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第0024章 奇怪的病例

　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　10:08，患者入科第4天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者目前机械通气中，瑞芬（0.15μg/kg/min）、力月西（4mg/h）持续静脉泵入镇痛镇静，Tmax38.4℃，无呕吐；查体：神志处镇静状态，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音约1次/min。IAP：8cmH2O；诊断性腹穿未抽出腹腔积液；胃肠减压200ml墨绿色液体；灌肠后共解黄稀便约350ml；今日辅助检查：血淀粉酶:104U/L;脂肪酶:789U/L;尿淀粉酶:400U/L;生化：白蛋白:38.1g/L;总胆红素:56.9umol/L;直接胆红素:40.5umol/L;间接胆红素:16.4umol/L;丙氨酸氨基转移酶:41U/L;天冬氨酸氨基转移酶:32U/L;尿素:2.1mmol/L;肌酐:58μmol/L;血常规：白细胞计数:5.49×10^9/L;血红蛋白量:137g/L;血小板计数:179×10^9/L;中性粒细胞比率:79.10%;昨试已百普力稀释后行肠内营养支持；目前予以补液、耐信抑酸、力尔宁抑酶、胃肠减压、灌肠（大黄+开塞露）、促胃肠动力（芒硝外敷、新斯的明穴位注射）保持肠道通畅、乌司他汀抗炎等对症支持治疗。

　　2.分布性休克：四肢末暖，双下肢花斑，去甲肾上腺素持续静脉泵入（7μg/min），ART110-150/70-90mmHg Hr波动在70-110次/分，间断速尿泵入，尿量100-300ml/h,总尿量5650ml,平衡-2422ml,CVP波动在6-10mmHg;晨灌注指标：lac1.8mmol/L,ScVO276.1%,gap:6.5mmHg。

　　3.ARDS（中度）：患者昨日氧合下降且神志较前淡漠，不能耐受俯卧位，予以气管插管接呼吸机保护性肺通气（SIMV模式 VT420ml,PEEP8cmH2O,f15次/min,FiO2 30%）,SPO2波动在90-98%,RR15-20次/分，按需气道内吸痰，分泌物为少量白粘痰，呛咳反射良好，听诊双下肺可及少许湿性啰音。床边胸片示：两肺渗出较前好转；晨血气分析：pH:7.424 ;pCO2:36.6mmHg;氧分压:84.8mmHg;氧饱和度:96.3;碳酸氢根浓度:24.2mmol/L;氧合指数:339.3mmHg;

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，血糖控制在9-15mmol/l。

　　5.高脂血症：晨甘油三脂:3.79mmol/L，较前略升，目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂；

　　6.其他：低分子肝素4000iuqd抗凝，纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.7秒;纤维蛋白原:5.4g/L;活化部分凝血活酶时间:29.9秒;D-二聚体:3430μg/L;

　　今主任医师查房示：针对患者主要问题：1.重症急性胰腺炎：密切关注腹部症状、体征，动态监测腹内压，加强灌肠通便，腹部超声评估积液情况，积极做好引流；治疗继以补液、胃肠减压、灌肠通便、抑酸抑酶、调脂、抗炎等对症支持治疗；关注体温，动态监测感染指标。2.分布性休克：积极抗炎、抗休克治疗，密切关注皮温及花斑等组织灌注情况，做好容量评估。3.ARDS（中度）：目前予以保护性肺通气、俯卧位，密切监测呼吸功能及氧合；动态评估容量状态，负平衡改善肺水肿；加强气道护理及引流，必要时纤支镜吸痰；4.高脂血症：继续非诺贝特、低分子肝素、胰岛素降脂，必要时行血浆置换；2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入维持目标血糖，密切监测血糖水平，警惕低血糖发生。5.其他：今增加肠内营养予以百普力500ml肠管入，关注腹部体征；低分子肝素4000iu q12h 抗凝，动态监测纤容指标及有无出血倾向，完善DVT筛查；患者病情危重，积极与家属沟通病情。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间14:43； 抢救开始时间11:31； 抢救结束时间11:45。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 2.分布性休克 3.ARDS（中度） 4.高脂血症 5.型糖尿病 6.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程：患者于11:31由俯卧位转仰卧位时，出现SPO2下降至85%，呼吸22次/分，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，考虑起到分泌无增多，引流不畅，予以床旁吸痰，清理口鼻腔分泌物，与11:45 SPO2逐渐上升至95%,呼吸频率降至17次/分，抢救成功。

　　注意事项 : 关注氧合，动态复查血气。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　15:40，患者入科第5天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者目前机械通气中，瑞芬（0.10μg/kg/min）、力月西（2mg/h）持续静脉泵入镇痛镇静，Tmax38.8℃，无呕吐；查体：神志处镇静状态，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音约1次/min。IAP：8cmH2O；今日诊断性腹穿未抽出腹腔积液；鼻饲流质后无明显潴留，反流及腹胀加重情况，灌肠后可解黄稀便；目前予以补液、耐信抑酸、力尔宁抑酶、灌肠（大黄+开塞露）、促胃肠动力（芒硝外敷、新斯的明穴位注射）保持肠道通畅、乌司他汀抗炎等对症支持治疗。血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:5.14×10^9/L;中性粒细胞比率:74.1%;淀粉酶测定（干化学法）^血清脂肪酶测定（干化学法）：淀粉酶:87U/L;脂肪酶:469U/L↑;降钙素原检测：降钙素原:0.82ng/mL↑。

　　2.分布性休克：四肢末暖，双下肢花斑范围较前减少，去甲肾上腺素持续静脉泵入（20μg/min），ART 110-120/50-80mmHg Hr波动在95次/分，间断速尿泵入，尿量100-300ml/h,总尿量2770ml,平衡-787ml,CVP波动在4-5mmHg;晨灌注指标：lac 3.1mmol/L,ScVO2 75.4%

　　3.ARDS（中度）：现气管插管接呼吸机保护性肺通气（SIMV模式 VT420ml,PEEP8cmH2O,f15次/min,FiO2 30%）,SPO2波动在90-98%,RR 15-20次/分，按需气道内吸痰，分泌物为少量白粘痰，呛咳反射良好，听诊双下肺可及少许湿性啰音。床边胸片示：两肺渗出较前好转；血气分析组套ICU：pH:7.328 ↓;pCO2:49.6mmHg↑;氧分压（测定）:45.9mmHg↓;碳酸氢根浓度:26.3mmol/L;氧合指数:218.7mmHg;Lac:3.1mmol/L↑;

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，血糖控制在8-10mmol/l。

　　5.高脂血症：生化全套^电解质：甘油三脂:4.46mmol/L↑;总胆固醇:6.10mmol/L;，目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂；6.其他：低分子肝素4000iuqd抗凝，纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.6秒;纤维蛋白原:5.9g/L↑;活化部分凝血活酶时间:33.7秒;D-二聚体:2363μg/L↑;

　　今主任医师查房示：针对患者主要问题：1.重症急性胰腺炎：现腹部体征较前好转，腹内压下降，大便灌肠后可解，现开放肠内营养后无明显不耐受表现。治疗上继续予保证胃肠道通畅，灌肠，肠内营养支持等。2.分布性休克：患者近期出超后出现血压下降，血管活性药物增加，考虑存在有效循环不足，进行容量评估，适当调整容量状态；3.ARDS（中度）：目前予以保护性肺通气、俯卧位，密切监测呼吸功能及氧合；动态评估容量状态，负平衡改善肺水肿；4.高脂血症：继续非诺贝特、低分子肝素、胰岛素降脂；2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入维持目标血糖，密切监测血糖水平，警惕低血糖发生。5.其他：今增加肠内营养予以百普力500ml肠管入，逐步增加肠内营养，注意观察腹部体征。继续抗凝治疗。

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　　“李子林，请协助完成输血病程记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　输血前评估：实验室检查指标 Hb148 g/L； Hct46.3； Plt 227×109/L； PT11.6s； APTT33.7s。

　　评估结果和输血目的：根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。

　　PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子。

　　输血成分种类：冰冻血浆。

　　输血量： 血浆175ml。

　　输血疗效评价：输血后实验室指标（24小时内）。

　　急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.5秒;活化部分凝血活酶时间:36.0秒;

　　输血后临床症状：改善。

　　输血反应及处理过程记录。

　　不良反应：无 发热 过敏 溶血 细菌污染 血红蛋白尿 其他。

　　如发生不良反应请填写《患者输血不良反应回报单》报输血科。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间： 19:08； 抢救开始时间：17:00 ；抢救结束时间：17:30。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 2.分布性休克 3.ARDS（中度） 4.高脂血症 5.型糖尿病 6.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程：患者于17：00由俯卧位转仰卧位时，出现SPO2下降至85%，呼吸22次/分，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，考虑起到分泌无增多，引流不畅，予以床旁吸痰，清理口鼻腔分泌物，与17：30，SPO2逐渐上升至95%,呼吸频率降至17次/分，抢救成功。

　　注意事项 : 关注氧合，动态复查血气。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 2.分布性休克 3.ARDS（中度） 4.高脂血症 5.型糖尿病 6.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 患者于17：00由俯卧位转仰卧位时，出现SPO2下降至85%，呼吸22次/分，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，考虑起到分泌无增多，引流不畅，予以床旁吸痰，清理口鼻腔分泌物，与17：30，SPO2逐渐上升至95%,呼吸频率降至17次/分，抢救成功。

　　注意事项 : 关注氧合，动态复查血气。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　11:52，患者入科第6天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者目前机械通气中，瑞芬（0.12μg/kg/min）、力月西（4mg/h）、右美托咪定（0.1ug/kg/min）持续静脉泵入镇痛镇静，Tmax39℃，无呕吐；查体：神志处镇静状态，腹平软，肠鸣音1次/min。IAP：10cmH2O；今日诊断性腹穿未抽出腹腔积液；鼻饲流质后无明显潴留，反流及腹胀加重情况，灌肠后可解黄稀便；目前予以补液、耐信抑酸、力尔宁抑酶、灌肠（大黄+开塞露）、促胃肠动力（芒硝外敷、新斯的明穴位注射）保持肠道通畅、乌司他汀抗炎等对症支持治疗。今降钙素原:1.10ng/mL↑;血清脂肪酶:155U/L。

　　2.分布性休克：四肢凉，双下肢花斑，去甲肾上腺素（22-14μg/min）维持下ART 100-140/70-90mmHg 心率80-125次/分，CVP波动在8-11mmHg;平衡+523ml,今晨灌注指标：lac 2.8mmol/L,ScVO2 71.1%，CVP9mmHg，gap9mmHg。

　　3.ARDS（中度）：现气管插管接呼吸机保护性肺通气（SIMV模式 VT420ml,PEEP8cmH2O,f15次/min,FiO2 25%）,SPO2波动在91-98%,RR 15-20次/分，气道内可吸出少量白粘痰，听诊双下肺可及少许湿性啰音。今晨血气分析：pH:7.270 ↓;pCO2:43.7mmHg;氧分压:80.4mmHg;氧饱和度:92.2;氧合指数:321.7mmHg。

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。

　　5.高脂血症：甘油三脂:4.88mmol/L↑;低密度脂蛋白胆固醇:3.13mmol/L↑;目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂。

　　主任医师查房示：针对患者主要问题：1.重症急性胰腺炎：现腹部体征较前好转，腹内压下降，大便灌肠后可解，现开放肠内营养后无明显不耐受表现。继续予保证胃肠道通畅，抑制胰液抑酶等治疗。腹部诊断性穿刺及床旁超声监测有无腹腔积液，必要时穿刺引流。2.分布性休克：患者近期负平衡出现血压下降，血管活性药物增加，考虑存在有效循环不足，适当正平衡，补充胶体，避免组织灌注不足。但需继发感染。注意炎症指标。3.ARDS（中度）：继续予以保护性肺通气，若氧合指数持续大于300mmHg可停止俯卧位。增加胶体输入促进第三间隙液体回流。4.高脂血症：继续非诺贝特、低分子肝素、胰岛素降脂，监测血脂变化。5.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入维持目标血糖，密切监测血糖水平，警惕低血糖发生。6.其他：逐步增加肠内营养，注意观察腹部体征。预防DVT。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间18:16； 抢救开始时间：16:16； 抢救结束时间：16:50。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 16:16测患者血糖：14.2mmol/L，胰岛素持续静脉泵入率单位u/h 由4调整为8，1小时后测血糖12.1mmol/L，继续监测血糖，胰岛素泵入控制血糖。

　　注意事项 : 注意血糖变化。

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　　“李子林，请继续协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间： 03:09 ；抢救开始时间： 02:35； 抢救结束时间： 02:55。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 患者2:35 SpO2:85%，HR:90次/分，气道峰压38cmH2O，肺部闻及湿罗音，排外呼吸机管路问题后考虑痰堵，予吸痰吸出中量黄粘痰，吸痰后予肺复张一次，调节FiO2:25%→40%。2：25 SpO2:94%,HR:90次/分，气道峰压24cmH2O。抢救成功。

　　注意事项 : 关注氧合，加强痰液引流。

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　　“李子林，请协助完成副主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　20:51，患者入科第7天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者目前机械通气中，瑞芬（0.04μg/kg/min）、右美托咪定（0.1ug/kg/min）持续静脉泵入镇痛镇静，无呕吐；查体：神志深镇静状态，腹平软，肠鸣音1次/min。鼻饲流质后无明显潴留，灌肠后可解黄稀便；目前予以补液、耐信抑酸、力尔宁抑酶、灌肠（大黄+开塞露）、促胃肠动力（芒硝外敷、新斯的明穴位注射）保持肠道通畅、乌司他汀抗炎等对症支持治疗。血清脂肪酶测定（干化学法）^淀粉酶测定（干化学法）：淀粉酶:33U/L↓;脂肪酶:98U/L;降钙素原检测：降钙素原:0.28ng/mL;

　　2.分布性休克：四肢凉，双下肢花斑，去甲肾上腺素（14μg/min）维持下ART 110-140/70-90mmHg 心率80-110次/分，CVP波动在8-10mmHg;平衡-739ml,灌注指标：Lac:2.0mmol/L;Gap:11.1mmol/L;3.ARDS（中度）：现气管插管接呼吸机保护性肺通气（SIMV模式 VT420ml,PEEP8cmH2O,f15次/min,FiO2 25%）,SPO2波动在91-98%,RR 15-20次/分，气道内可吸出少量白粘痰，听诊双下肺可及少许湿性啰音。血气分析组套ICU：氧分压（测定）:93.9mmHg;氧合指数:234.8mmHg;

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。

　　5.高脂血症：生化全套^电解质：甘油三脂:4.75mmol/L↑;低密度脂蛋白胆固醇:2.73mmol/L;;目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂。

　　6.其他：血浆氨测定（干化学法）：氨:65g/L↑;

　　主任医师查房示：针对患者主要问题：1.重症急性胰腺炎：现腹部体征较前好转，腹内压下降，大便灌肠后可解，肠内营养后无明显不耐受表现，继续予保证胃肠道通畅，今日暂停抑制胰液抑酶等治疗。2.分布性休克：患者近期负平衡出现血压下降，血管活性药物增加，考虑存在有效循环不足，适当正平衡，补充胶体，避免组织灌注不足。3.ARDS（中度）：继续给予肺保护性通气治疗，氧合指数持续小于300mmHg，继续俯卧位。4.高脂血症：继续非诺贝特、低分子肝素、胰岛素降脂，监测血脂变化。5.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入维持目标血糖，密切监测血糖水平，警惕低血糖发生。6.其他：患者血氨升高，给予白醋灌肠，监测血氨变化。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　12:58，患者入科第8天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者目前机械通气中，瑞芬（0.1μg/kg/min）、右美托咪定（0.4ug/kg/min）、力月西（4mg/h）持续静脉泵入镇痛镇静，无呕吐；查体：神志深镇静状态，腹平软，肠鸣音1次/min。鼻饲流质后无明显潴留，灌肠后可解黄稀便；目前予以补液、耐信抑酸、力尔宁抑酶、灌肠（大黄+开塞露）、促胃肠动力（芒硝外敷、新斯的明穴位注射）保持肠道通畅、乌司他汀抗炎等对症支持治疗。血清脂肪酶测定（干化学法）^淀粉酶测定（干化学法）：淀粉酶:33U/L↓;脂肪酶:98U/L;降钙素原检测：降钙素原:0.28ng/mL;

　　2.分布性休克：四肢凉，双下肢花斑，去甲肾上腺素（14-10μg/min）维持下ART 110-140/70-90mmHg 心率80-110次/分，CVP波动在8-10mmHg;平衡-707ml,灌注指标：Lac:2.1mmol/L。

　　3.ARDS（中度）：现气管插管接呼吸机保护性肺通气（SIMV模式 VT420ml,PEEP8cmH2O,f15次/min,FiO2 25%）,SPO2波动在95-98%,RR 15-20次/分，气道内可吸出中等量黄白粘痰，听诊双下肺可及少许湿性啰音。[组套]血气分析组套ICU：pH:7.367 pCO2:38.8mmHg氧分压（测定）:84.8mmHg氧合指数:282.7mmHg。

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。

　　5.高脂血症：生化：甘油三脂:5.45mmol/L；目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂。

　　6.其他：血浆氨测定（干化学法）：氨:63g/L。

　　主任医师查房示：针对患者主要问题：1.重症急性胰腺炎：现腹部体征较前好转，腹内压下降，大便灌肠后可解，肠内营养后无明显不耐受表现，继续予保证胃肠道通畅。2.分布性休克：患者近期负平衡出现血压下降，血管活性药物增加，考虑存在有效循环不足，适当正平衡，补充胶体，避免组织灌注不足。3.ARDS（中度）：患者现原发病得到控制，P/F大于200mmHg，今可停镇痛镇静，进行SBT试验，如通过尽早拔管。4.高脂血症：继续非诺贝特、低分子肝素、胰岛素降脂，监测血脂变化。5.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入维持目标血糖，密切监测血糖水平，警惕低血糖发生。6.其他：患者血氨升高，给予白醋灌肠，监测血氨变化。

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　　“李子林，请协助完成纤维支气管镜操作，辛苦了。”

　　“收到。”

　　16:35，操作经过：患者ARDS，气道内分泌物较多，为明确肺内痰液及气道粘膜水肿情况，即刻在床旁行纤支镜肺泡灌洗及吸痰术，患者取仰卧位，将呼吸机参数设置为：SIMV＋PS autoflow模式，Vt420ml，FIO2 100％，PEEP 0，F 15次/分，监测患者的SPO2在98-100％，将纤支镜沿吸痰回路进入气道，患者呛咳能力可，隆突锐利，可见少量白色稀痰，给予抽吸，并送痰培养，左右主支气管及各段开口通畅，气道粘膜水肿明显，术毕将呼吸机通气模式改为SIMV+ps，VT 420ml，PEEP8cmH2O，FIO2 30%，F 15次/分。

　　结果： 顺利。

　　术后注意事项：气道管理。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间：17:46 ；抢救开始时间： 15:00 ；抢救结束时间：15:30。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝

　　病情变化、抢救过程 患者15:00出现呼吸急促，血氧饱和度下降，高流量吸氧（FIO2 70%）经皮指脉氧85%-90%，听诊两肺可及大量痰鸣音，立即开始抢救，予吸痰，症状未见缓解，请示上级医师后给予气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，15:30患者血氧饱和度升至95%，呼吸降至15次/分，抢救成功。

　　注意事项 : 关注氧合，加强痰液引流。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间： 14:00 ；抢救开始时间 ：13:08 ；抢救结束时间： 13:40。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程： 患者13:08出现呼吸急促，R25-30次/分，心率加快至140-150次/分，心电监护提示快速心室率房颤，呼吸机模式SIMV模式 VT420ml,PEEP8cmH2O,f15次/min,FiO2 30%下经皮指脉氧降至86%-90%，听诊两肺可及大量痰鸣音，立即开始抢救，予吸痰，症状未见缓解，请示上级医师后给予西地兰0.4mg静推，呼吸机FiO2:30%→60%，13:40患者心率110次/分，心电监护提示转为窦性心律，房早二联律，血氧饱和度升至95%，呼吸降至15次/分，抢救成功。

　　注意事项 : 关注氧合，加强痰液引流。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　14:23，患者入科第9天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者目前机械通气中，瑞芬（0.1μg/kg/min）、右美托咪定（0.4ug/kg/min）、力月西（4mg/h）持续静脉泵入镇痛镇静，无呕吐；查体：神志深镇静状态，腹平软，肠鸣音1次/min。鼻饲流质后无明显潴留，灌肠后可解黄稀便；目前予以补液、耐信抑酸、力尔宁抑酶、灌肠（大黄+开塞露）、促胃肠动力（芒硝外敷、新斯的明穴位注射）保持肠道通畅、乌司他汀抗炎等对症支持治疗。血清脂肪酶测定（干化学法）^淀粉酶测定（干化学法）：淀粉酶:33U/L↓;脂肪酶:98U/L;降钙素原检测：降钙素原:0.28ng/mL;

　　2.分布性休克：四肢凉，双下肢花斑，去甲肾上腺素（16-10μg/min）维持下ART 110-150/60-90mmHg 心率80-130次/分，CVP波动在8-10mmHg;平衡-481ml,灌注指标：Lac:2.1mmol/L。

　　3.ARDS（中度）：现气管插管接呼吸机保护性肺通气（SIMV模式 VT420ml,PEEP8cmH2O,f15次/min,FiO2 20%）,SPO2波动在90-98%,RR 15-20次/分，气道内可吸出中等量黄白粘痰，听诊双下肺可及少许湿性啰音。血气分析组套：pH:7.350 ;pCO2:40.9mmHg;氧分压（测定）:90.9mmHg;氧饱和度（测量）:96.0;血红蛋白浓度（测定）:14.5g/dL↑;碳酸氢根浓度:22.8mmol/L;全血剩余碱:-2.1mmol/L;氧合指数:302.9mmHg;

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。

　　5.高脂血症：生化：甘油三脂:4.18mmol/L；目前非诺贝特、立普妥、低分子肝素、胰岛素应用降脂。

　　6.其他：血浆氨测定（干化学法）：氨:78g/L。

　　主任医师查房示：针对患者主要问题：1.重症急性胰腺炎：现腹部体征较前好转，腹内压下降，大便灌肠后可解，肠内营养后无明显不耐受表现，继续予保证胃肠道通畅。患者目前神志浅昏迷，逐渐减停镇痛镇静药物。2.分布性休克：患者近期负平衡出现血压下降，血管活性药物增加，考虑存在有效循环不足，适当正平衡，补充胶体，避免组织灌注不足。3.ARDS（中度）：患者昨日行SBT试验，尝试脱机拔管，脱机30分钟左右后患者出现呼吸急促，高流量吸氧（FIO2 70%）经皮指脉氧85%-90%，听诊两肺可及大量痰鸣音，后重新气管插管接呼吸机辅助通气后血氧饱和度、呼吸频率恢复正常。近日监测患者呼吸力学基本正常，现考虑延迟脱机原因与脑灌注不足、心脏舒张功能差、膈肌功能差、内分泌功能紊乱相关，今日完善颅脑MRI、心脏彩超、膈肌功能评估、游离甲状腺、皮质醇激素水平测定等检查，请神经内科会诊17日复查头颅CT双侧额叶低密度灶，有无脑梗塞可能以及是否需辅助用药。4.高脂血症：目前降脂治疗方面予以立普妥20mg qd、非诺贝特0.2g qd、肝素1支皮下注射、胰岛素持续静脉泵入治疗，因患者甘油三脂下降趋势不明显，请心内科、消化科、药剂科多学科会诊。5.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入维持目标血糖，密切监测血糖水平，警惕低血糖发生。6.其他：患者血氨升高，给予白醋灌肠，监测血氨变化。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　08:48，患者入科第9天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者目前机械通气中，瑞芬（0.08μg/kg/min）、右美托咪定（0.4ug/kg/min）持续静脉泵入镇痛镇静，无呕吐；查体：神志浅镇静状态，可遵嘱，腹平软，肠鸣音1-2次/min。鼻饲流质后无明显潴留，灌肠后昨日解黄稀便2700ml；目前予以补液、耐信抑酸、力尔宁抑酶、灌肠（大黄+开塞露）、促胃肠动力（芒硝外敷、新斯的明穴位注射）保持肠道通畅、乌司他汀抗炎等对症支持治疗。氨:65g/L↑;白细胞计数:12.29×10^9/L↑;中性粒细胞比率:79.9%↑;降钙素原:<0.05ng/mL;

　　2.分布性休克：四肢稍凉，双下肢少量花斑，去甲肾上腺素（30-10μg/min）维持下ART 100-150/55-90mmHg 心率80-140次/分，CVP波动在6-10mmHg;平衡-40ml,灌注指标：Lac:2.4mmol/L；患者昨日晚夜间出现腹泻1000ml，伴随收缩压降低20mmHg，CVP升高至2.8，下腔1.6，予补液后血压回升。

　　3.ARDS（中度）：现气管插管接呼吸机保护性肺通气（SIMV模式 VT420ml,PEEP8cmH2O,f15次/min,FiO2 20%）,SPO2波动在90-98%,RR 15-20次/分，气道内可吸出中等量黄白粘痰，听诊双下肺可及少许湿性啰音。血气分析组套ICU：pH:7.353 ;pCO2:37.9mmHg;氧分压（测定）:91.7mmHg;氧饱和度（测量）:96.1;氧合指数:305.8mmHg;

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。

　　5.高脂血症：目前非诺贝特、立普妥、低分子肝素、胰岛素应用降脂。

　　6.其他：血浆氨测定（干化学法）：氨:78-65g/L。

　　主任医师查房示：针对患者主要问题：1.重症急性胰腺炎：现胰腺炎原发病较前好转，腹软，腹内压下降，肠道通畅，肠内营养无潴留。患者目前血脂仍偏高，今日拟多学科会诊讨论降脂治疗方案，血氨仍偏高，继续白醋灌肠，保证肠道通畅。2.分布性休克：患者昨日负平衡后出现血压下降，血管活性药物增加，考虑存在有效循环不足，适当正平衡，补充胶体，避免组织灌注不足，保证循环稳定，逐渐减停血管活性药。3.ARDS（中度）：患者因前日SBT失败，昨日评估撤机失败ABCDE，超声示膈肌功能差，MRI神内会诊后不考虑引起神志改变，今日继续行SBT，评估膈肌功能，注意游离甲状腺、皮质醇激素水平测定结果。4.高脂血症：目前降脂治疗方面予以立普妥20mg qd、非诺贝特0.2g qd、肝素1支皮下注射、胰岛素持续静脉泵入治疗，因患者甘油三脂下降趋势不明显，请心内科、消化科、药剂科多学科会诊。5.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入维持目标血糖，密切监测血糖水平，警惕低血糖发生。6.其他：患者血氨升高，给予白醋灌肠，监测血氨变化。

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