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第0020章 医生在哪里

　　“李子林，CT资料请提供一下。”

　　“请稍等。”

　　“……”

　　李子林有些疲倦，却强打精神着去完成医嘱。

　　护理工作的繁琐与辛苦，自然不必言说。

　　“胸部CT平扫示（本院）：1.两肺多发微小结节；两肺气肿，右肺尖肺大疱；两肺少许纤维灶；右肺下叶钙化灶；2.双侧胸膜局部增厚；3.心包腔少量积液；动脉粥样硬化；左侧多发肋骨陈旧骨折；附见：肝内钙化灶；较08-11胸部片，心包积液较前增多，余大致相仿；请结合临床，随诊。”

　　“新型冠状病毒核酸检测（本院）：未检出。”

　　“初步诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。”

　　“诊断依据：1、患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。2、专科检查：双肾下极未及，双肾区叩痛阴性；双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄，留置导尿在位畅，尿色暗红。3.辅助检查：术后常规病理：直肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤大小7cm×3cm×1.5cm，癌组织浸润肠壁全层，癌组织未累及齿状线，神经见明确癌侵犯，脉管内未见癌栓，标本直肠切缘、肛门皮肤切缘及环周切缘未见癌累及，肠周查见淋巴结23枚未见癌转移；直肠壁内脓肿伴组织细胞和肉芽组织增生，最大径1.5cm。 病理分期：ⅡAT3，N0，M0。胸部CT平扫示（本院）：1.两肺多发微小结节；两肺气肿，右肺尖肺大疱；两肺少许纤维灶；右肺下叶钙化灶；2.双侧胸膜局部增厚；3.心包腔少量积液；动脉粥样硬化；左侧多发肋骨陈旧骨折；附见：肝内钙化灶；较08-11胸部片，心包积液较前增多，余大致相仿；请结合临床，随诊。”

　　“新型冠状病毒核酸检测（本院）：未检出。”

　　“鉴别诊断：依据患者病史，体格检查及既往手术史可诊断。”

　　“病情评估：一般。”

　　“诊疗计划：1.完善各项检查腹盆部CT、急诊血常规、生化、凝血功能等检查。”

　　“2.待检查结果回报后，再行下一步治疗。”

　　患者入院第二天，未诉明显不适，导尿管在位畅，尿色暗红，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷。夜间睡眠休息可，大便正常。查体：体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:3.07×10^9/L↓;红细胞计数:2.75×10^12/L↓;血红蛋白量:87g/L↓;淋巴细胞比率:14.3%↓;淋巴细胞计数:0.44×10^9/L↓;红细胞比积:26.0%↓;红细胞分布宽度-CV:19.4%↑;红细胞分布宽度-SD:67.1fL↑;[组套]急诊肝功能[组套]急诊肝功能^[组套]急诊电解质[组套]急诊电解质^[组套]急诊肾功能[组套]急诊肾功能：钠:136.7mmol/L↓;白蛋白:34.1g/L↓;白球比:1.0;丙氨酸氨基转移酶:13U/L↓;胆碱脂酶:4676U/L↓;葡萄糖:7.81mmol/L↑;

　　急诊纤溶功能检查：纤维蛋白原:5.9g/L↑;D-二聚体:801μg/L↑;病毒八项：乙肝核心抗体（发光）:10.24s/co↑;今日副主任医师查房后示：患者诊断明确： 1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎，继续完善腹盆部CT等相关检查，待检查结果制定下一步治疗计划。

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　　患者入院第三天，未诉明显不适，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷,持续膀胱冲洗中。夜间睡眠休息可，大便正常。查体：体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。右腰部可见陈旧性手术瘢痕，双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。 查血细胞分析（五分类仪器检测法）：红细胞计数:2.31×10^12/L↓;血红蛋白量:73g/L↓;中性粒细胞比率:76.7%↑;淋巴细胞比率:13.7%↓;淋巴细胞计数:0.70×10^9/L↓;红细胞比积:22.2%↓;红细胞分布宽度-CV:18.5%↑;红细胞分布宽度-SD:62.2fL↑;电解质^肝功能^肾功能：钠:135.6mmol/L↓;钙:2.02mmol/L↓;总蛋白:56.7g/L↓;白蛋白:33.1g/L↓;碱性磷酸酶:42U/L↓;胆碱脂酶:4700U/L↓;葡萄糖:6.82mmol/L↑;肌酐:124μmol/L↑;尿酸:437umol/L↑;胱抑素C:1.38mg/L↑;腹盆部CT平扫示：1.直肠Ca切除术+结肠造瘘术+盆腔病灶放射性粒子植入术+双“J”管置入术后，骶骨、骶前盆壁、膀胱后壁、下段输尿管受侵；前列腺、精囊腺受侵失去正常形态；双侧肾盂及输尿管上段扩张。2.左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度影，考虑出血；3.肝左叶钙化灶；双肾囊肿；4.升结肠憩室，阑尾粪石；腹盆较-08-11片，左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度新显示，请结合临床，随诊。 今日主任医师查房后示：患者昨日血尿加重，且CT示左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度影，考虑出血，予继续膀胱持续冲洗，患者查血常规示血红蛋白较低、中性粒细胞比率升高，予头孢地嗪抗感染，嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，加强营养支持。病情继观。

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　　14:09，李子林详细地记录着当日的副主任查房及输血记录。

　　今日查房，患者未诉下腹部疼痛，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷,持续膀胱冲洗中。夜间睡眠休息可，大便正常。查体：体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。 查急诊血常规：红细胞计数:2.11×10^12/L↓;血红蛋白量:68g/L↓;淋巴细胞计数:0.94×10^9/L↓;红细胞比积:20.8%↓;红细胞分布宽度-CV:22.0%↑;红细胞分布宽度-SD:79.0fL↑;超敏C反应蛋白:7.58mg/L↑;[组套]急诊电解质[组套]急诊电解质^[组套]急诊生化全套[组套]急诊生化全套：钠:135.6mmol/L↓;无机磷酸盐:1.47mmol/L↑;白蛋白:34.0g/L↓;丙氨酸氨基转移酶:11U/L↓;碱性磷酸酶:36U/L↓;胆碱脂酶:3915U/L↓;肌酸激酶:31U/L↓;葡萄糖:7.13mmol/L↑;甘油三脂:4.37mmol/L↑;急诊纤溶功能检查：抗凝血酶活性:134.0%↑;D-二聚体:643μg/L↑;今日副主任医师查房后示：患者持续膀胱冲洗中，小便颜色仍较红，且查血常规示血红蛋白持续下降，予积极补铁及EPO，必要时输血；患者肿瘤晚期，予镇痛、抗感染等对症支持治疗，嘱患者卧床休息，适当活动双下肢。继观患者病情变化，如有不适及时处理。

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　　输血病程记录。

　　记录日期： 08:36。

　　输血前评估。

　　实验室检查指标 Hb68 g/L； Hct20.8； Plt 302×109/L； PT10.7s； APTT33.5s。

　　评估结果和输血目的：根据临床症状和实验室检测结果，评估病人，血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力。

　　输血成分种类：冰冻血浆，悬浮少白细胞的红细胞。

　　输血量：2单位； 输血量治疗量：425毫升。

　　输血疗效评价：输血后实验室指标（24小时内）。

　　-

　　输血后临床症状：患者贫血症状好转，无特殊不适。

　　输血反应及处理过程记录。

　　不良反应：无 发热 过敏 溶血 细菌污染 血红蛋白尿； 其他。

　　如发生不良反应请填写《患者输血不良反应回报单》报输血科。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录。

　　“收到。”

　　12:19，今日查房，患者未诉特殊不适，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷,持续膀胱冲洗中，尿色淡红。夜间睡眠休息可，大便正常。查体：体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。 今日主任医师查房后示：患者活动后仍有明显血尿，嘱继续膀胱冲洗，定期复查血常规，必要时继续输血；余镇痛、抗感染等治疗基本同前，继观患者病情变化，如有不适及时处理。

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　　“李子林，请协助完成副主任医师查房记录。

　　“收到。”

　　12:23，今日查房，患者未诉特殊不适，,持续膀胱冲洗中，尿色淡红。夜间睡眠休息可，大便正常。查体较前无特殊。今日副主任医师查房后示：患者持续性血尿且肿瘤晚期，予继续膀胱冲洗，明日复查血常规，必要时继续输血；嘱患者加强营养支持，卧床休息，避免剧烈活动，余治疗同前，病情继观。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录。

　　“收到。”

　　08:27，今日查房，患者未诉特殊不适，,持续膀胱冲洗中，尿色淡红。夜间睡眠休息可，大便正常。体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。今日主任医师查房后示：患者现持续膀胱冲洗中，尿色淡红，待血尿情况好转可择期予输尿管支架置换术，患者血红蛋白较低，予申请红细胞、血浆静滴；嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，余治疗同前，病情继观。

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　　“李子林，请协助完成副主任医师查房记录。

　　“收到。”

　　12:47，今日查房，患者未诉特殊不适，,持续膀胱冲洗中，尿色暗红。夜间睡眠休息可，大便正常。体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。今日副主任医师查房后示：患者现尿色已变暗红，考虑陈旧性积血，继续膀胱冲洗；患者输血后贫血症状较前好转，及时复查血常规、纤溶功能，必要时再次输血；患者肿瘤晚期，做好镇痛、营养支持等治疗，余治疗同前，病情继观。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录。

　　“收到。”

　　09:46，今日查房，患者无特殊不适，持续膀胱冲洗中，尿色淡红。夜间睡眠休息可，大便正常。体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。纤溶功能检查：纤维蛋白原:5.5g/L↑;D-二聚体:783μg/L↑;今日主任医师查房后示：现患者现持续膀胱冲洗中，尿色淡红，继续关注尿色变化，患者持续性失血，予复查血常规，嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，余镇痛、抗感染等治疗同前，病情继观。

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　　“李子林，请协助完成副主任医师查房记录。

　　“收到。”

　　23:54，患者今日查房，今晨体温37.9°，未诉明显不适，无畏寒，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无心慌胸闷。夜间睡眠休息可，大便正常。查体：神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。血细胞分析（五分类仪器检测法）：红细胞计数:1.67×10^12/L↓;血红蛋白量:57g/L↓;中性粒细胞比率:81.4%↑;淋巴细胞比率:7.8%↓;淋巴细胞计数:0.42×10^9/L↓;平均红细胞体积:109.0fL↑;红细胞比积:18.2%↓;平均红细胞血红蛋白浓度:311g/L↓;红细胞分布宽度-CV:19.2%↑;红细胞分布宽度-SD:74.6fL↑;电解质^肾功能^肝功能：钙:1.83mmol/L↓;无机磷酸盐:0.51mmol/L↓;总蛋白:49.2g/L↓;白蛋白:30.6g/L↓;球蛋白:18.6g/L↓;前白蛋白:0.19g/L↓;天冬氨酸氨基转移酶:14U/L↓;碱性磷酸酶:40U/L↓;胆碱脂酶:3328U/L↓;葡萄糖:6.65mmol/L↑;肌酐:115μmol/L↑;尿酸:575umol/L↑;胱抑素C:1.57mg/L↑;今日副主任医师查房后示：患者昨日查血常规示血红蛋白严重降低，予静脉滴注红细胞2单位，血浆150ml，发热考虑输血后反应，暂予物理降温，关注膀胱冲洗尿色变化，余无特殊处理，定期复查血常规。病情继观。

　　患者发作寒战，伴有明显气喘，予心电监护，急查血培养、血常规及血气分析，患者心电监护示心率加快、呼吸频率升高，指脉氧波动在0.92~100，予面罩吸氧。血气分析组套ICU：Lac:8.3mmol/L↑;予下病重，升级抗生素为天册，临时予泰能1g静滴。考虑患者重度贫血，予急诊申请红细胞2单位、血浆200ml静滴。密切关注患者生命体征变化及血常规、血培养结果。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录。

　　“收到。”

　　09:59，患者今日查房，未诉明显不适，无畏寒，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无心慌胸闷。夜间睡眠休息可，大便正常。查体：今晨体温正常，心电监护示生命体征平稳。神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。急诊血常规：红细胞计数:2.11×10^12/L↓;血红蛋白量:71g/L↓;血小板计数:391×10^9/L↑;单核细胞比率:0.7%↓;单核细胞计数:0.04×10^9/L↓;平均红细胞体积:104.5fL↑;红细胞比积:22.0%↓;红细胞分布宽度-CV:22.6%↑;红细胞分布宽度-SD:86.0fL↑;超敏C反应蛋白:129.31mg/L↑;血气分析组套ICU：pCO2:27.0mmHg↓;氧分压（测定）:109.5mmHg↑;红细胞压积（计算）:22%↓;血红蛋白浓度（测定）:7.5g/dL↓;碳酸氢根浓度:16.2mmol/L↓;钠离子:129.1mmol/L↓;氯离子:106.6mmol/L↑;钙离子:1.03mmol/L↓;镁离子:0.82mmol/L↑;葡萄糖:10.44mmol/L↑;尿素:7.5mmol/L↑;pCO2TC:26.8mmHg↓;氧分压（体温）:108.3mmHg↑;;今日主任医师查房后示：患者昨日发作寒战高热，查血气分析示乳酸危急值，今晨复查乳酸已恢复正常，予升级抗生素为天册，患者血尿症状控制不佳，排除相关禁忌后拟明日行输尿管镜双侧输尿管支架取出术，术前备血，完善麻醉科会诊，交代手术相关风险，签署手术知情同意书。余治疗同前，病情继观。

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　　“李子林，请协助完成术后首次病程记录。

　　“收到。”

　　21:40，患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。术前诊断为：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。今日在全麻下行膀胱镜下膀胱血块清除术+双侧双J管取出术+B超引导下双肾造瘘术，术中见尿道粘膜光滑，无结石；膀胱内无结石，无肿物，膀胱内多量血块；更换Storz等离子电切镜，冲洗球冲出膀胱血块，见膀胱粘膜糜烂，多处见裸露血管，三角区见菜花样新生物，双侧输尿管口开口可见，各见金属支架一端；更换输尿管镜，左侧输尿管内顺利插入超滑泥鳅导丝，异物钳取出金属支架管，沿导丝置入Fr6输尿管支架管，置入深度约24cm，同法取出右侧金属支架管并置入Fr6输尿管支架管，置入深度24cm，退出输尿管镜，留置Fr22三腔气囊导尿管，患者俯卧位行双肾穿刺造瘘术。

　　取左侧12肋下为穿刺点，在B超定位下，18G穿刺针穿刺顺利进入到左肾中盏，拔除针芯，留置穿刺套管，有清亮液体引流出，沿穿刺套管置入波科sensor导丝，留置导丝，取出穿刺针套管，沿导丝用扩张器Fr12、16、18逐级扩张后推入Fr18剥皮鞘，尿液涌出，留置剥皮鞘并妥善固定，从剥皮鞘内置入输尿管镜代肾镜，接摄像系统和生理盐水冲洗系统，充盈和冲洗肾盂，见肾盂内血块，异物钳取出血块，确认剥皮鞘进入肾盂后沿导丝留置Fr16双腔肾盂造瘘管，气囊内注入无菌生理盐水3ml，引流管内引流出清亮尿液，给予夹闭，4号丝线缝合固定在皮肤，无菌敷料覆盖。同法行右肾穿刺造瘘术。术后转ICU进一步监护治疗。

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　　患者家属问：医生在哪里，却一眼看到正忙碌的李子林。

　　“李子林，请协助寻找一下患者的病历摘要，以及转出转入记录。

　　“收到。”

　　“……”

　　病历摘要：患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”。入院。患者因直肠癌术后规律更换输尿管支架于2020-11-25我院行双侧输尿管双J管置换术，手术顺利，术后予抗感染等对症治疗，复查KUB示双侧双J管在位，出院后无腰痛腹胀，无寒战发热，无咳嗽咳痰，长期留置导尿。4天前患者夹闭导尿管后出现血尿，无其他特殊不适。患者为求进一步治疗，门诊拟“血尿 双侧双J管置入术后”收入院。患者近来精神、食欲睡眠可，大便自造口引出，体重未见显著变化

　　入院诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎

　　诊疗经过：入院后完善相关检查：血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:3.07×10^9/L↓;红细胞计数:2.75×10^12/L↓;血红蛋白量:87g/L↓;淋巴细胞比率:14.3%↓;淋巴细胞计数:0.44×10^9/L↓;红细胞比积:26.0%↓;红细胞分布宽度-CV:19.4%↑;红细胞分布宽度-SD:67.1fL↑;[组套]急诊肝功能[组套]急诊肝功能^[组套]急诊电解质[组套]急诊电解质^[组套]急诊肾功能[组套]急诊肾功能：钠:136.7mmol/L↓;白蛋白:34.1g/L↓;白球比:1.0;丙氨酸氨基转移酶:13U/L↓;胆碱脂酶:4676U/L↓;葡萄糖:7.81mmol/L↑;急诊纤溶功能检查：纤维蛋白原:5.9g/L↑;D-二聚体:801μg/L↑;病毒八项：乙肝核心抗体（发光）:10.24s/co↑;肝素结合蛋白测定 免疫法：肝素结合蛋白:63.02ng/mL↑;腹盆部CT平扫示：1.直肠Ca切除术+结肠造瘘术+盆腔病灶放射性粒子植入术+双“J”管置入术后，骶骨、骶前盆壁、膀胱后壁、下段输尿管受侵；前列腺、精囊腺受侵失去正常形态；双侧肾盂及输尿管上段扩张。2.左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度影，考虑出血；

　　3.肝左叶钙化灶；双肾囊肿；4.升结肠憩室，阑尾粪石；腹盆较-08-11片，左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度新显示，请结合临床，随诊。患者持续性血尿，病因不明，予持续膀胱冲洗、抗感染治疗，且患者肿瘤晚期，直肠癌术后局部复发，复查血常规示血红蛋白进行性降低，予补液、促红、镇痛、输血等对症支持治疗。排除禁忌后于今日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。手术顺利，术后转入ICU。

　　目前情况：患者全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，T: 37.5℃，P： 94次/分 R: 15 次/分 BP:190/800mmHg。患者有高血压史，血压最高170/130mmHg，曾口服氨氯地平、科素亚等多种降压药物，当前未规律服药；有2型糖尿病史，未正规治疗。2017-01-12在全麻下行直肠癌根治术、2019-12-16行盆腔病灶放射性粒子植入术，否认输血史。有“青霉素类”过敏史，预防接种按计划进行。否认烟酒嗜好。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 94次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。双肾引流管通畅，引出淡红色液体，切口外敷料无明显渗出，三腔导尿管持续膀胱冲洗。左中腹见结肠造瘘。四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。

　　目前诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎

　　转科目的：患者肿瘤晚期局部复发，基础身体条件较差，持续性血尿，重度贫血，围手术期高危。

　　提醒接受科室注意事项：1.关注血尿情况及血红蛋白变化，必要时继续输血；2.密切监测术后生命体征变化，术后抗感染治疗；3.关注肾造瘘管引流量及尿色变化。

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　　入院日期 ： 16:50 转出科室： 泌尿外科一； 转入科室： ICU。

　　转入前病情：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于年9月24日收住入院。患者于2017年1月于我院诊断为直肠癌晚期，行直肠癌切除术+结肠造口术，术后于同年5月复查PET/CT时发现膀胱转移，并累及双侧输尿管下段，并伴有双侧肾盂积水扩张，6月7日行双侧肾造瘘，同年9月18日改为双侧输尿管支架置入。此后间断更换双侧输尿管支架，长期留置导尿管。最后一次更换输尿管支架于2020年11月25日。此次，于年9月20日患者自行夹闭导尿管，后出现肉眼血尿，呈暗红色。无畏寒发热，无尿频、尿痛，CT提示左侧肾盂输尿管及膀胱出血。于我院泌尿外科予以持续膀胱冲洗、头孢地嗪抗感染、卡络磺钠止血、输注红细胞纠正贫血治疗。患者尿路出血改善不佳，仍可见暗红色血尿，血红蛋白在多次输血的情况下波动在57-71g/L，并在10月17年出现发热，体温最高37.9℃，伴有寒战，血常规示：白细胞计数:4.97×10^9/L;中性粒细胞比率:58.7%;超敏C反应蛋白:129.31mg/L↑，予以比阿培南0.6g q12h治疗，泌尿外科考虑尿路出血控制不佳情况下合并尿路感染，今日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。术中见膀胱内无结石，膀胱内多量血块，予以冲洗膀胱血块，可见膀胱粘膜糜烂，三角区见菜花样新生物，双侧输尿管口开口可见，分别取出两侧双“J”管，后分别行双肾造瘘术。术中出血较难评估，术中血压正常，未使用血管活性药。

　　转入原因：患者肿瘤晚期尿路浸润，合并严重的尿路出血及感染，围手术期再出血及感染加重风险高。

　　转入科室的问诊、体检及重要检查结果 患者全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，T: 37.5℃，P： 94次/分 R: 15 次/分 BP:190/800mmHg。患者有高血压史，血压最高170/130mmHg，曾口服氨氯地平、科素亚等多种降压药物，当前未规律服药；有2型糖尿病史，未正规治疗。2017-01-12在全麻下行直肠癌根治术、2019-12-16行盆腔病灶放射性粒子植入术，否认输血史。有“青霉素类”过敏史，预防接种按计划进行。否认烟酒嗜好。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 94次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。双肾引流管通畅，引出淡红色液体，切口外敷料无明显渗出，三腔导尿管持续膀胱冲洗。左中腹见结肠造瘘。四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。血常规示：急诊血常规：白细胞计数:13.23×10^9/L↑;血红蛋白量:68g/L↓;血小板计数:249×10^9/L;中性粒细胞比率:95.5%↑;超敏C反应蛋白:27.50mg/L↑。降钙素原检测：降钙素原:25.7ng/mL↑;血生化：血气分析组套ICU：pH:7.341 ↓;pCO2:27.9mmHg↓;氧合指数:362.3mmHg;Lac:2.0mmol/L。腹部CT（9-25）：1.直肠Ca切除术+结肠造瘘术+盆腔病灶放射性粒子植入术+双“J”管置入术后，骶骨、骶前盆壁、膀胱后壁、下段输尿管受侵；前列腺、精囊腺受侵失去正常形态；双侧肾盂及输尿管上段扩张。2.左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度影，考虑出血；3.肝左叶钙化灶；双肾囊肿。

　　转入后诊断：1.尿路出血 双侧输尿管支架置入术 双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术后 2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移 3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病

　　病情评估：病情危重。

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