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第0031章 持续不断地抢救

　　“李护士长真是命苦啊，抗疫支援了回来，就遇到了病人扎堆。”

　　“这个？没什么好抱怨的。”

　　“患者，戴福昌，男 ，64岁，床号22，麻烦接待一下……”

　　医生瞬间下了医嘱，护士站迅速地忙碌了起来。

　　……

　　“泌尿外科护理常规。”

　　“Ⅰ级护理。”

　　“低盐低脂普食。”

　　“监测血压。”

　　“心电监测。”

　　“氧气吸入（持续吸氧）。”

　　“血氧饱和度监测。”

　　“胸腔引流管接引流袋。”

　　“血氧饱和度监测。”

　　“病重。”

　　“心包穿刺引流管护理常规。”

　　“ICU护理常规。”

　　“重症监护。”

　　“心电监测。”

　　“指脉氧监测。”

　　“监测神志瞳孔q1h。”

　　“病危。”

　　“大抢救。”

　　“保护性约束。”

　　“吸痰必要时。”

　　“保留尿管。”

　　“记24小时出入量。”

　　“灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶]。”

　　“左侧胸腔引流管护理常规。”

　　“吸痰必要时。”

　　“动脉内压力监测。”

　　“瑞芬太尼持续静脉泵入。”

　　“丙泊酚持续静脉泵入。”

　　“持续中心静脉压监测（CVP）。”

　　“右颈内静脉置管处换药prn。”

　　“颈内静脉置管术后常规护理。”

　　“胃肠减压。”

　　“保留胃管。”

　　“禁食。”

　　“呼吸机辅助呼吸。”

　　“气管插管术后护理常规。”

　　“心包引流管换药prn。”

　　“左侧胸腔引流管换药prn。”

　　“术后镇痛。”

　　“去甲肾上腺素持续静脉泵入。”

　　“生理盐水20ml q8h（医学上的q8h是指在一天的24小时中,每隔8小时用药一次,在长期医嘱中较为常见,通常为8:00、16:00、24:00各用药一次。这样由于间隔时间相同，可以使体内血药浓度在一天24小时之内。）”

　　“包引流管冲洗。”

　　“葡萄糖酸钙持续静脉泵入。”

　　“肝素持续静脉泵入。”

　　“右股静脉置管处换药。”

　　“枸橼酸体外抗凝。”

　　“连续性血液净化（机器法）。”

　　“血液加温治疗。”

　　“右股静脉双腔血滤管置入术后护理常规。”

　　“0.9%氯化钠注射液10ml塑瓶[10ml:0.09×1支]。”

　　“肝素钠注射液持续静脉泵入。”

　　“去甲肾上腺素持续静脉泵入。”

　　“肠内营养混悬液TPF能全力[500ml1kcal/1ml*1瓶]。”

　　“高流量氧气吸入。”

　　“布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支/袋]。”

　　“特布他林雾化液（博利康尼）[5mg:2ml×5支/袋]。”

　　“吸入用乙酰半胱氨酸溶液富露施）[0.3g*5支/盒]。”

　　“尼卡地平持续静脉泵入。”

　　“华法林钠片[3mg*100片/瓶]。”

　　“轮椅锻炼。”

　　“苯磺酸左氨氯地平片施慧达[2.5mg×14片/盒]。”

　　“鼻导管氧气吸入。”

　　“吸入用乙酰半胱氨酸溶液富露施）[0.3g*5支/盒]。”

　　“布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支/袋]。”

　　“特布他林雾化液（博利康尼）[5mg:2ml×5支/袋]。”

　　“高流量氧疗。”

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　　主诉：发现左肾结石伴积水5天。

　　现病史：患者5天前因“左肺腺癌靶向治疗”于汉东省肿瘤医院就诊，查CT发现左肾积水伴肾结石，肾功能示尿酸及肌酐升高，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无心慌气闷，无头晕乏力，11-04行膀胱镜下左侧输尿管支架置入术，支架无法顺利置入。现患者为求进一步治疗，转至我院就诊，门诊以“左肾结石伴左肾积水”收治入院，病程中，饮食睡眠尚可，大便正常，体重较之前无明显变化。

　　既往史：平素健康状况 较差。

　　有高血压病史：20余年，最高血压190/110mmHg，口服替米沙坦片口服降压，诉血压控制良好。确诊左肺腺癌2月，现靶向治疗中，有恶性胸腔积液及心包积液，5天前于汉东省肿瘤医院行心包穿刺引流术，1天前行胸腔穿刺引流术，现持续胸腔引流中。否认“肝炎、结核”病史。，曾于我院行脑血管造影术，术中明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，未予特殊治疗。

　　传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

　　预防接种史：按计划进行。

　　外伤史：否认外伤史。

　　手术史: 5天前于汉东省肿瘤医院行心包穿刺引流术，1天前行胸腔穿刺引流术，现持续胸腔引流中，曾于我院行脑血管造影术。

　　输血史：否认输血史。

　　过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。

　　个人史：出生并生长于原籍，否认疫水疫区接触史，否认放射性、有害物质长期接触史，有吸烟史10年，每日1包，偶有饮酒；适龄结婚，育有子女。

　　家族史：否认高血压、血友病等家族遗传性疾病。

　　体温 36.3 ℃， 脉搏 92 次/分， 呼吸 16 次/分， 血压 117/72 mmHg。

　　专科情况：双肾下极未及，左肾区叩痛阳性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，毛发分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。肛门指检：未查。实验室及器械检查结果：胸腹部CT（汉东省肿瘤医院）：1、左上肺尖段病灶，邻近肺野实性结节；2、左上肺沿支气管肺纹理斑片实变影；3、两肺炎症；4、左侧胸腔新见积液，左下肺受压不变；5、两肺门、纵膈及两侧锁骨区多发淋巴结肿大；6、心包积液 7、肝囊肿、两肾囊肿；8、左肾结石。新型冠状病毒核酸检测（汉东省肿瘤医院）：阴性。

　　修正诊断：1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）9.左下肢深静脉血栓形成。初步诊断：1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危）。入院诊断：1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危）。

　　……

　　“真是棘手状况越来越多。”

　　“医生的首次病程记录上咋么说？”

　　病例特点：

　　1、患者戴福昌，64岁，男性，因“发现左肾结石伴积水5天”入院。

　　2、患者5天前因“左肺腺癌靶向治疗”于汉东省肿瘤医院就诊，查CT发现左肾积水伴肾结石，肾功能示尿酸及肌酐升高，

　　3、有胸闷气喘，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无心慌，无头晕乏力，

　　4、曾行膀胱镜下左侧输尿管支架置入术，支架无法顺利置入。现患者为求进一步治疗，转至我院就诊，门诊以“左肾结石伴左肾积水”收治入院，

　　5、其他补充内容：病程中，饮食睡眠尚可，大便正常，体重较之前无明显变化。

　　6、既往史：有高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服替米沙坦片口服降压，诉血压控制良好。确诊左肺腺癌2月，现靶向治疗中，有恶性胸腔积液及心包积液，5天前于汉东省肿瘤医院行心包穿刺引流术，1天前行胸腔穿刺引流术，现持续胸腔引流中。否认“糖尿病、心脏病”病史。否认“肝炎、结核”病史。否认输血史，否认过敏史，于09-01我院行脑血管造影术，术中明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，未予特殊治疗。否认外伤史。出生于原籍，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水、地方病、流行病接触史，无吸烟饮酒爱好，否认放射线、有毒气体、毒物接触史。否认家族遗传病史。

　　7、体格检查：查体：T:36.3 ℃，P：92 次/分 R: 16 次/分 BP: 117/72mmHg。神志清，精神可。发育良好，营养中等。全身淋巴结未及肿大及压痛。头颅正常，毛发分布正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳鼻未及异常分泌物。唇无发绀，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软，无强直，双侧甲状腺未及肿大及压痛，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 92次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。腹部平、未见肠形及胃肠蠕动波；肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

　　专科检查：双肾下极未及，左肾区叩痛阳性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。肛门指检：未查。

　　8、辅助检查：胸腹部CT（汉东省肿瘤医院）：1、左上肺尖段病灶，邻近肺野实性结节；2、左上肺沿支气管肺纹理斑片实变影；3、两肺炎症；4、左侧胸腔新见积液，左下肺受压不变；5、两肺门、纵膈及两侧锁骨区多发淋巴结肿大；6、心包积液 7、肝囊肿、两肾囊肿；8、左肾结石。

　　新型冠状病毒核酸检测（汉东省肿瘤医院）：阴性。

　　初步诊断：1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危）

　　诊断依据：1、患者戴福昌，64岁，男性，因“发现左肾结石伴积水5天”入院。2、既往史：有高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服替米沙坦片口服降压，诉血压控制良好。确诊左肺腺癌2月，现靶向治疗中，有恶性胸腔积液及心包积液，5天前于汉东省肿瘤医院行心包穿刺引流术，1天前行胸腔穿刺引流术，现持续胸腔引流中。曾于我院行脑血管造影术，术中明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，未首次病程记录。

　　诊断依据：1、患者戴福昌，64岁，男性，因“发现左肾结石伴积水5天”入院。2、既往史：有高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服替米沙坦片口服降压，诉血压控制良好。确诊左肺腺癌2月，现靶向治疗中，有恶性胸腔积液及心包积液，5天前于汉东省肿瘤医院行心包穿刺引流术，1天前行胸腔穿刺引流术，现持续胸腔引流中。于09-01我院行脑血管造影术，术中明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，未予特殊治疗。3、专科检查：双肾下极未及，左肾区叩痛阳性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。肛门指检：未查。4、辅助检查：胸腹部CT（11-03，汉东省肿瘤医院）：1、左上肺尖段病灶，邻近肺野实性结节；2、左上肺沿支气管肺纹理斑片实变影；3、两肺炎症；4、左侧胸腔新见积液，左下肺受压不变；5、两肺门、纵膈及两侧锁骨区多发淋巴结肿大；6、心包积液 7、肝囊肿、两肾囊肿；8、左肾结石。

　　鉴别诊断：1、输尿管结石：输尿管结石多以绞痛为先发症状，肉眼血尿少见，多位间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。拟行造影输尿管肿瘤局部扩张，呈杯口样改变，而结石无此变化。CT平扫结石呈高密度影，肿瘤呈软组织影

　　2、输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，病史长，血尿不明显，输尿管造影见充盈缺损，但表面光滑，呈长条行，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上。部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆为阴性。

　　3、输尿管狭窄：表现为腰部胀痛及肾积水，输尿管狭窄的原因多种多样，非肿瘤引起的输尿管狭窄无血尿史，尿路造影表现为单纯狭窄，而无充盈缺损。反复尿查瘤细胞为阴性。

　　4、肾盂输尿管交界处狭窄：患者多为先天发育异常所致，常为进行性肾脏积水，肾脏积水较重，常致肾脏无功能。

　　病情评估：一般。

　　诊疗计划：1.完善各项检查CTU、心电图、急诊血常规、生化、凝血功能等检查。

　　2.待检查结果回报后，再行下一步治疗。

　　……

　　“患者入院第二天。”

　　“副主任医师查房记录。”

　　未诉明显不适，无尿频、尿急、尿痛，无小便困难，无肉眼血尿，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无恶心呕吐。夜间睡眠休息可，大便正常。查体：心电监护示血氧饱和度波动在85%-90%，体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。今日副主任医师查房后示：患者诊断明确：1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危），患者血氧饱和度较低，考虑与心包积液有关，予明日完善心脏彩超，必要时请心内科会诊行心包穿刺引流术，完善腹盆部CT等相关检查，关注患者生命体征变化，择期手术。

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　　“患者入院第3天。”

　　“诉食欲欠佳，余未诉明显不适，无尿频、尿急、尿痛，无小便困难，无肉眼血尿，无畏寒发热无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷。夜间睡眠休息可，大便正常。”

　　查体：心电监护示R 25次/分，P 91次/分，SpO2 87%， BP 82/53mmHg，体温正常，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。今日主治医师查房后示：患者现诉食欲欠佳，予安素口服肠内营养，现患者诊断明确：1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危），考虑患者恶性肿瘤病史，现患者血压较低，指脉氧明显降低，予面罩吸氧，下病重，告知患者家属患者目前病情重，有随时病情加重致生命危险之可能，签署病危病重通知书，今日完善腹盆部CT，拟急诊手术置入双J管。继观。

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　　患者今日查胸腹盆CT示大量心包积液，心电监护示血氧饱和度波动在85%-88%，血压波动在82-90/53-70mmHg，予0.9%NS22ml+多巴胺270mg/以3ml/h静脉泵入，面罩吸氧，请ICU、心内科、呼吸内科急会诊。遵会诊意见，请麻醉科行气管插管，插管成功后，医生及护士陪同下完善肺动脉CTA，完善检查后立即转至ICU进一步治疗。

　　注意事项 : 密切关注患者生命体征，必要时进一步处理心包积液。

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　　“李护士长，麻烦您协助查一下患者此前的转科记录吧？”

　　“好。患者转自泌尿科。”

　　“病历摘要……”

　　患者5天前因“左肺腺癌靶向治疗”于汉东省肿瘤医院就诊，查CT发现左肾积水伴肾结石，肾功能示尿酸及肌酐升高，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无心慌气闷，无头晕乏力，11-04行膀胱镜下左侧输尿管支架置入术，支架无法顺利置入。现患者为求进一步治疗，转至我院就诊，门诊以“左肾结石伴左肾积水”收治入院，病程中，饮食睡眠尚可，大便正常，体重较之前无明显变化。入院诊断：1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危）。诊疗经过：院后完善相关检查：血细胞分析：白细胞计数:9.71×10^9/L↑;红细胞计数:4.23×10^12/L↓;血红蛋白量:126g/L↓;中性粒细胞比率:85.8%↑;淋巴细胞比率:7.3%↓;中性粒细胞计数:8.32×10^9/L↑;淋巴细胞计数:0.71×10^9/L↓;嗜碱性粒细胞计数:0.07×10^9/L↑;红细胞比积:38.9%↓;血小板分布宽度：17.2fL↑;急诊电解质^急诊心肌酶谱^急诊生化全套：钠:135.8mmol/L↓;氯:94.2mmol/L↓;无机磷酸盐:1.54mmol/L↑丙氨酸氨基转移酶:14U/L↓;胆碱脂酶:4906U/L↓;葡萄糖:7.57mmol/L↑;尿素:17.6mmol/L↑;肌酐:315umol/L↑;尿酸:854umol/L↑;总胆固醇:5.71mmol/L↑;血清肌钙蛋白Ⅰ测定（化学发光法）：肌钙蛋白I:0.0835ng/mL↑;急诊纤溶功能检查：纤维蛋白原降解产物:208.80mg/L↑;D-二聚体:80962μg/L↑;病毒八项：乙肝核心抗体（发光）:2.30s/co↑;血气分析组套ICU：pCO2:32.4mmHg↓;氧分压（测定）:62.7mmHg↓;氧饱和度（测量）:90.6;碳酸氢根浓度:21.4mmol/L↓;镁离子:0.71mmol/L↑;葡萄糖:10.15mmol/L↑尿素:14.3mmol/L↑;pCO2TC:32.0mmHg↓;氧分压（体温）:61.4mmHg↓;患者入院予心电监护，示血氧饱和度较低，考虑与心包积液有关，今日急诊完善胸腹盆部CT平扫示：1.左肺上叶肺Ca治疗后；双侧颈根部、纵隔及两肺门多发淋巴结肿大，转移可能；2.两肺渗出、实变；两侧胸腔及叶间裂积液伴左肺下叶部分膨胀不全；左肺上叶小结节；两肺散在条索灶；3.心包大量积液；4.肝多发囊肿；胆囊炎；右侧肾上腺结节，腺瘤可能；左侧肾上腺结节样增粗；5.双肾多发囊肿，部分复杂性；双肾结石；左肾盂扩张积水；双肾周少许渗出；6.前列腺增生；腹盆腔少许积液；7.动脉粥样硬化；附见：腰4椎体骨岛可能；较08-31胸部片，两肺多发渗出实变新见；两侧胸腔积液及左肺下叶部分膨胀不全新见；心包积液明显增多；纵隔部分淋巴结缩小，部分结节显示欠清；请结合临床并随诊。心电监护示血氧饱和度波动在85%-88%，血压波动在82-90/53-70mmHg，予0.9%NS22ml+多巴胺270mg/以3ml/h静脉泵入，面罩吸氧，请ICU、心内科、呼吸内科急会诊。遵会诊意见，请麻醉科行气管插管，插管成功后，医生及护士陪同下完善肺动脉CTA，完善检查后立即转至ICU进一步治疗。

　　目前情况：神志镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光（++），T36.7℃，HR139次/分，BP69/42mmHg，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，左侧胸腔引流管在位通畅，心音遥远，心音低顿，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，胆囊未触及，肝区无叩痛，Murphy症（-），肠鸣音3-5次/分，四肢肌力不配合，肌张力正常，双侧病理征阴性，无四肢水肿。

　　目前诊断 1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危）。

　　转科目的：患者病情危重，转入ICU进一步监护治疗。

　　提醒接受科室注意事项 密切关注患者生命体征，必要时进一步处理心包积液。

　　……

　　“转入前病情。”

　　“……”

　　“转入后诊断。”

　　1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）

　　病情评估：病危。

　　治疗计划： 1.入科后予以下病危，气管插管接呼吸机辅助通气，接监护仪监测生命体征，完善相应检查 2.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 入科后立即予以补液、去甲肾上腺素维持血压，床旁心脏彩超定位下予以心包穿刺引流，留取引流液生化常规及脱落细胞学检查，并立即请胸外科会诊评估患者是否有进行性血胸，床旁心超动态评估心包积液量，完善动静脉血气，关注患者尿量及四肢花斑情况；2.右上、下肺动脉栓塞 完善动静脉血气，关注氧合变化，动态监测D-D二聚体，考虑患者血性心包积液，且D-D二聚体较前明显下降，暂不予以抗凝治疗；3. AKI3 双肾结石 泌尿外科会诊考虑患者左肾盂囊肿，不予以处理，床旁超声评估肾血流量，患者入院后肌酐进行性升高，予以CRRT上机治疗，关注尿量变化 4.双侧胸腔积液 患者左侧胸腔积液已置管，引流出淡黄色液体，留取引流液生化常规涂片，床旁彩超动态评估双侧胸腔积液量，必要时予以右侧胸腔穿刺引流；5.患者目前病情危重，已告知家属，签署知情同意书。

　　……

　　11:09，患者入室时心电监护示：HR:139次/分，Bp:69/42mmHg,SPO2测不出，立即予以补液、去甲肾上腺素50ug/min持续静脉泵入，床旁心超示大量心包积液，考虑患者心包压塞、梗阻性休克，立即予以床旁心包穿刺引流，抽出暗血性液体300ml，并接引流袋持续引流，并请胸外科会诊评估患者是否有进行性血胸，11:35测得Bp:122/68mmHg,HR:84次/分，SpO2：97%，抢救成功。注意事项 : 密切关注患者生命体征，必要时进一步处理心包积液。

　　13:49，患者大量心包积液，心包填塞，故予床边行B超引导下心包穿刺置管引流术。患者半卧位，选取按心超定位取左侧锁骨中线第五肋间处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，深静脉穿刺针经穿刺点垂直皮面进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，引流管接引流袋，见血性液体流出，予以缝合及3M胶布固定引流管，引流管通畅，置入深度14cm。结果：操作成功。术后注意事项：关注穿刺点有无渗血渗液，关注心包穿刺量及性质。

　　……

　　患者系AKI 3级，为清除肌酐，行CRRT治疗，故于床边行右侧股静脉置入双腔血滤管术。患者取平卧位，右下肢外展外旋，B超检查见右股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2cmB超定位点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，试穿针经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。术中术后生命体征较前相比无明显的变化。置管结束予床边CRRT治疗，模式CVVHDF，治疗参数：血流速180ml/min，前稀释1500ml/hr，后稀释500ml/hr，置换液2000ml/hr，超滤率27ml/kg*hr，滤过分数6.9%，抗凝枸橼酸200ml/hr，10%葡萄糖酸钙20ml/hr，同时置换液配方：生理盐水2750ml+注射用水1000ml+50%葡萄糖15ml+5%碳酸氢钠200ml+10%氯化钾12ml+25%硫酸镁6ml，平衡0ml/h。结果：操作成功。术后注意事项：关注穿刺点有无渗血渗液，关注滤前滤后钙。

　　09:18，患者Bp:84/45mmHg，立即予以补液、调整去甲肾上腺素20ug/min持续静脉泵入，停丙泊酚输注，09:39测得Bp:110/68mmHg,HR:84次/分，SpO2：96%，抢救成功。

　　注意事项 : 密切关注患者生命体征，加强容量管理。

　　……

　　“患者今日入科D4。”

　　“主治医师查房。”

　　目前诊断：1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危） 8 左下肢深静脉血栓形成。目前存在以下问题：

　　1 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：患者神志清，未诉不适，四肢皮温可，未见花斑，昨日共计心包腔引流60 ml暗红液体。昨日平衡-365 ml。目前去甲肾上腺素已停，ART波动在135-150/53-65mmHg。CVP5-6mmHg。

　　血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:10.28×10^9/L↑;红细胞计数:3.30×10^12/L↓;血红蛋白量:99g/L↓;血小板计数:131×10^9/L。血气分析组套ICU：Lac:1.2mmol/L;GAP3.8mmol/L。

　　2 右上、下肺动脉栓塞 患者否认胸闷、胸痛，目前高流量氧疗，流速50L/min，FIO240%。指氧96-99%。

　　予肝素抗凝，纤溶功能检查：凝血酶原时间:13.1秒↑;国际标准化比值:1.22;活化部分凝血活酶时间:41.5秒↑;D-二聚体:16295μg/L↑。

　　3 AKI3 双肾结石 昨日尿量2830ml。急诊生化全套：肌酐:246umol/L↑。

　　4 双侧胸腔积液 患者左侧胸腔积液15ml。

　　5.床边超声：左下肢深静脉血栓形成，以抗凝治疗。

　　主治医师查房分析病情：患者男性，64岁，因“肺动脉栓塞，大量心包积液，梗阻性休克”，病情危重，转入我科，入科后患者指氧低，血压低，急行心包穿刺，补液等治疗。目前存在以下问题：1 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：目前心包引流液明显减少，注意冲管，引流管通畅，今开始肝素封管，复查心超；行容量评估，密切监测血压，酌情降压治疗。2 右上、下肺动脉栓塞：继续肝素维持泵入抗凝治疗，嘱密切监测纤溶指标变化，完善血栓弹力图，观察心包胸腔引流液性状和量的变化。3 AKI3 双肾结石：肾功指标较前好转，昨日尿量2830ml。继续监测肾功以及尿量。4 双侧胸腔积液：今拔除左胸腔引流管。5 其他：注意水电解质平衡，嘱进食，下床锻炼，患者病情危重，随时可能变化，加强与家属沟通。

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