654644046。

　　姓名：林非凡。

　　性别：男。

　　年龄：33岁。

　　婚姻：未婚。

　　职业:无。

　　病历摘要:患者林非凡，男性，30岁。因“顿服氯氮平约100片，意识不清12小时”入院。“精神分裂症”病史十二年余，平素不规律服用氯氮平治疗，期间因氯氮平副作用予调整利培酮、米氮平治疗，效果不佳，后逐步过度为氯氮平治疗（6粒 QN）；“高血压病”病史2年余，最高血压150/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片 1粒 qd，血压控制可。目前诊断：1.药物中毒（氯氮平） 2. 精神分裂症 3.高血压病2级（高危）。患者目前血液灌流及血液透析治疗后，神志镇静状态，RASS评分-2分，在呼吸机辅助呼吸下SPO2维持在98%以上，在无血管活性药物干预下血压维持在130-150/60-90mmHg之间，请贵科会诊指导患者药物中毒清醒后抗精神分离给药时间及给药剂量，谢谢。

　　申请会诊的目的和要求 指导患者药物中毒清醒后抗精神分离给药时间及给药剂量，谢谢l

　　请本医院会诊科室:心理精神科一。

　　会诊专家：袁主任。

　　医院是否具备申请所必须具备的资质：有。

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　　患者入科第5天，神志清楚，无躁狂、抽搐发作。

　　“目前主要存在以下问题。”

　　“1.氯氮平中毒：患者神志清楚，对答切题，未诉不适，无烦躁不安，在无血管活性药物干预下血压维持在130-150/60-80mmHg之间。查体：肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率90次/分 心律齐，未闻及杂音。腹软，无明显压痛反跳痛。今晨血气：pH:7.418 ;pCO2:31.9mmHg;氧分压:100.3mmHg;氧合指数:250.7mmHg。 2、发热待查 尿路感染？血源性感染？患者昨日突然出现寒战、高热，最高达39℃，给予拔除血滤管、右颈内深静脉，物理降温、留取相关培养结果等处理，今晨体温37.7℃，复查感染指标白细胞计数:18.03×10^9/L;中性粒细胞比率:87.14%。降钙素原:0.42ng/mL，超敏C反应蛋白:99.6mg/L，较前升高明显。尿常规：比重:>=1.030;尿蛋白:1+g/L;隐血:3+;白细胞:3+;红细胞:2096/uL↑;白细胞:1295/uL，给予留取尿培养，膀胱冲洗后，拔除导尿管。”

　　“2.精神分裂症：神志清楚，意识较前改善，安静入睡，无躁狂、抽搐发作，氯氮平血药浓度已送外院，目前化验结果暂未回报。”

　　主任医师查房后指示：1、患者系氯氮平中毒，意识较前改善，安静入睡，无躁狂、抽搐发作，继续监测患者神经系症状体征、精神行为改变。待外院血药浓度结果回后再根据结果进一步给予抗精神分裂症药物治疗，必要时联系专科会诊。2、发热待查 尿路感染？血源性感染？患者昨日出现寒战、高热，感染指标升高明显，尿常规提示尿路感染，但不排除导管相关性感染可能，感染指标升高明显，考虑患者已入院5天，存在院内获得性感染，故今日经验性加用三代头孢，头孢他啶1.0gq8h静脉滴注，抗感染治疗。昨日已拔除血滤管、右颈内深静脉导管、尿管，留取相关培养，根据培养结果，调整患者抗生素。

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　　患者入科第6天，神志清楚，无躁狂、抽搐发作，无发热，目前主要存在以下问题：

　　“1.氯氮平中毒：患者神志清楚，对答切题，未诉不适，无烦躁不安，血压在130-150/60-80mmHg之间。查体：神清，两肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率85次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无明显压痛反跳痛。今晨血气：pH:7.41;pCO2:30mmHg;氧分压:79mmHg;氧合指数:197.4mmHg。”

　　“2.精神分裂症：神志清楚，意识较前改善，安静入睡，无躁狂、抽搐发作，氯氮平血药浓度化验结果暂未回报。”

　　今主任医师查房:患者现神志清楚，未诉不适，无烦躁不安，家属要求转当地医院继续治疗，告知患者家属在转院途中随时因病情加重，出现心率失常、休克、呼吸衰竭等严重并发症，严重危及生命。建议 120转院，转院途中注意维持生命体征平稳。出院诊断：1.氯氮平中毒；2.精神分裂症；3.高血压高血压病2级（高危）。

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　　主任查完房后，来到了护士站，仔细核查了有关病历资料。

　　1. 授权委托书。

　　2. 入院须知。

　　3. 病危病重通知书。

　　4. 输血和使用血浆制品治疗同意书。

　　5. 医患沟通记录。

　　6. 医患沟通记录。

　　7. 气管插管和机械通气知情同意书。

　　8. 肾脏替代治疗知情同意书。

　　9. 纤维支气管镜肺泡灌洗和检查术知情同意书。

　　10. 无创机械通气知情同意书。

　　11. PICCO术知情同意书。

　　12.医用植入性产品标签粘贴单。

　　13. 药品、诊疗项目、耗材个人知情同意书。

　　14. 医保药品诊疗耗材个人知情同意书。

　　15. 中心静脉置管术知情同意书。

　　16. 拒绝或放弃医学治疗告知书。

　　17.知情同意书。

　　李子林亲自奉上，一贯严厉的主任医师看后，频频点头。

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　　经过积极的救治，患者终于迎来了出院。

　　入院时情况：患者因“顿服氯氮平约100片，意识不清12小时”入院。患者12小时前饮酒后顿服氯氮平约100片，12小时前被家人发现躁动不安、口角抽搐，恶心、呕吐胃内容物，口吐白沫，继之昏迷，大小便失禁。有精神分裂症病史。入院查体：BP118/64mmHg，体温36.5℃，脉搏117次/分，呼吸23次/分，SPO2 99%（气管插管接呼吸及辅助呼吸，模式SIMV+PS，Fio2 30%，PEEP5cmH2O，PS10cmH2O，设VT420ml，F16次/min），神志昏睡，查体不配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。气管插管在位、畅，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍膨，全腹触之软，无肌卫，无压痛反应，肠鸣音约1次/分，移动性浊音未检。四肢可见屈曲样反应，肌张力不高，双侧腱反射（+），双侧巴宾斯基征（-），感觉及共济运动不配合。

　　住院经过： 患者入院时病情危重，神志不清、呼吸衰竭，入院后予气管插管接呼吸机辅助呼吸、监测患者意识状态、瞳孔、肢体反应等病情变化、导泻，补液利尿促进毒物排出，床旁行血液灌流三次、并予CRRT治疗，监测氯氮平血药浓度，维持水电解质平衡、请医学心理学科会诊指导治疗、监测及控制血压，监测尿量、皮温、心率等变化等积极措施治疗。后患者病情好转予通过SBT及通畅性试验后予拔除了气管插管，监测患者肝肾功、心肌酶及凝血功能指标明显好转，现患者神志清楚，家属要求转当地医院继续治疗，告知患者家属在转院途中随时因病情加重，出现心率失常、休克、呼吸衰竭等严重并发症，严重危及生命。

　　出院时情况：治愈/好转/未愈/未治/转院/自动出院/其他； 伤口愈合： -。

　　患者神志清楚，对答切题，在无血管活性药物干预下血压维持在130-150/60-80mmHg之间。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无明显压痛反跳痛。

　　出院医嘱：建议继续治疗，建议120救护车转运，注意维持途中生命体征平稳。

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　　前脚送走了精神患者，后面便迎来了一个泌尿系出血的老者。

　　而且医嘱已经开了一大堆。

　　“护士，请执行医嘱。”

　　“收到。”

　　“护士站，请严格执行三查七对。”

　　“收到。”

　　“患者姓名：毕振东； 性别：男 ；年龄：66岁 。”

　　“……”

　　泌尿外科护理常规 ；

　　Ⅰ级护理；

　　低盐低脂普食；

　　注射用头孢地嗪钠[0.5g×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋]；

　　持续膀胱冲洗；

　　留置导尿加收 ；

　　更换引流装置加收 ；

　　注射用头孢地嗪钠[0.5g×1支] ；

　　0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋] ；

　　胰岛素注射液胰岛素[1iu*400iu/瓶] ；

　　5%葡萄糖注射液250ml大冢软袋[250ml:12.5g*1袋/袋] ；

　　注射用间苯三酚艾朴[40mg×1瓶] ；

　　0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋] ；

　　蔗糖铁注射液[5ml:100mg×1支] ；

　　人促红素注射液益比奥[1ml:10000iu×1支] ；

　　硫酸吗啡缓释片美施康定[30mg×10片/盒]；

　　硫酸吗啡缓释片美施康定[30mg×10片/盒]；

　　指脉氧监测 ；

　　氧气吸入（持续吸氧）；

　　硫酸吗啡缓释片美施康定[30mg×10片/盒] ；

　　门冬胰岛素30诺和锐30笔芯[300iu/3ml/支] ；

　　门冬胰岛素30诺和锐30笔芯[300iu/3ml/支] ；

　　门冬胰岛素30诺和锐30笔芯[300iu/3ml/支] ；

　　心电监测 ；

　　血氧饱和度监测 ；

　　病重 ；

　　0.9%氯化钠注射液250ml大冢袋[250ml*1袋]；

　　注射用比阿培南天册[0.3g×1支] ；

　　气管插管术后护理常规 ；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　吸痰必要时；

　　保留尿管 ；

　　记每小时尿量 ；

　　记24小时出入量；

　　颈内静脉置管术后常规护理 ；

　　灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶] ；

　　0.9%氯化钠注射液500ml大冢塑瓶[4.5g:500ml×1瓶] ；

　　灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶]；

　　洗必泰擦浴；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入 ；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　动脉内压力监测；

　　右侧桡动脉置管处换药prn；

　　保护性约束；

　　术后镇痛；

　　氧气吸入；

　　大抢救 ；

　　病危 ；

　　监测神志瞳孔q1h；

　　指脉氧监测 ；

　　心电监测 ；

　　重症监护 ；

　　右侧桡动脉置管术后护理常规 ；

　　左颈内静脉置管处换药prn；

　　ICU护理常规；

　　0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋]；

　　注射用亚胺培南西司他丁钠泰能[0.5g×1瓶]；

　　右美托嘧啶持续静脉泵入；

　　持续膀胱冲洗；

　　术后医嘱 ；

　　泌尿外科护理常规 ；

　　Ⅰ级护理 ；

　　低盐低脂普食 ；

　　更换引流装置加收；

　　记24小时出入量；

　　心电监测 ；

　　血氧饱和度监测 ；

　　导尿留置导尿；

　　留置导尿加收；

　　左右肾造瘘管接引流袋记量；

　　造瘘护理 ；

　　病重；

　　人促红素注射液益比奥[1ml:10000iu×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋] ；

　　14:34:09 蔗糖铁注射液[5ml:100mg×1支]；

　　门冬胰岛素30诺和锐30笔芯[300iu/3ml/支]；

　　门冬胰岛素30诺和锐30笔芯[300iu/3ml/支]；

　　门冬胰岛素30诺和锐30笔芯[300iu/3ml/支]；

　　硫酸吗啡缓释片美施康定[30mg×10片/盒] ；

　　氧气吸入（持续吸氧）；

　　颈内静脉置管术后常规护理 ；

　　注射用比阿培南天册[0.3g×1支] ；

　　0.9%氯化钠注射液250ml大冢袋[250ml*1袋]；

　　硫酸吗啡缓释片美施康定[30mg×10片/盒]；

　　持续膀胱冲洗；

　　泌尿外科护理常规 ；

　　更换引流装置加收 ；

　　留置导尿加收；

　　导尿留置导尿；

　　血氧饱和度监测 ；

　　心电监测；

　　记24小时出入量 ；

　　持续膀胱冲洗；

　　硫酸吗啡缓释片美施康定[30mg×10片/盒]；

　　0.9%氯化钠注射液250ml大冢袋[250ml*1袋]；

　　颈内静脉置管术后常规护理 ；

　　低盐低脂普食 ；

　　氧气吸入（持续吸氧） ；

　　门冬胰岛素30诺和锐30笔芯[300iu/3ml/支]；

　　门冬胰岛素30诺和锐30笔芯[300iu/3ml/支] ；

　　门冬胰岛素30诺和锐30笔芯[300iu/3ml/支]；

　　0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋]；

　　蔗糖铁注射液[5ml:100mg×1支] ；

　　人促红素注射液益比奥[1ml:10000iu×1支] ；

　　病重 ；

　　造瘘护理 ；

　　Ⅰ级护理；

　　注射用比阿培南天册[0.3g×1支]；

　　左右肾造瘘管接引流袋记量 ；

　　葡萄糖酸钙锌口服液锌钙特[10ml×24支/盒] ；

　　病危 ；

　　术后镇痛 ；

　　重症监护；

　　心电监测 ；

　　指脉氧监测 ；

　　监测神志瞳孔q1h ；

　　氧气吸入；

　　ICU护理常规；

　　保护性约束；

　　吸痰必要时；

　　腹内压监测；

　　保留尿管 ；

　　记每小时尿量；

　　记24小时出入量 ；

　　灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶]；

　　0.9%氯化钠注射液500ml大冢塑瓶[4.5g:500ml×1瓶]；

　　灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶]；

　　洗必泰擦浴；

　　大抢救；

　　病危；

　　布托啡诺持续静脉泵入；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　右侧桡动脉置管术后护理常规；

　　左颈内静脉置管处换药prn；

　　颈内静脉置管术后常规护理 ；

　　右侧桡动脉置管处换药prn ；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　动脉内压力监测 ；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　生理盐水5ml声门下冲洗；

　　气管插管术后护理常规；

　　持续声门下吸引并记24小时量 ；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　右侧肱动脉置管术后护理常规；

　　右侧肱动脉置管处换药prn ；

　　0.9%氯化钠注射液500ml百特[500ml×1袋]；

　　持续膀胱冲洗 ；

　　尼卡地平持续静脉泵入；

　　酒石酸布托啡诺持续静脉泵入 ；

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　　主诉：输尿管支架置入术后9月余，血尿4天。

　　现病史：患者因直肠癌术后规律更换输尿管支架于2020-11-25我院行双侧输尿管双J管置换术，手术顺利，术后予抗感染等对症治疗，复查KUB示双侧双J管在位，出院后无腰痛腹胀，无寒战发热，无咳嗽咳痰，长期留置导尿。4天前患者夹闭导尿管后出现血尿，无其他特殊不适。患者为求进一步治疗，门诊拟“血尿 双侧双J管置入术后”收入院。患者近来精神、食欲睡眠可，大便自造口引出，体重未见显著变化。

　　既往史：平素健康状况 较差。

　　冠心病 高血压病 糖尿病 甲状腺疾病 肺心病 慢性支气管炎 肾炎 肿瘤。

　　脑梗塞 脑出血 脂肪肝 消化道溃疡 肝硬化 血液系统疾病 精神病。

　　患者既往健康状况一般，有高血压史，血压最高170/130mmHg，用药不详，现血压控制良好；有2型糖尿病史，血糖控制尚可，有视神经炎病史，未治疗。

　　传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

　　预防接种史：按计划进行。

　　外伤史：否认外伤史。

　　手术史：在全麻下行直肠癌根治术，术后行盆腔病灶放射性粒子植入术，现规律化疗及靶向治疗； 6-7全麻下行膀胱尿道镜检查+超声引导下双侧肾造瘘术； 11-25行“双侧输尿管双J管置换术”。

　　输血史： 否认输血史。

　　过敏史：青霉素类过敏。

　　个人史：出生于原籍，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水、地方病、流行病接触史，有吸烟饮酒史，否认放射线、有毒气体、毒物接触史，适龄婚配。

　　家族史：否认家族性遗传病史。

　　“护士，请提供一些体格检查数据。”

　　“体温 36.1 ℃ ；脉搏 85 次/分； 呼吸 14 次/分； 血压 142/72 mmHg。”

　　“一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰； 体位：自主体位， 配合检查：合作。”

　　“皮肤黏膜：正常。”

　　“淋巴结：浅表淋巴结 未触及； 部位及特点： -。”

　　“头部及其器官：头颅 外形 正常； 瞳孔 形状 圆形； 直径 （左侧 3 mm 右侧 3 mm）；对光反射：灵敏； 巩膜：无黄染； 乳突压痛 无； 鼻窦压痛 无。”

　　“口唇颜色：红润； 咽部粘膜：正常； 扁桃体：无肿大； 其他 -。”

　　“颈部：运动 自如； 气管：居中； 颈静脉：未显露； 肝颈静脉回流征：阴性； 颈动脉搏动：正常。”

　　“甲状腺：无肿大； 其他 -。”

　　“胸部：胸廓外形 正常； 肋间隙：正常； 胸壁压痛：无。”

　　“肺脏和胸膜：呼吸音 正常；啰音：未闻及； 部位及性质 -； 胸膜摩擦音：未闻及； 其他 -。”

　　“心脏：心率 85 次/分；心律：齐； 杂音 未闻及； 部位及特点：-。”

　　“心包摩擦音：未闻及； 其他： -。”

　　“腹部：外形 正常； 包块：未触及； 部位及特点：下腹部可见一长约15cm纵行疤痕，愈合可。”

　　“腹壁紧张度：柔软； 部位： -； 压痛：无； 部位： - ；反跳痛: 无； 部位： -。”

　　“肝脏：未触及； 脾脏： 未触及 ；肝区叩击痛：无； 肾区叩击痛： 无 ；移动性浊音： 阴性。”

　　“肠鸣音：正常； 其他 -。”

　　“肛门、直肠及外生殖器：未查。”

　　“脊柱弯曲度 正常；活动度：正常 ；压痛：无； 部位： -； 叩击痛：无； 部位： -。”

　　“其他： -。”

　　“四肢及其关节：外形 正常； 下肢水肿：无； 程度及性质： -。”

　　“肌力 5级，肌张力 正常； 其他 -。”

　　“神经反射：生理反射存在病理反射未引出。”

　　“非常好，护士请汇报一下专科情况。”

　　“双肾下极未及，双肾区叩痛阴性；双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄，留置导尿在位畅，尿色暗红。”

　　“实验室及器械检查结果？”

　　“术后常规病理：直肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤大小7cm×3cm×1.5cm，癌组织浸润肠壁全层，癌组织未累及齿状线，神经见明确癌侵犯，脉管内未见癌栓，标本直肠切缘、肛门皮肤切缘及环周切缘未见癌累及，肠周查见淋巴结23枚未见癌转移；直肠壁内脓肿伴组织细胞和肉芽组织增生，最大径1.5cm。 病理分期：ⅡAT3，N0，M0。”

　　“胸部CT平扫示（本院）：1.两肺多发微小结节；两肺气肿，右肺尖肺大疱；两肺少许纤维灶；右肺下叶钙化灶；2.双侧胸膜局部增厚；3.心包腔少量积液；动脉粥样硬化；左侧多发肋骨陈旧骨折；附见：肝内钙化灶；较08-11胸部片，心包积液较前增多，余大致相仿；请结合临床，随诊。”

　　“新型冠状病毒核酸检测（本院）：未检出。”

　　“修正诊断：1.泌尿系出血 直肠癌膀胱转移 输尿管下段梗阻 肾盂积水 复杂性尿路感染 双侧输尿管支架管置入术后；2.失血性休克；3.直肠癌术后复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.左侧视神经炎。”

　　“初步诊断与入院诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。”

　　李子林下意识的看了一下记录病例特点，并做着疏误检查，实在是每天任务艰巨。

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　　1、患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。

　　2、患者因直肠癌术后规律更换输尿管支架于11-25我院行双侧输尿管双J管置换术，手术顺利，术后予抗感染等对症治疗，复查KUB示双侧双J管在位，

　　3、出院后无腰痛腹胀，无寒战发热，无咳嗽咳痰，长期留置导尿。4天前患者夹闭导尿管后出现血尿，无其他特殊不适。

　　4、患者为求进一步治疗，门诊拟“血尿 双侧双J管置入术后”收入院。

　　5、其他补充内容：患者近来精神、食欲睡眠可，大便自造口引出，体重未见显著变化

　　6、既往史：患者既往健康状况一般，有高血压史，血压最高170/130mmHg，用药不详，现血压控制良好；有2型糖尿病史，血糖控制尚可，有视神经炎病史，未治疗。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认外伤史于； 01-12在全麻下行直肠癌根治术术后， 12-16行盆腔病灶放射性粒子植入术，现规律化疗及靶向治疗、6-7全麻下行膀胱尿道镜检查+超声引导下双侧肾造瘘术， 11-25行“双侧输尿管双J管置换术”；否认输血史。有“青霉素类”过敏史，预防接种按计划进行。否认烟酒嗜好。否认“血友病”、“白化病”、“糖尿病”、“精神病”等家族遗传性疾病史。

　　7、体格检查：T: 36.1℃，P： 85次/分 R: 14 次/分 BP:142 /72mmHg。神志清，精神可。发育良好，营养中等。全身淋巴结未及肿大及压痛。头颅正常，毛发分布正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳鼻未及异常分泌物。唇无发绀，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软，无强直，双侧甲状腺未及肿大及压痛，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 85次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。腹部平、未见肠形及胃肠蠕动波；肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

　　专科检查：双肾下极未及，双肾区叩痛阴性；双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄，留置导尿在位畅，尿色暗红。

　　8、辅助检查：术后常规病理：直肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤大小7cm×3cm×1.5cm，癌组织浸润肠壁全层，癌组织未累及齿状线，神经见明确癌侵犯，脉管内未见癌栓，标本直肠切缘、肛门皮肤切缘及环周切缘未见癌累及，肠周查见淋巴结23枚未见癌转移；直肠壁内脓肿伴组织细胞和肉芽组织增生，最大径1.5cm。 病理分期：ⅡAT3，N0，M0。

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