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第0026章 九死一生

　　“李子林，来了新病人，请执行医嘱。”

　　“收到。”

　　病例特点：1、患者戴辉煌，64岁，男性，因“发现左肾结石伴积水5天”入院。

　　2、患者5天前因“左肺腺癌靶向治疗”于汉东省肿瘤医院就诊，查CT发现左肾积水伴肾结石，肾功能示尿酸及肌酐升高，

　　3、有胸闷气喘，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无心慌，无头晕乏力，

　　4、-11-04行膀胱镜下左侧输尿管支架置入术，支架无法顺利置入。现患者为求进一步治疗，转至我院就诊，门诊以“左肾结石伴左肾积水”收治入院。

　　5、其他补充内容：病程中，饮食睡眠尚可，大便正常，体重较之前无明显变化。

　　6、既往史：有高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服替米沙坦片口服降压，诉血压控制良好。确诊左肺腺癌2月，现靶向治疗中，有恶性胸腔积液及心包积液，5天前于汉东省肿瘤医院行心包穿刺引流术，1天前行胸腔穿刺引流术，现持续胸腔引流中。否认“糖尿病、心脏病”病史。否认“肝炎、结核”病史。否认输血史，否认过敏史，于-09-01我院行脑血管造影术，术中明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，未予特殊治疗。否认外伤史。出生于原籍，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水、地方病、流行病接触史，无吸烟饮酒爱好，否认放射线、有毒气体、毒物接触史。否认家族遗传病史。

　　7、体格检查：查体：T:36.3 ℃，P：92 次/分 R: 16 次/分 BP: 117/72mmHg。神志清，精神可。发育良好，营养中等。全身淋巴结未及肿大及压痛。头颅正常，毛发分布正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳鼻未及异常分泌物。唇无发绀，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软，无强直，双侧甲状腺未及肿大及压痛，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 92次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。腹部平、未见肠形及胃肠蠕动波；肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

　　专科检查：双肾下极未及，左肾区叩痛阴性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。肛门指检：未查。

　　8、辅助检查：胸腹部CT（，汉东省肿瘤医院）：1、左上肺尖段病灶，邻近肺野实性结节；2、左上肺沿支气管肺纹理斑片实变影；3、两肺炎症；4、左侧胸腔新见积液，左下肺受压不变；5、两肺门、纵膈及两侧锁骨区多发淋巴结肿大；6、心包积液 7、肝囊肿、两肾囊肿；8、左肾结石。

　　新型冠状病毒核酸检测（-11-05，汉东省肿瘤医院）：阴性。

　　初步诊断：1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危）

　　诊断依据：1、患者戴辉煌，64岁，男性，因“发现左肾结石伴积水5天”入院。2、既往史：有高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服替米沙坦片口服降压，诉血压控制良好。确诊左肺腺癌2月，现靶向治疗中，有恶性胸腔积液及心包积液，5天前于汉东省肿瘤医院行心包穿刺引流术，1天前行胸腔穿刺引流术，现持续胸腔引流中。于-09-01我院行脑血管造影术，术中明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，未首次病程记录

　　鉴别诊断：1、输尿管结石：输尿管结石多以绞痛为先发症状，肉眼血尿少见，多位间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。拟行造影输尿管肿瘤局部扩张，呈杯口样改变，而结石无此变化。CT平扫结石呈高密度影，肿瘤呈软组织影

　　2、输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，病史长，血尿不明显，输尿管造影见充盈缺损，但表面光滑，呈长条行，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上。部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆为阴性。

　　3、输尿管狭窄：表现为腰部胀痛及肾积水，输尿管狭窄的原因多种多样，非肿瘤引起的输尿管狭窄无血尿史，尿路造影表现为单纯狭窄，而无充盈缺损。反复尿查瘤细胞为阴性。

　　4、肾盂输尿管交界处狭窄：患者多为先天发育异常所致，常为进行性肾脏积水，肾脏积水较重，常致肾脏无功能。

　　病情评估：一般

　　诊疗计划：1.完善各项检查CTU、心电图、急诊血常规、生化、凝血功能等检查。

　　2.待检查结果回报后，再行下一步治疗。

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　　“李子林，请检查本科室及初诊科室医嘱，辛苦了。”

　　“收到。”

　　“……”

　　“患者姓名：戴辉煌 性别：男 年龄：64岁……”

　　泌尿外科护理常规 ；

　　Ⅰ级护理 ；

　　低盐低脂普食；

　　监测血压；

　　心电监测 ；

　　氧气吸入（持续吸氧）；

　　血氧饱和度监测 ；

　　胸腔引流管接引流袋 ；

　　血氧饱和度监测 ；

　　病重；

　　心包穿刺引流管护理常规；

　　ICU护理常规 ；

　　重症监护；

　　心电监测；

　　指脉氧监测；

　　监测神志瞳孔q1h；

　　病危；

　　大抢救；

　　保护性约束 ；

　　吸痰必要时 ；

　　保留尿管；

　　记24小时出入量；

　　灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶]；

　　左侧胸腔引流管护理常规；

　　吸痰必要时；

　　动脉内压力监测；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　丙泊酚持续静脉泵入；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　右颈内静脉置管处换药prn；

　　颈内静脉置管术后常规护理 ；

　　胃肠减压 ；

　　保留胃管；

　　禁食；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　气管插管术后护理常规；

　　心包引流管换药prn ；

　　左侧胸腔引流管换药prn；

　　术后镇痛；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　生理盐水20ml q8h；

　　心包引流管冲洗；

　　葡萄糖酸钙持续静脉泵入；

　　肝素持续静脉泵入；

　　右股静脉置管处换药 ；

　　枸橼酸体外抗凝；

　　连续性血液净化（机器法）；

　　血液加温治疗；

　　右股静脉双腔血滤管置入术后护理常规；

　　0.9%氯化钠注射液10ml塑瓶[10ml:0.09×1支]；

　　肝素钠注射液持续静脉泵入；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　肠内营养混悬液TPF能全力[500ml1kcal/1ml*1瓶]；

　　高流量氧气吸入；

　　布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支/袋]；

　　特布他林雾化液（博利康尼）[5mg:2ml×5支/袋]；

　　吸入用乙酰半胱氨酸溶液富露施）[0.3g*5支/盒]；

　　尼卡地平持续静脉泵入；

　　华法林钠片[3mg*100片/瓶]；

　　轮椅锻炼；

　　苯磺酸左氨氯地平片施慧达[2.5mg×14片/盒] ；

　　鼻导管氧气吸入；

　　吸入用乙酰半胱氨酸溶液富露施）[0.3g*5支/盒] ；

　　布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支/袋] ；

　　特布他林雾化液（博利康尼）[5mg:2ml×5支/袋]；

　　高流量氧疗 ；

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　　汉东大学附属医院重症监护室。

　　气氛格外的紧张。

　　“李子林，请协助完成初诊科室的主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　患者入院第二天，未诉明显不适，无尿频、尿急、尿痛，无小便困难，无肉眼血尿，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无恶心呕吐。夜间睡眠休息可，大便正常。查体：心电监护示血氧饱和度波动在85%-90%，体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。今日副主任医师查房后示：患者诊断明确：1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危），患者血氧饱和度较低，考虑与心包积液有关，予明日完善心脏彩超，必要时请心内科会诊行心包穿刺引流术，完善腹盆部CT等相关检查，关注患者生命体征变化，择期手术。

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　　“李子林，请继续协助完成初诊科室的主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　患者入院第3天，诉食欲欠佳，余未诉明显不适，无尿频、尿急、尿痛，无小便困难，无肉眼血尿，无畏寒发热无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷。夜间睡眠休息可，大便正常。查体：心电监护示R 25次/分，P 91次/分，SpO2 87%， BP 82/53mmHg，体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。今日主任医师查房后示：患者现诉食欲欠佳，予安素口服肠内营养，现患者诊断明确：1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危），考虑患者恶性肿瘤病史，现患者血压较低，指脉氧明显降低，予面罩吸氧，下病重，告知患者家属患者目前病情重，有随时病情加重致生命危险之可能，签署病危病重通知书，今日完善腹盆部CT，拟急诊手术置入双J管。继观。

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　　“李子林，请协助完成初诊科室的抢救记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间11:06；抢救开始时间： 09:50 ；救结束时间10:35。

　　疾病诊断 : 1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危）。

　　病情变化、抢救过程：患者今日查胸腹盆CT示大量心包积液，心电监护示血氧饱和度波动在85%-88%，血压波动在82-90/53-70mmHg，予0.9%NS22ml+多巴胺270mg/以3ml/h静脉泵入，面罩吸氧，请ICU、心内科、呼吸内科急会诊。遵会诊意见，请麻醉科行气管插管，插管成功后，医生及护士陪同下完善肺动脉CTA，完善检查后立即转至ICU进一步治疗。

　　注意事项 : 密切关注患者生命体征，必要时进一步处理心包积液。

　　“李子林，请协助完成初诊科室的转出记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　入院时间：09:24； 转出科室： 泌尿外科一； 转入科室： ICU2。

　　病历摘要： 患者5天前因“左肺腺癌靶向治疗”于汉东省肿瘤医院就诊，查CT发现左肾积水伴肾结石，肾功能示尿酸及肌酐升高，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无心慌气闷，无头晕乏力，-11-04行膀胱镜下左侧输尿管支架置入术，支架无法顺利置入。现患者为求进一步治疗，转至我院就诊，门诊以“左肾结石伴左肾积水”收治入院，病程中，饮食睡眠尚可，大便正常，体重较之前无明显变化。

　　入院诊断： 1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危）。

　　诊疗经过：入院后完善相关检查：血细胞分析：白细胞计数:9.71×10^9/L↑;红细胞计数:4.23×10^12/L↓;血红蛋白量:126g/L↓;中性粒细胞比率:85.8%↑;淋巴细胞比率:7.3%↓;中性粒细胞计数:8.32×10^9/L↑;淋巴细胞计数:0.71×10^9/L↓;嗜碱性粒细胞计数:0.07×10^9/L↑;红细胞比积:38.9%↓;血小板分布宽度：17.2fL↑;急诊电解质^急诊心肌酶谱^急诊生化全套：钠:135.8mmol/L↓;氯:94.2mmol/L↓;无机磷酸盐:1.54mmol/L↑丙氨酸氨基转移酶:14U/L↓;胆碱脂酶:4906U/L↓;葡萄糖:7.57mmol/L↑;尿素:17.6mmol/L↑;肌酐:315umol/L↑;尿酸:854umol/L↑;总胆固醇:5.71mmol/L↑;血清肌钙蛋白Ⅰ测定（化学发光法）：肌钙蛋白I:0.0835ng/mL↑;急诊纤溶功能检查：纤维蛋白原降解产物:208.80mg/L↑;D-二聚体:80962μg/L↑;

　　病毒八项：乙肝核心抗体（发光）:2.30s/co↑;血气分析组套ICU：pCO2:32.4mmHg↓;氧分压（测定）:62.7mmHg↓;氧饱和度（测量）:90.6;碳酸氢根浓度:21.4mmol/L↓;镁离子:0.71mmol/L↑;葡萄糖:10.15mmol/L↑尿素:14.3mmol/L↑;pCO2TC:32.0mmHg↓;氧分压（体温）:61.4mmHg↓;患者入院予心电监护，示血氧饱和度较低，考虑与心包积液有关，今日急诊完善胸腹盆部CT平扫示：1.左肺上叶肺Ca治疗后；双侧颈根部、纵隔及两肺门多发淋巴结肿大，转移可能；2.两肺渗出、实变；两侧胸腔及叶间裂积液伴左肺下叶部分膨胀不全；左肺上叶小结节；两肺散在条索灶；3.心包大量积液；4.肝多发囊肿；胆囊炎；右侧肾上腺结节，腺瘤可能；左侧肾上腺结节样增粗；5.双肾多发囊肿，部分复杂性；双肾结石；左肾盂扩张积水；双肾周少许渗出；

　　6.前列腺增生；腹盆腔少许积液；7.动脉粥样硬化；附见：腰4椎体骨岛可能；较-08-31胸部片，两肺多发渗出实变新见；两侧胸腔积液及左肺下叶部分膨胀不全新见；心包积液明显增多；纵隔部分淋巴结缩小，部分结节显示欠清；请结合临床并随诊。心电监护示血氧饱和度波动在85%-88%，血压波动在82-90/53-70mmHg，予0.9%NS22ml+多巴胺270mg/以3ml/h静脉泵入，面罩吸氧，请ICU、心内科、呼吸内科急会诊。遵会诊意见，请麻醉科行气管插管，插管成功后，医生及护士陪同下完善肺动脉CTA，完善检查后立即转至ICU进一步治疗。

　　目前情况 神志镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光（++），T36.7℃，HR139次/分，BP69/42mmHg，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，左侧胸腔引流管在位通畅，心音遥远，心音低顿，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，胆囊未触及，肝区无叩痛，Murphy症（-），肠鸣音3-5次/分，四肢肌力不配合，肌张力正常，双侧病理征阴性，无四肢水肿。

　　目前诊断 ：1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危）。

　　转科目的： 患者病情危重，转入ICU进一步监护治疗。

　　提醒接受科室注意事项 ：密切关注患者生命体征，必要时进一步处理心包积液。

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　　“李子林，请协助完成本科室的转入记录，辛苦了。”

　　“收到。”

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　　入院时间：09:24； 转出科室： 泌尿外科一； 转入科室： 重症医学科二。

　　转入前病情：患者戴辉煌，64岁，男性，因“发现左肾结石伴积水5天”入院。患者5天前因“左肺腺癌靶向治疗”于汉东省肿瘤医院就诊，查胸部CT示左肺上叶病灶较前增大，灶旁新见结节，考虑转移,并见心包积液；左肾积水伴肾结石，肾功能示尿酸及肌酐升高（具体不详），伴胸闷气喘，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无心慌，无头晕乏力，心脏彩超提示大量心包积液，胸水彩超提示左侧中-大量胸腔积液，-11-01在彩超引导下行心包穿刺引流术（具体量及性质不详）；于-11-04外院行膀胱镜下左侧输尿管支架置入术，支架无法顺利置入；11-05行左侧胸腔穿刺引流术（具体量及性质不详）；现患者为求进一步治疗，转至我院就诊，门诊以“左肾结石伴左肾积水”收治入院，病程中，饮食睡眠尚可，大便正常，体重较之前无明显变化。入院后查血细胞分析：白细胞计数:9.71×10^9/L↑;红细胞计数:4.23×10^12/L↓;血红蛋白量:126g/L↓;血小板计数:145×10^9/L;中性粒细胞比率:85.8%↑;急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:12.5秒;活化部分凝血活酶时间:27.3秒;D-二聚体:80962μg/L↑;急诊电解质^急诊心肌酶谱^急诊生化全套：钾:4.22mmol/L;钠:135.8mmol/L↓;总蛋白:66.3g/L;白蛋白:37.8g/L;尿素:17.6mmol/L↑;肌酐:315umol/L↑;血清肌钙蛋白Ⅰ测定（化学发光法）：肌钙蛋白I:0.0835ng/mL↑;今晨患者脉氧下降至85%，血压最低波动在82-90/53-70mmHg，予以多巴胺持续静脉泵入，面罩吸氧，并完善胸腹盆部CT平扫示：1.左肺上叶肺Ca治疗后；双侧颈根部、纵隔及两肺门多发淋巴结肿大，转移可能；2.两肺渗出、实变；两侧胸腔及叶间裂积液伴左肺下叶部分膨胀不全；左肺上叶小结节；两肺散在条索灶；3.心包大量积液；4.肝多发囊肿；胆囊炎；右侧肾上腺结节，腺瘤可能；左侧肾上腺结节样增粗；5.双肾多发囊肿，部分复杂性；双肾结石；左肾盂扩张积水；双肾周少许渗出；6.前列腺增生；腹盆腔少许积液；7.动脉粥样硬化；附见：腰4椎体骨岛可能；较-08-31胸部片，两肺多发渗出实变新见；两侧胸腔积液及左肺下叶部分膨胀不全新见；心包积液明显增多；纵隔部分淋巴结缩小，部分结节显示欠清；请结合临床并随诊。肺动脉CTA示：右上、下肺动脉分支栓塞，右中肺动脉远端局部显影欠佳；麻醉科急诊予以气管插管，请我科会诊后拟“肺动脉栓塞 大量心包积液 梗阻性休克”转入我科。

　　转入原因： 患者肺动脉栓塞，大量心包积液，梗阻性休克，病情危重，转入我科进一步治疗。

　　转入科室的问诊、体检及重要检查结果： 详细追问病史，患者于-09-01我院行脑血管造影术，术中明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，未予特殊治疗。确诊左肺腺癌2月，现奥西替尼口服靶向治疗中；入科查体：神志镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光（++），T36.7℃，HR139次/分，BP69/42mmHg，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，左侧胸腔引流管在位通畅，心音遥远，心音低顿，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，胆囊未触及，肝区无叩痛，Murphy症（-），肠鸣音3-5次/分，四肢肌力不配合，肌张力正常，双侧病理征阴性，无四肢水肿。血气分析组套ICU：氧分压（测定）:93.9mmHg;氧饱和度（测量）:94.6;氧合指数:156.5mmHg;Lac:3.9mmol/L↑;急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:13.5秒↑;活化部分凝血活酶时间:25.3秒;D-二聚体:31650μg/L↑;降钙素原检测：降钙素原:0.21ng/mL;血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:11.54×10^9/L↑;血红蛋白量:107g/L↓;血小板计数:140×10^9/L;中性粒细胞比率:89.3%↑;心梗定量四项ICU：肌红蛋白:535ng/mL↑;肌钙蛋白I:0.052ng/mL↑;N端-前脑钠钛测定:1200pg/mL↑;肌酸激酶MB同工酶:4.5ng/mL;新型冠状病毒核酸检测（-11-05，汉东省肿瘤医院）：阴性。

　　转入后诊断： 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）

　　病情评估： 病危。

　　治疗计划 1.入科后予以下病危，气管插管接呼吸机辅助通气，接监护仪监测生命体征，完善相应检查 2.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 入科后立即予以补液、去甲肾上腺素维持血压，床旁心脏彩超定位下予以心包穿刺引流，留取引流液生化常规及脱落细胞学检查，并立即请胸外科会诊评估患者是否有进行性血胸，床旁心超动态评估心包积液量，完善动静脉血气，关注患者尿量及四肢花斑情况；2.右上、下肺动脉栓塞 完善动静脉血气，关注氧合变化，动态监测D-D二聚体，考虑患者血性心包积液，且D-D二聚体较前明显下降，暂不予以抗凝治疗；3. AKI3 双肾结石 泌尿外科会诊考虑患者左肾盂囊肿，不予以处理，床旁超声评估肾血流量，患者入院后肌酐进行性升高，予以CRRT上机治疗，关注尿量变化 4.双侧胸腔积液 患者左侧胸腔积液已置管，引流出淡黄色液体，留取引流液生化常规涂片，床旁彩超动态评估双侧胸腔积液量，必要时予以右侧胸腔穿刺引流；5.患者目前病情危重，已告知家属，签署知情同意书。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间：12:34； 抢救开始时间： 11:09 ；抢救结束时间： 11:35。

　　疾病诊断 : 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）。

　　病情变化、抢救过程： 患者11:09入室时心电监护示：HR:139次/分，Bp:69/42mmHg,SPO2测不出，立即予以补液、去甲肾上腺素50ug/min持续静脉泵入，床旁心超示大量心包积液，考虑患者心包压塞、梗阻性休克，立即予以床旁心包穿刺引流，抽出暗血性液体300ml，并接引流袋持续引流，并请胸外科会诊评估患者是否有进行性血胸，11:35测得Bp:122/68mmHg,HR:84次/分，SpO2：97%，抢救成功。

　　注意事项 : 密切关注患者生命体征，必要时进一步处理心包积液。

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　　“李子林，请协助完成B超引导下心包穿刺置管引流术操作，辛苦了。”

　　“收到。”

　　操作经过： 患者大量心包积液，心包填塞，故予床边行B超引导下心包穿刺置管引流术。患者半卧位，选取按心超定位取左侧锁骨中线第五肋间处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，深静脉穿刺针经穿刺点垂直皮面进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，引流管接引流袋，见血性液体流出，予以缝合及3M胶布固定引流管，引流管通畅，置入深度14cm。

　　结果：操作成功。

　　术后注意事项：关注穿刺点有无渗血渗液，关注心包穿刺量及性质。

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　　救治的气氛有着说不出的紧张，其实对于李子林来说早已司空见惯。

　　即便如此，他还是格外谨慎。

　　毕竟，人命关天，每一个来ICU的病人都是九死一生。

　　“李子林，请协助完成B超引导下右侧股静脉置入双腔血滤管术及CRRT上机操作。”

　　“收到。”

　　操作经过： 患者系AKI 3级，为清除肌酐，行CRRT治疗，故于床边行右侧股静脉置入双腔血滤管术。患者取平卧位，右下肢外展外旋，B超检查见右股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2cmB超定位点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，试穿针经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。术中术后生命体征较前相比无明显的变化。置管结束予床边CRRT治疗，模式CVVHDF，治疗参数：血流速180ml/min，前稀释1500ml/hr，后稀释500ml/hr，置换液2000ml/hr，超滤率27ml/kg*hr，滤过分数6.9%，抗凝枸橼酸200ml/hr，10%葡萄糖酸钙20ml/hr，同时置换液配方：生理盐水2750ml+注射用水1000ml+50%葡萄糖15ml+5%碳酸氢钠200ml+10%氯化钾12ml+25%硫酸镁6ml，平衡0ml/h。

　　结果：操作成功。

　　术后注意事项 ：关注穿刺点有无渗血渗液，关注滤前滤后钙。

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　　“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

　　“收到。”

　　记录时间：12:39 ；救开始时间：09:18；抢救结束时间：09:39。

　　疾病诊断 : 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）。

　　病情变化、抢救过程： 患者09:18Bp:84/45mmHg，立即予以补液、调整去甲肾上腺素20ug/min持续静脉泵入，停丙泊酚输注，09:39测得Bp:110/68mmHg,HR:84次/分，SpO2：96%，抢救成功。

　　注意事项 : 密切关注患者生命体征，加强容量管理。

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　　“李子林，请协助完成副主任医师查房记录，辛苦了。”

　　“收到。”

　　14:01，患者今日入科D2，以“现左肾结石伴积水5天”入院，目前诊断：1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）。SOFA 11分，ApacheII 16分，营养风险：低风险。目前存在以下问题：1. 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：患者神志清，未诉不适，四肢皮温可，未见花斑，。者昨日入科后急行心包穿刺术，昨日共计心包腔引流1600ml暗红液体，今日引流量明显减少。引流液生化常规待回报。昨日平衡-593ml。目前去甲肾上腺素8ug/min维持下血压110-130/48-60mmHg。CVP5-6mmHg。血细胞分析（五分类仪器检测法）：红细胞计数:3.26×10^12/L↓;血红蛋白量:96g/L↓。血气分析组套ICU：pH:7.482 ↑;pCO2:35.7mmHg;氧分压（测定）:81.1mmHg;氧饱和度（测量）:94.7;碳酸氢根浓度:27.0mmol/L;氧合指数:162.1mmHg;Lac:1.5mmol/L。GAP5.2mmol/l。

　　2. 右上、下肺动脉栓塞 患者否认胸闷、胸痛，目前机械通气（模式：PSV PS10cmH2O, PEEP 5cmH2O F15次/分，FIO2 40% ），指氧96-99%。血气分析组套ICU：pH:7.482 ↑;pCO2:35.7mmHg;氧分压（测定）:81.1mmHg;氧饱和度（测量）:94.7;碳酸氢根浓度:27.0mmol/L;氧合指数:162.1mmHg;Lac:1.5mmol/L。纤溶功能检查：凝血酶原时间:13.7秒↑;国际标准化比值:1.27;纤维蛋白原:2.2g/L↓;活化部分凝血活酶时间:25.4秒;纤维蛋白原降解产物:78.70mg/L↑;D-二聚体:27122μg/L↑。

　　3. AKI3 双肾结石 昨日患者入科后予CRRT，今晨下机，昨日尿量2490ml。生化全套：尿素:13.7mmol/L↑;肌酐:238μmol/L↑;尿酸:447μmol/L↑。

　　4. 双侧胸腔积液 患者左侧胸腔积液已置管，引流出淡黄色液体，昨日共计胸腔引流液170ml。

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