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第0025章 护士的责任

　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间：20:46 ；抢救开始时间：16:00 ；抢救结束时间：16:30。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 患者下午16:00下床活动上床后，经皮指脉氧降至88%-90%，R15-23次/分，心率110-120次/分，听诊两肺可及大量痰鸣音，立即给予吸痰，高流量改为无创通气，血氧饱和度升至98%，抢救成功。

　　注意事项 : 注意气道管理

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录。”

　　“收到。”

　　15:38，患者入科第10天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者无腹痛腹胀，无呕吐；查体：腹平软，肠鸣音1-2次/min。鼻饲流质后无明显潴留，灌肠后昨日解黄稀便1500ml；继续保持肠道通畅等对症支持治疗。

　　2.分布性休克：患者四肢暖，无花斑，间羟胺0.05mg/min维持下ART 120-140/50-90mmHg 心率80-110次/分，灌注指标：Lac:3.7mmol/L；

　　3.ARDS（中度）：患者气管插管已拔除，给予无创与高流量交替使用，听诊双下肺可及少许湿性啰音。血气分析组套ICU：氧合指数:347.8mmHg;Lac:3.7mmol/L↑;

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。

　　5.高脂血症：目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂。

　　6.其他：血浆氨测定（干化学法）：氨:201g/L。

　　主任医师查房示：针对患者主要问题：1.重症急性胰腺炎：现胰腺炎原发病较前好转，腹软，肠道通畅，肠内营养无潴留。患者目前血脂仍偏高，消化会诊建议继续白醋灌肠，保证肠道通畅。2.分布性休克：现在继续给予间羟胺维持血压，循环稳定状态下适当负平衡。3.ARDS（中度）：患者气管插管已拔除，继续间断高流量及无创使用，确保患者氧合；现患者呛咳能力欠佳，今日完善喉镜检查，排除喉部病变所致，此外，患者父亲有重症肌无力病史，今日与家属沟通，自费检查重症肌无力相关抗体，明确是否存在重症肌无力，并预约肌电图。4.高脂血症：目前降脂治疗方面予以非诺贝特0.2g qd、肝素1支皮下注射、胰岛素持续静脉泵入治疗，动态监测血脂变化。5.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入维持目标血糖，密切监测血糖水平，警惕低血糖发生。6.其他：患者血氨升高，给予白醋灌肠，监测血氨变化。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间： 15:49； 抢救开始时间：14:30； 抢救结束时间： 15:00。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 患者14:30出现呼吸急促，R29-35次/分，心率加快至120-130次/分，经皮指脉氧降至86%-90%，听诊两肺可及大量痰鸣音，立即给予吸痰，高流量改为无创通气，15:00患者心率100次/分，血氧饱和度升至96%，呼吸降至15次/分，抢救成功。

　　注意事项 : 关注氧合，加强痰液引流

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　11:48，患者入科第11天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者无腹痛腹胀，无呕吐。鼻饲流质后无明显潴留，昨日解黄稀便3300ml。胃肠减压引流出300ml液体，非咖啡色。胃液PH7.0。今晨查体：腹平软，中腹部压痛、无反跳痛，肠鸣音1-2次/min。血淀粉酶:128U/L;血脂肪酶:942U/L↑;尿淀粉酶:536U/L。已停乳果糖、灌肠，保持肠道通畅。现给予百普力500ml+50%葡萄糖500ml鼻饲。

　　2.分布性休克：患者四肢暖，无花斑，间羟胺0.03-0.1mg/min维持下ART 100-160/60-100mmHg 心率76-130次/分。今晨灌注指标：Lac:4.3mmol/L。

　　3.肺部感染 ARDS（中度）：中量黄白粘痰，呛咳一般，不能自行咳出痰，需吸痰。Tmax38.7℃。查体：T37.5℃，双肺闻及湿性啰音。今晨血气：pH:7.406 ;pCO2:31.4mmHg↓;氧分压:172.5mmHg↑;氧合指数:431.4mmHg。降钙素原:1.43ng/mL↑;急诊血常规：白细胞计数:9.67×10^9/L↑;中性粒细胞比率:85.1%↑。现无创呼吸机与高流量交替使用，轮椅功能训练2次/日。

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。血酮体正常。血糖控制欠佳。

　　5.高脂血症：目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂。今晨甘油三脂:2.13mmol/L↑;总胆固醇:3.22mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇:1.88mmol/L。

　　6.肝功能损伤：总胆汁酸:17.6μmol/L↑;总胆红素:21.0umol/L↑;直接胆红素:15.0umol/L↑;丙氨酸氨基转移酶:172U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:133U/L↑;碱性磷酸酶:209U/L↑;γ-谷氨酰转肽酶:706U/L↑;乳酸脱氢酶:277U/L↑。肝功能较前略好转。

　　7.胰性脑病：患者神志清楚，反应稍迟钝，能遵嘱动作，不能言语。

　　8.尿路感染：尿常规：红细胞:3697/μL↑;白细胞:4268/μL↑;予膀胱冲洗中。

　　9.其他：昨喉镜检查无明显异常。

　　主任医师查房，考虑患者存在以下问题：1.重症急性胰腺炎：现胰腺炎较前好转，腹软，肠道通畅，胃肠减压量少，今停胃肠减压，肠内营养加量，促进肠道功能恢复。血氨高，继续白醋灌肠酸化肠道，保证肠道通畅。2.分布性休克：乳酸升高，需间羟胺维持血压，考虑灌注不足，可适当正平衡保证灌注。并注意定期评估容量。3.肺部感染 ARDS（中度）：患者呛咳能力欠佳，痰多，继续做好痰液引流，呼吸功能锻炼。4.2型糖尿病：现需肠内鼻饲高渗糖，血糖控制不佳，注意控制血糖。5.其他：膀胱冲洗后复查尿常规，监测肝功能。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间 14:50； 抢救开始时间： 09:00 ；抢救结束时间：14:20。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 9:00患者乳酸4.3mmol/L，心率90次/分，ART110/80mmHg（间羟胺0.06mg/min维持）。床旁彩超评估见左室对吻征，考虑容量不足，给予钠钾镁钙注射液1000ml及人血白蛋白20g补液扩容。14:20乳酸2.3mmol/L，HR：96次/分，SPO2：99%，ART：123/86mmHg。抢救成功。

　　注意事项 : 定期评估容量，保证灌注。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间：19:10； 抢救开始时间：18:25； 抢救结束时间：18:45。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 患者18:25突发胸闷气喘，呼吸急促，经皮指脉氧降至848%-89%，R15-23次/分，心率120-130次/分，听诊两肺可及大量痰鸣音，立即给予吸痰，可吸出中等量白粘痰，血氧饱和度升至98%，抢救成功。

　　注意事项 : 注意气道管理。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　22:19，患者入科第12天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者无腹痛腹胀，无呕吐。鼻饲流质后无明显潴留，昨日解黄稀便1900ml。今晨查体：腹平软，中腹部压痛、无反跳痛，肠鸣音1-2次/min。，血清脂肪酶测定（干化学法）^淀粉酶测定（干化学法）：淀粉酶:141U/L↑;脂肪酶:921U/L，现给予肠管内给予百普力1000ml。

　　2.分布性休克：患者四肢暖，无花斑，间羟胺0.03-0.06mg/min维持下ART 110-140/60-90mmHg 心率76-130次/分。今晨灌注指标：Lac:3.0mmol/L。

　　3.肺部感染 ARDS（中度）：中量黄白粘痰，呛咳差，需要辅助吸痰。Tmax38.7℃。查体：T37.5℃，双肺闻及湿性啰音。血气分析组套ICU：pH:7.344 ↓;pCO2:43.9mmHg;氧分压（测定）:71.2mmHg↓;氧合指数:237.3mmHg;现给予高流量吸氧，轮椅功能训练2次/日。

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。血酮体正常。血糖控制欠佳。

　　5.高脂血症：目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂。今晨甘油三脂:2.8mmol/L↑;总胆固醇:4.13mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇:2.29mmol/L。

　　6.肝功能损伤：生化全套：总胆红素:17.5umol/L;直接胆红素:12.1umol/L↑;间接胆红素:5.4umol/L;丙氨酸氨基转移酶:154U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:105U/L↑;碱性磷酸酶:264U/L↑;γ-谷氨酰转肽酶:812U/L↑;肝功能较前略好转。

　　7.胰性脑病：患者神志清楚，反应稍迟钝，能遵嘱动作，言语不清。

　　8.尿路感染：尿常规门诊/病区：白细胞:1609/μL↑;;予膀胱冲洗中。

　　9.其他：镜检查无明显异常。

　　主任医师查房，考虑患者存在以下问题：1.重症急性胰腺炎：现胰腺炎较前好转，腹软，肠道通畅，胃肠减压量少，今停胃肠减压，肠内营养加量至1000ml，促进肠道功能恢复。患者血氨仍偏高，继续给予白醋灌肠酸化肠道，保证肠道通畅。2.分布性休克：乳酸升高，需间羟胺维持血压，考虑灌注不足，可适当正平衡保证灌注。并注意定期评估容量。3.肺部感染 ARDS（中度）：患者呛咳能力差，需要加强气道痰液引流，呼吸功能锻炼。4.2型糖尿病：现需肠内鼻饲高渗糖，血糖控制不佳，注意控制血糖。5.其他：膀胱冲洗后复查尿常规，监测肝功能。

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　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　14:40，患者入科第13天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者无腹痛腹胀，无呕吐。鼻饲流质后无明显潴留，昨日解黄稀便550ml。今晨查体：腹平软，中腹部压痛、无反跳痛，肠鸣音1-2次/min。，血清脂肪酶测定^淀粉酶测定：淀粉酶:141U/L;脂肪酶:921U/L，尿淀粉酶测定：淀粉酶:564U/L;现给予肠管内给予百普力1000ml。

　　2.分布性休克：患者四肢暖，无花斑，无血管活性药作用下ART 110-130/60-90mmHg，心率90-110次/分。今晨灌注指标：Lac:2.4mmol/L。

　　3.肺部感染 ARDS（中度）：中量黄白粘痰，呛咳一般，需要辅助吸痰。Tmax38.0℃。查体：T36.9℃，双肺闻及湿性啰音。血气分析：pCO2:47.1mmHg;氧分压:78.7mmHg;氧合指数:224.8mmHg，。今日床边胸片示：1.两肺少许渗出；2.右肺中上野纵隔旁片状密度增高影，肺不张多考虑；3.右侧叶间积液可能；较-10-23片，两肺渗出稍有吸收，余大致相仿。现给予面罩吸氧，轮椅功能训练2次/日。

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。血酮体正常。血糖控制欠佳。

　　5.高脂血症：目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂。今晨生化全套：甘油三脂:2.80mmol/L;总胆固醇:4.13mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇:0.84mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇:2.29mmol/L。

　　6.肝功能损伤：生化全套：直接胆红素:12.1umol/L;间接胆红素:5.4umol/L;丙氨酸氨基转移酶:154U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:105U/L。

　　7.胰性脑病：患者神志清楚，反应稍迟钝，能遵嘱动作，言语不清。

　　8.尿路感染：尿常规门诊/病区：白细胞:1609/μL，动态复查尿常规变化情况。

　　主任医师查房，考虑患者存在以下问题：1.重症急性胰腺炎：现胰腺炎较前好转，腹软，肠道通畅，胃肠减压已停，肠内营养加量至1000ml，促进肠道功能恢复，同时动态关注患者淀粉酶、脂肪酶变化情况。患者血氨仍偏高，继续给予白醋灌肠酸化肠道，保证肠道通畅。2.分布性休克：患者目前循环稳定，间断予间羟胺维持血压。3.肺部感染 ARDS（中度）：患者呛咳能力差，需要加强气道痰液引流，今日请康复科会诊评估患者康复情况。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间：16:34； 抢救开始时间：12:34； 抢救结束时间：13:34。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 患者12:34突发胸闷气喘，呼吸急促，经皮指脉氧降至848%-89%，R15-23次/分，心率120-130次/分，听诊两肺可及大量湿罗音，同时予以速尿10mg静推辅以无创通气，后血氧饱和度升至98%，抢救成功。

　　注意事项 : 注意气道管理。

　　……

　　“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　14:05，患者入科第13天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者无腹痛腹胀，无呕吐。鼻饲流质后无明显潴留，昨日解黄稀便150ml。今晨查体：腹平软，中腹部轻压痛、无反跳痛，肠鸣音2-3次/min。昨日开通经口饮食，进食400ml流质，无明显呛咳储留。

　　2.分布性休克：患者四肢暖，无花斑，间羟胺泵如下ART 100-130/60-90mmHg，心率90-120次/分。今晨灌注指标：Lac:1.5mmol/L。

　　3.肺部感染 ARDS（中度）：Tmax38.5℃，中量黄白粘痰，呛咳一般，需要辅助吸痰，双肺闻及湿性啰音，昨日间断无创通气。今晨血气：pH:7.385 ;pCO2:47.8mmHg↑;氧分压（测定）:98.5mmHg;氧饱和度（测量）:96.1;氧合指数:197.0mmHg。现间断无创、高流量通气，负平衡，鼓励咳嗽咳痰，轮椅功能训练2次/日。

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。血酮体正常。血糖控制欠佳。

　　5.高脂血症：患者血脂较前进一步下降，甘油三脂:1.97mmol/L↑;总胆固醇:3.96mmol/L;。目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂。

　　6.肝功能损伤：无黄疸，无肝区压痛，目前肝功能指标较前好转：直接胆红素:14.4umol/L↑;间接胆红素:9.3umol/L;丙氨酸氨基转移酶:81U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:68U/L↑;

　　7.胰性脑病：患者神志清楚，反应稍迟钝，能遵嘱动作，言语不清。

　　8.尿路感染：患者目前尿色清亮，无沉渣少量絮状物，动态复查尿常规变化情况。

　　主任医师查房，考虑患者存在以下问题：1.重症急性胰腺炎：现胰腺炎较前好转，腹软，肠道通畅，恢复经口饮食，促进肠道功能恢复，同时动态关注患者淀粉酶、脂肪酶变化情况。2.分布性休克：患者目前循环稳定，间断予间羟胺维持血压。3.肺部感染 ARDS（中度）：患者呛咳能力差，需要加强气道痰液引流，负平衡。4.其他：下床康复，功能锻炼。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间：14:34； 抢救开始时间： 08:50 ；抢救结束时间： 09:10。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程： 患者8：50点经鼻高流量通气，下床呼吸功能锻炼时，经皮指脉氧降至85%，R20-30次/分，心率110-120次/分，听诊两肺可及大量湿罗音，予以吸痰后SpO2升至93%，予改为无创面罩通气，Spo2升至98%，抢救成功。

　　注意事项 : 注意气道管理。

　　……

　　“李子林，请协助完成副主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　16:19，患者入科第14天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者无腹痛腹胀，无呕吐,鼻饲流质后无明显潴留，昨日解黄稀便450ml。查体：腹平软，中腹部轻压痛、无反跳痛，肠鸣音2-3次/min。现在给予经口进食，进食后无呛咳。

　　2.分布性休克：患者四肢暖，无花斑，间羟胺泵入后ART 100-130/60-90mmHg，心率90-110次/分。今晨灌注指标：Lac:1.9mmol/L。

　　3.肺部感染 ARDS（中度）：Tmax37.8℃，中量黄白粘痰，呛咳欠佳，需要辅助吸痰，双肺未及明显湿性啰音，昨夜间断无创通气。血气分析组套ICU：氧分压（测定）:109.0mmHg↑;氧合指数:363.4mmHg;Lac:1.9mmol/L;

　　现间断无创、高流量通气，负平衡，鼓励咳嗽咳痰，轮椅功能训练2次/日。

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。血酮体正常。血糖控制欠佳。

　　5.高脂血症：患者血脂较前进一步下降，生化全套^电解质：甘油三脂:2.56mmol/L↑;总胆固醇:4.40mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇:2.51mmol/L;目前非诺贝特、低分子肝素、胰岛素应用降脂。

　　6.肝功能损伤：无黄疸，无肝区压痛，目前肝功能指标较前好转：生化全套^电解质：总胆红素:24.5umol/L↑;直接胆红素:15.8umol/L↑;丙氨酸氨基转移酶:95U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:127U/L↑;碱性磷酸酶:241U/L↑;γ-谷氨酰转肽酶:628U/L↑;

　　7.胰性脑病：患者神志清楚，反应稍迟钝，能遵嘱动作，言语不清。

　　8.尿路感染：患者目前尿色清亮，无沉渣少量絮状物，动态复查尿常规变化情况。

　　副主任医师查房，考虑患者存在以下问题：1.重症急性胰腺炎：现胰腺炎较前好转，腹软，肠道通畅，恢复经口饮食，促进肠道功能恢复，继续动态关注患者淀粉酶、脂肪酶变化情况。2.分布性休克：现继续给予间羟胺维持血压，维持MAP≥65mmHg。3.肺部感染 ARDS（中度）：患者呛咳能力差，需要加强气道痰液引流，负平衡。4.肝功能异常：继续给予保肝利胆等治疗，动态监测肝酶变化。5.其他：每日2次下床康复，继续功能锻炼。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间 16:32； 抢救开始时间：11:25； 抢救结束时间： 11:40。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 患者11点25分经鼻高流量通气，下床呼吸功能锻炼时，经皮指脉氧降至80%，R22-30次/分，心率100-120次/分，听诊两肺可及大量湿罗音，予以吸痰后SpO2升至94%，予改为无创面罩通气，Spo2升至97%，抢救成功。

　　注意事项 : 注意气道管理。

　　……

　　“李子林，请协助完成副主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　7:23，患者入科第14天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者无腹痛腹胀，无呕吐,鼻饲流质后无明显潴留，昨日解黄稀便450ml。查体：腹平软，中腹部轻压痛、无反跳痛，肠鸣音2-3次/min。现在给予经口进食，进食后无呛咳。

　　2.分布性休克：患者四肢暖，无花斑，间羟胺泵入后ART 90-130/60-90mmHg，心率90-110次/分。

　　3.肺部感染 ARDS（中度）：昨日无发热，中量黄白粘痰，量较前减少，呛咳欠佳，需要辅助吸痰，双肺可及少量湿性啰音，昨日持续高流量吸氧，SpO2>90%。今晨血气：pCO2:50.3mmHg↑;氧分压88.3mmHg;氧饱和度（测量）:95.7;氧合指数:220.8mmHg;现负平衡，鼓励咳嗽咳痰，康复锻炼。

　　4.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。血酮体正常。血糖控制欠佳。

　　5.肝功能损伤：无黄疸，无肝区压痛，目前肝功能指标较前好转：生化全套^电解质：总胆红素:22.1umol/L↑;直接胆红素:13.7umol/L↑;丙氨酸氨基转移酶:101U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:116U/L↑;乳酸脱氢酶:351U/L↑;

　　6.胰性脑病：患者神志清楚，反应稍迟钝，能遵嘱动作，言语不清。

　　副主任医师查房，考虑患者存在以下问题：1.重症急性胰腺炎：现胰腺炎较前好转，腹软，肠道通畅，恢复经口饮食，促进肠道功能恢复，继续动态关注患者淀粉酶、脂肪酶变化情况。2.分布性休克：现继续给予间羟胺维持血压，维持MAP≥65mmHg。3.肺部感染 ARDS（中度）：患者呛咳能力差，需要加强气道痰液引流，负平衡。4.肝功能异常：继续给予保肝利胆等治疗，动态监测肝酶变化。5.其他：患者发生，呛咳能力欠佳，复查喉镜，评估会厌功能。每日2次下床康复，继续功能锻炼。

　　……

　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间：1:38； 抢救开始时间： 19:00 ；抢救结束时间： 21:00。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 19:00测患者血糖：17.2mmol/L，予胰岛素持续静脉泵入给药速率单位u/h 由10调整为14，后测血糖13.5mmol/L，继续监测血糖，胰岛素泵入控制血糖。

　　注意事项 : 注意血糖变化。

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　　“李子林，请协助完成副主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　16:52，患者入科第14天，患者目前病情危重，主要有以下问题：

　　1.重症急性胰腺炎：患者无腹痛腹胀，无呕吐,鼻饲流质后无明显潴留，昨日解黄稀便 ml。查体：腹平软，中腹部轻压痛、无反跳痛，肠鸣音2-3次/min。现在给予经口进食，进食后无呛咳。

　　2.肺部感染 ARDS（中度）：昨日无发热，中量黄白粘痰，量较前减少，呛咳欠佳，需要辅助吸痰，双肺可及少量湿性啰音，昨日持续高流量吸氧，SpO2>90%。今晨血气：现负平衡，鼓励咳嗽咳痰，康复锻炼。

　　3.2型糖尿病：胰岛素持续静脉泵入降糖，目标血糖控制在8-10mmol/l。血酮体正常。血糖控制欠佳。

　　4.肝功能损伤：无黄疸，无肝区压痛，目前肝功能指标较前好转：生化全套^电解质：总胆红素:22.1umol/L↑;直接胆红素:13.7umol/L↑;丙氨酸氨基转移酶:101U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:116U/L↑;乳酸脱氢酶:351U/L↑;

　　5.胰性脑病：患者神志清楚，反应稍迟钝，能遵嘱动作，言语不清。

　　副主任医师查房，考虑患者存在以下问题：1.重症急性胰腺炎：现胰腺炎较前好转，腹软，肠道通畅，恢复经口饮食，促进肠道功能恢复，继续动态关注患者淀粉酶、脂肪酶变化情况。2.分布性休克：现继续给予间羟胺维持血压，维持MAP≥65mmHg。3.肺部感染 ARDS（中度）：变化。5.其他：患者发生，呛咳能力欠佳，复查喉镜，评估会厌功能。每日2次下床康复，继续功能锻炼。患者呛咳能力差，需要加强气道痰液引流，负平衡。4.肝功能异常：继续给予保肝利胆等治疗，动态监测肝酶。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间18:42；抢救开始时间15:00；抢救结束时间15:30。

　　疾病诊断 : 1.重症急性胰腺炎 分布性休克 2.ARDS（中度） 3.高脂血症 4.型糖尿病 5.脂肪肝。

　　病情变化、抢救过程 患者下午15:00下床活动上床后，经皮指脉氧降至92%%，R15-23次/分，心率110-120次/分，可及大量痰鸣音，立即给予吸痰，高流量改为无创通气，血氧饱和度升至98%，抢救成功。

　　注意事项 : 注意气道管理。

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　　“李子林，请协助完成出院前病程记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　10:00，患者目前神志清醒，两肺可闻及少量湿啰音，腹软，无压痛反跳痛。鼻导管吸氧5L/min，SpO2:99%，T：37.0℃，RR16次/分，HR:90次/分，BP：110/65mmHg。患者呛咳能力查，声带闭合稍差。今日予患者办理出院，出院嘱患者：1.现患者已经过进食，胰酶有轻度升高趋势，建议当地医院可放置鼻肠管进食，动态监测胰酶变化必要时给予抑酸抑酶等治疗，建议请消化科或重症医学科会诊。2.患者两肺有渗出及肺不张，建议加强呼吸道管理，呼吸功能锻炼，必要时可行纤支镜下辅助吸痰，建议请呼吸科会诊。3.肝功能异常，注意动态监测肝酶变化，建议继续给予保肝利胆治疗。4.患者心脏超声提示节段性左室壁运动异常，注意复查心功能，评估容量状态，建议请心内科会诊，行冠脉造影检查。5.患者呛咳能力弱，会厌保护功能减弱，注意饮食保持体位，避免误吸。6.患者血压偏低，为转移安全，给予间羟胺维持血压，建议动态评估循环状态。

　　出院记录。

　　姓名：吴麟；性别：男 ；年龄 ：33岁。

　　入院诊断：重症急性胰腺炎。

　　出院诊断：1.重症 急性胰腺炎; 2.急性呼吸窘迫综合征 中度; 3.急性呼吸衰竭; 4.肺部感染; 5.高脂血症; 6.胰腺脑病; 7.2型糖尿病; 8.脂肪肝; 9.肝功能异常; 10.分布性 休克; 11.泌尿道感染; 12.心包积液。

　　入院时情况： 患者2天前（10-10）因进食油腻食物后出现持续性上腹痛，腹胀，未予重视，1日前无明显诱因下出现呕吐3次，为胃内容物，量不详。遂就诊于汉东市人民医院住院治疗，患者神志清醒，生命体征平稳，腹平软，中上腹、右上腹压痛，查WBC 8.8*10^9/L，血淀粉酶：1009U/L，甘油三酯：6.36mmol/L，间接胆红素：28.35mmol/L，Hb：185g/L，K+：5.99mmol/L，CT示：急性胰腺炎，脂肪肝，两肺炎症。予禁食、胃肠减压、抑酸抑酶和补液等治疗，病程中患者出现胸闷气喘、伴氧饱和度下降，鼻导管吸氧8L/min下SpO2 94%，腹胀明显，家属为进一步治疗转至我院治疗，我科会诊后以“重症急性胰腺炎”收入我科。入科神志清醒，精神软，鼻导管吸氧8L/min，SpO2:85%，T：37.5℃，RR25次/分，HR:126次/分，BP：131/82mmHg，患者呼吸音粗，两下肺可闻及散在湿罗音。腹稍韧，膨隆，上腹压痛，无反跳痛，胆囊未触及，肝区无叩痛，Murphy症（-），肠鸣音弱 2次/分，腹内压18cmH2O。血淀粉酶测定：淀粉酶:579U/L↑;急诊生化全套：甘油三脂:3.46mmol/L↑;淀粉酶测定尿：淀粉酶:3965U/L↑。

　　住院经过：1.重症急性胰腺炎：入科予患者禁食、抑酸抑酶、胃肠减压，灌肠保持肠道畅通，补液，评估腹腔积液及胰腺渗出情况及胰酶变化。患者腹部体征好转，血及尿液中抑酶逐渐下降，10-22胸腹盆CT平扫示：较7胸腹部片，胰腺肿胀及渗出、双下肺渗出实变较前好转。开通肠内营养后，胰酶较前上升，10-27血淀粉酶测定：淀粉酶:195U/L↑，淀粉酶测定尿：淀粉酶:724U/L↑;10-29上腹部CT平扫+上腹部增强示：急性胰腺炎治疗后复查，胰腺稍肿胀，周围片絮状渗出。2.急性呼吸窘迫综合征中度 急性呼吸衰竭 肺部感染：患者入科后间断高流量、无创通气，肺保护性通气，10-14插管接呼吸机辅助通气，负平衡，10-22拔除气管插管，间断高流量、无创通气，气道管理，呼吸管锻炼，10-29胸部平扫示：两肺多发渗出、实变；双侧胸膜增厚；心包积液；较-10-22胸腹部片，两肺渗出、实变进展。3.高脂血症：予胰岛素、低分子肝素、菲诺贝特等降脂治疗，10-28甘油三脂:2.63mmol/L↑;总胆固醇:4.72mmol/L。4胰腺脑病：患者精神软，神志淡漠，10-20颅脑MRI平扫+MRA示：双侧额颞岛叶皮层及白质区异常信号，缺血性改变？感染性病变？代谢性病变？，予多学科会诊后胰腺脑病可能，现患者肌力稍差，肌无力抗体阴性，声带闭合能力稍差，呛咳能力查。5.2型糖尿病 脂肪肝 肝功能异常：患者肝酶异常，予保肝治疗，现肝酶下降，10-29生化全套：直接胆红素:12.7umol/L↑;间接胆红素:6.8umol/L;丙氨酸氨基转移酶:94U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:103U/L↑;，控制血糖，患者 分布性休克 泌尿道感染：予患者补液，血管活性药物应用，对症处理，10-20心超：节段性左室壁运动异常，左心功能减，低心包积液。

　　出院时情况： 好转； 伤口愈合：文本框。

　　患者目前神志清醒，两肺可闻及少量湿啰音，腹软，无压痛反跳痛。鼻导管吸氧5L/min，SpO2:99%，T：37.0℃，RR16次/分，HR:90次/分，BP：110/65mmHg。患者呛咳能力查，声带闭合稍差。

　　出院医嘱： 1.现患者已经过进食，胰酶有轻度升高趋势，建议当地医院可放置鼻肠管进食，动态监测胰酶变化必要时给予抑酸抑酶等治疗，建议请消化科或重症医学科会诊。2.患者两肺有渗出及肺不张，建议加强呼吸道管理，呼吸功能锻炼，必要时可行纤支镜下辅助吸痰，建议请呼吸科会诊。3.肝功能异常，注意动态监测肝酶变化，建议继续给予保肝利胆治疗。4.患者心脏超声提示节段性左室壁运动异常，注意复查心功能，评估容量状态，建议请心内科会诊，行冠脉造影检查。5.患者呛咳能力弱，会厌保护功能减弱，注意饮食保持体位，避免误吸。6.患者血压偏低，为转移安全，给予间羟胺维持血压，建议动态评估循环状态。

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