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第0034章 天使之光

　　“你能感受到我们工作的伟大吗？”

　　“李护士长，伟大就是要做这么些琐碎吗？”

　　“这不是琐碎，是平凡的伟大，不可能每天都去轰轰烈烈的做事吧？其实……”

　　“其实什么呢？”

　　“其实我们每天风风火火的抢救病患，和轰轰烈烈相差的也不远了吧……”

　　“护士长站位够高，所说的没毛病。”

　　……

　　“患者马上要手术了吧？”

　　“应该是吧。”

　　患者周传统，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。术前诊断为：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。今日在全麻下行膀胱镜下膀胱血块清除术+双侧双J管取出术+B超引导下双肾造瘘术，术中见尿道粘膜光滑，无结石；膀胱内无结石，无肿物，膀胱内多量血块；更换Storz等离子电切镜，冲洗球冲出膀胱血块，见膀胱粘膜糜烂，多处见裸露血管，三角区见菜花样新生物，双侧输尿管口开口可见，各见金属支架一端；更换输尿管镜，左侧输尿管内顺利插入超滑泥鳅导丝，异物钳取出金属支架管，沿导丝置入Fr6输尿管支架管，置入深度约24cm，同法取出右侧金属支架管并置入Fr6输尿管支架管，置入深度24cm，退出输尿管镜，留置Fr22三腔气囊导尿管，患者俯卧位行双肾穿刺造瘘术。取左侧12肋下为穿刺点，在B超定位下，18G穿刺针穿刺顺利进入到左肾中盏，拔除针芯，留置穿刺套管，有清亮液体引流出，沿穿刺套管置入波科sensor导丝，留置导丝，取出穿刺针套管，沿导丝用扩张器Fr12、16、18逐级扩张后推入Fr18剥皮鞘，尿液涌出，留置剥皮鞘并妥善固定，从剥皮鞘内置入输尿管镜代肾镜，接摄像系统和生理盐水冲洗系统，充盈和冲洗肾盂，见肾盂内血块，异物钳取出血块，确认剥皮鞘进入肾盂后沿导丝留置Fr16双腔肾盂造瘘管，气囊内注入无菌生理盐水3ml，引流管内引流出清亮尿液，给予夹闭，4号丝线缝合固定在皮肤，无菌敷料覆盖。同法行右肾穿刺造瘘术。术后转ICU进一步监护治疗。

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　　“这个病人之前在哪个科治疗？”

　　“泌尿外科一。”

　　“转出记录准备一下。”

　　“病历摘要。”

　　患者周传统，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。患者因直肠癌术后规律更换输尿管支架于近期我院行双侧输尿管双J管置换术，手术顺利，术后予抗感染等对症治疗，复查KUB示双侧双J管在位，出院后无腰痛腹胀，无寒战发热，无咳嗽咳痰，长期留置导尿。4天前患者夹闭导尿管后出现血尿，无其他特殊不适。患者为求进一步治疗，门诊拟“血尿 双侧双J管置入术后”收入院。患者近来精神、食欲睡眠可，大便自造口引出，体重未见显著变化。

　　入院诊断： 1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。

　　诊疗经过：入院后完善相关检查：血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:3.07×10^9/L↓;红细胞计数:2.75×10^12/L↓;血红蛋白量:87g/L↓;淋巴细胞比率:14.3%↓;淋巴细胞计数:0.44×10^9/L↓;红细胞比积:26.0%↓;红细胞分布宽度-CV:19.4%↑;红细胞分布宽度-SD:67.1fL↑;[组套]急诊肝功能[组套]急诊肝功能^[组套]急诊电解质[组套]急诊电解质^[组套]急诊肾功能[组套]急诊肾功能：钠:136.7mmol/L↓;白蛋白:34.1g/L↓;白球比:1.0;丙氨酸氨基转移酶:13U/L↓;胆碱脂酶:4676U/L↓;葡萄糖:7.81mmol/L↑;急诊纤溶功能检查：纤维蛋白原:5.9g/L↑;D-二聚体:801μg/L↑;病毒八项：乙肝核心抗体（发光）:10.24s/co↑;肝素结合蛋白测定 免疫法：肝素结合蛋白:63.02ng/mL↑;腹盆部CT平扫示：1.直肠Ca切除术+结肠造瘘术+盆腔病灶放射性粒子植入术+双“J”管置入术后，骶骨、骶前盆壁、膀胱后壁、下段输尿管受侵；前列腺、精囊腺受侵失去正常形态；双侧肾盂及输尿管上段扩张。2.左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度影，考虑出血。

　　3.肝左叶钙化灶；双肾囊肿；4.升结肠憩室，阑尾粪石；腹盆较08-11片，左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度新显示，请结合临床，随诊。患者持续性血尿，病因不明，予持续膀胱冲洗、抗感染治疗，且患者肿瘤晚期，直肠癌术后局部复发，复查血常规示血红蛋白进行性降低，予补液、促红、镇痛、输血等对症支持治疗。排除禁忌后于今日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。手术顺利，术后转入ICU。

　　目前情况： 患者全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，T: 37.5℃，P： 94次/分 R: 15 次/分 BP:190/800mmHg。患者有高血压史，血压最高170/130mmHg，曾口服氨氯地平、科素亚等多种降压药物，当前未规律服药；有2型糖尿病史，未正规治疗。01-12在全麻下行直肠癌根治术、12-16行盆腔病灶放射性粒子植入术，否认输血史。有“青霉素类”过敏史，预防接种按计划进行。否认烟酒嗜好。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 94次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。双肾引流管通畅，引出淡红色液体，切口外敷料无明显渗出，三腔导尿管持续膀胱冲洗。左中腹见结肠造瘘。四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。

　　目前诊断 ：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。转科目的： 患者肿瘤晚期局部复发，基础身体条件较差，持续性血尿，重度贫血，围手术期高危。

　　提醒接受科室注意事项： 1.关注血尿情况及血红蛋白变化，必要时继续输血；2.密切监测术后生命体征变化，术后抗感染治疗；3.关注肾造瘘管引流量及尿色变化。

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　　转入前病情： 患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于近日收住入院。患者于三年前于我院诊断为直肠癌晚期，行直肠癌切除术+结肠造口术，术后于同年5月复查PET/CT时发现膀胱转移，并累及双侧输尿管下段，并伴有双侧肾盂积水扩张，6月7日行双侧肾造瘘，同年9月18日改为双侧输尿管支架置入。此后间断更换双侧输尿管支架，长期留置导尿管。最后一次更换输尿管支架于近期。此次，近日患者自行夹闭导尿管，后出现肉眼血尿，呈暗红色。无畏寒发热，无尿频、尿痛，CT提示左侧肾盂输尿管及膀胱出血。于我院泌尿外科予以持续膀胱冲洗、头孢地嗪抗感染、卡络磺钠止血、输注红细胞纠正贫血治疗。患者尿路出血改善不佳，仍可见暗红色血尿，血红蛋白在多次输血的情况下波动在57-71g/L，并在10月17年出现发热，体温最高37.9℃，伴有寒战，血常规示：白细胞计数:4.97×10^9/L;中性粒细胞比率:58.7%;超敏C反应蛋白:129.31mg/L↑，予以比阿培南0.6g q12h治疗，泌尿外科考虑尿路出血控制不佳情况下合并尿路感染，今日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。术中见膀胱内无结石，膀胱内多量血块，予以冲洗膀胱血块，可见膀胱粘膜糜烂，三角区见菜花样新生物，双侧输尿管口开口可见，分别取出两侧双“J”管，后分别行双肾造瘘术。术中出血较难评估，术中血压正常，未使用血管活性药。转入原因 ：患者肿瘤晚期尿路浸润，合并严重的尿路出血及感染，围手术期再出血及感染加重风险高。转入科室的问诊、体检及重要检查结果 患者全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，T: 37.5℃，P： 94次/分 R: 15 次/分 BP:190/800mmHg。患者有高血压史，血压最高170/130mmHg，曾口服氨氯地平、科素亚等多种降压药物，当前未规律服药；有2型糖尿病史，未正规治疗。01-12在全麻下行直肠癌根治术、12-16行盆腔病灶放射性粒子植入术，否认输血史。有“青霉素类”过敏史，预防接种按计划进行。否认烟酒嗜好。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 94次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。双肾引流管通畅，引出淡红色液体，切口外敷料无明显渗出，三腔导尿管持续膀胱冲洗。左中腹见结肠造瘘。四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。血常规示：急诊血常规：白细胞计数:13.23×10^9/L↑;血红蛋白量:68g/L↓;血小板计数:249×10^9/L;中性粒细胞比率:95.5%↑;超敏C反应蛋白:27.50mg/L↑。降钙素原检测：降钙素原:25.7ng/mL↑;血生化：血气分析组套ICU：pH:7.341 ↓;pCO2:27.9mmHg↓;氧合指数:362.3mmHg;Lac:2.0mmol/L。腹部CT（9-25）：1.直肠Ca切除术+结肠造瘘术+盆腔病灶放射性粒子植入术+双“J”管置入术后，骶骨、骶前盆壁、膀胱后壁、下段输尿管受侵；前列腺、精囊腺受侵失去正常形态；双侧肾盂及输尿管上段扩张。2.左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度影，考虑出血；3.肝左叶钙化灶；双肾囊肿。转入后诊断： 1.尿路出血 双侧输尿管支架置入术 双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术后 2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移 3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病。

　　病情评估 ：病情危重。

　　治疗计划 1.尿路出血 双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除术后：关注血尿情况及血红蛋白变化，观察双侧肾造瘘管引流液性状及导尿管尿液性状，必要时继续输血；2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 双侧肾造瘘术后 直肠癌膀胱转移：术后予以泰能0.5g q6h抗感染治疗，关注肾造瘘管引流量，观察其通畅程度，留取尿培养，依据结果调整治疗。 3.高血压病3级（极高危）：调整降压药物使用。4.2型糖尿病 ：规律复查血糖，必要时胰岛素控制。5.待患者麻醉清醒后，评估患者神志情况。5.患者病情危重，生命体征不稳定，向患者家属交待。

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　　22:50，患者出现脉氧下降至89%，查体：气管插管接呼吸机辅助通气，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及少许痰鸣音，予吸痰，拍背，行左侧大侧卧位体位引流，肺复张一次， 23：08患者SPO2上升至98%，抢救成功。

　　注意事项 : 加强气道管理，动态监测指脉氧饱和度及血气分析。

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　　“患者入科第2天。”

　　“术后第2天。”

　　“主任医师查房。”

　　“APACHE II分: 13分。”

　　“预计病死率 20.97%。”

　　“SOFA评分2分。”

　　“患者现病情改善。”

　　“目前主要问题……”

　　1.双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术术后，气管插管接呼吸机辅助通气：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于2021年9月24日收住入院。泌尿外科考虑尿路出血控制不佳情况下合并尿路感染，昨日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。目前气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PS，昨日体温在36.0-37.0℃之间。昨日入量737ml，出量1790，肾造瘘管引流量左500ml，右：850ml淡黄色液体；速平衡：-1053ml。目前尿管内尿色清亮，引流通畅。辅助检查：血气分析组套ICU：pH:7.443 ;pCO2:24.3mmHg↓;氧分压（测定）:160.5mmHg↑;氧饱和度（测量）:98.1;血红蛋白浓度（测定）:8.2g/dL↓;氧合指数:401.2mmHg;钠离子:139.5mmol/L;钾离子:4.21mmol/L;氯离子:113.9mmol/L↑;Lac:0.8mmol/L;尿素:6.8mmol/L↑;急诊尿常规病区：葡萄糖:1+;酮体:+-;pH:<=5.0;蛋白质:2+;潜血:3+;红细胞:17388/μL↑;白细胞:366/μL↑;急诊血常规：白细胞计数:13.23×10^9/L↑;红细胞计数:2.19×10^12/L↓;血红蛋白量:68g/L↓;血小板计数:249×10^9/L;患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反灵敏，已脱机拔管。

　　2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 双侧肾造瘘术后 直肠癌膀胱转移：目前双肾造瘘引流通畅，入科后留取尿培养，尿常规，术后继续予以泰能0.5g q6h抗感染治疗，今日复查尿常规、尿培养，关注肾造瘘管引流量，观察其通畅程度，依据结果调整治疗。

　　3.高血压病3级（极高危）：昨日血压波动在45-60/90-130mmhg，监测血压变化。

　　4.2型糖尿病 ：今晨血糖：葡萄糖:11.11mmol/L↑;规律复查血糖，必要时调整胰岛素用量。

　　主任医师查房后指出患者目前存在以下问题：1.双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术术后，气管插管接呼吸机辅助通气，复杂性尿路感染：患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反灵敏，已脱机拔管。拔管后注意观察呼吸情况。关注肾造瘘管引流量，观察其通畅程度。术后继续予以泰能0.5g q6h抗感染治疗，留取尿培养，依据结果调整治疗。2.高血压病3级（极高危）：监测血压变化，调整降压药物使用。3.2型糖尿病 ：规律复查血糖，调整胰岛素用量。与家属沟通病情。

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　　“副主任医师查房。”

　　“患者术后第二天。”

　　“未诉明显不适，双侧肾造瘘管在位畅，色红。保留导尿在位畅，持续膀胱冲洗中，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷。”

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　　心电监护示生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区。血细胞分析（五分类仪器检测法）：红细胞计数:2.45×10^12/L↓;血红蛋白量:73g/L↓;中性粒细胞比率:84.5%↑;淋巴细胞比率:8.3%↓;中性粒细胞计数:6.56×10^9/L↑;淋巴细胞计数:0.64×10^9/L↓;红细胞比积:23.9%↓;平均红细胞血红蛋白浓度:305g/L↓;红细胞分布宽度-CV:19.4%↑;红细胞分布宽度-SD:65.5fL↑;肝功能^电解质^肾功能^心肌酶谱组套：氯:112.5mmol/L↑;钙:1.62mmol/L↓;无机磷酸盐:0.35mmol/L↓;总蛋白:45.1g/L↓;白蛋白:28.4g/L↓;球蛋白:16.7g/L↓;前白蛋白:0.17g/L↓;丙氨酸氨基转移酶:8U/L↓;天冬氨酸氨基转移酶:13U/L↓;碱性磷酸酶:39U/L↓;胆碱脂酶:3022U/L↓;葡萄糖:6.42mmol/L↑;肌酐:117μmol/L↑;尿酸:582umol/L↑;胱抑素C:1.30mg/L↑;今日副主任医师查房后示：患者术后第二天，一般情况尚可，患者肿瘤晚期，重度贫血，严重尿路感染，嘱予天册积极抗感染，继续促红细胞生成，必要时输血治疗。余做好止血、镇痛、补液等对症支持治疗，密切监测患者生命体征变化，定期复查血清学指标，病情继观。

　　……

　　患者今日上午左肾造瘘管引流量突然大量增多，10min内约引流出1000ml血性液体。患者心电监护示生命体征平稳，予快速补液，急查血常规、纤溶功能，申请输血，考虑肾脏活动性出血可能，请血管与介入外科急会诊，急诊行肾动脉造影栓塞术。

　　注意事项 : 关注血常规结果，继续输血治疗。密切监测患者生命体征变化。

　　……

　　患者今日急诊局麻+心电监护下行双肾动脉造影术，手术过程如下：患者仰卧于手术台上，常规无菌操作，2％利多卡因局部麻醉后取右侧股动脉为穿刺点行Seldinger穿刺成功后置入5F导管鞘，经鞘引入5F Cobra导管，将导管头端置于左肾动脉开口处，行DSA造影示：左肾动脉及其分支血管走行正常，未见明显畸形血管团、静脉早显、肿瘤染色、瘤样突出、造影剂外溢等征象。遂将导管头端置于右肾动脉开口处，行DSA造影示右肾动脉及其分支血管走行正常，未见明显畸形血管团、静脉早显、肿瘤染色、瘤样突出、造影剂外溢等征象。经Cobra导管引入微导管，在微导丝的引导下超选至左肾上段、上前段及下段、下前段动脉，分别行造影示未见明显异常征象。退出微导管、Cobra导管，在泥鳅导丝的引导下引入Pigtail导管，将导管头端置于腹腔干动脉上方，行造影示双侧肾动脉及远端分支未见明显异常，未见明显造影剂外溢征象，腹腔干血管及其分支血管未见明显异常。 术毕，拔管，局部压迫15分钟后行动脉压迫器加压包扎，术中及术后患者无明显不适主诉，安返病房。术后注意：1、观察右侧股动脉穿刺点有无出血及渗出；2、观察右侧足背动脉搏动是否良好；3、下肢适度活动以免血栓形成。

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　　“副主任医师查房。”

　　“……”

　　今日查房，患者诉左侧腰部胀痛，左侧肾造瘘管暂夹闭，色红，19h引流量1600，右肾造瘘管在位通畅。保留导尿在位畅，持续膀胱冲洗中，尿色暗红。无畏寒发热，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷。心电监护示生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹查体未及明显异常。双肾下极未及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区。急诊血常规：红细胞计数:2.23×10^12/L↓;血红蛋白量:67g/L↓;中性粒细胞比率:78.0%↑;淋巴细胞比率:14.0%↓;中性粒细胞计数:6.75×10^9/L↑;红细胞比积:21.8%↓;平均红细胞血红蛋白浓度:308g/L↓;红细胞分布宽度-CV:19.6%↑;红细胞分布宽度-SD:65.4fL↑;超敏C反应蛋白:33.62mg/L↑;急诊纤溶功能检查：D-二聚体:1360μg/L↑;血清肌钙蛋白Ⅰ测定（荧光免疫法）：TnI:0.083ng/mL↑;今日副主任医师查房后示：患者昨日行双侧肾动脉造影未见明显出血点，昨夜左侧肾造瘘管再次引流出大量血性液体，仍不能排除活动性血管出血，今日予急诊查腹盆腔增强CT，拟再次行肾动脉造影栓塞术，继续输血治疗。保持抗感染、镇痛、补液等治疗，密切监测患者生命体征变化，继观患者病情变化。

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　　患者今日急诊局麻+心电监护下行肾动脉栓塞术，手术过程如下：患者仰卧于手术台上，常规无菌操作，2％利多卡因局部麻醉后取右侧股动脉为穿刺点行Seldinger穿刺成功后置入5F导管鞘，经鞘引入5F Cobra导管，将导管头端置于左肾动脉开口处，行DSA造影示：左肾动脉及其分支血管走行正常，未见明显畸形血管团、静脉早显、肿瘤染色、瘤样突出、造影剂外溢等征象。经Cobra导管引入微导管，在微导丝的引导下超选至左肾上段、上前段及下段、下前段动脉，分别行造影示未见明显异常征象。然后微导管选择肾动脉下极一分支血管邻近引流管处造影未见明显异常，然后栓塞适量明胶海绵，复行造影见栓塞良好，远端分支未见显影。 术毕，拔管，局部压迫15分钟后行动脉压迫器加压包扎，术中及术后患者无明显不适主诉，安返病房；

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　　晚19:45，患者突发活动性出血，患者心电监护示血压降低，约79/50mmHg，血氧92%，

　　诉胸闷气促，予快速补液，去甲肾上腺素维持血压，面罩吸氧，急查血常规、纤溶功能，申请输血，床边B超示膀胱大量血块填塞，予膀胱冲洗，冲洗出大量血块。患者经面罩吸氧、快速补液后血氧恢复正常，血压110/70mmHg，续观病情。

　　注意事项 : 关注血常规结果，继续输血治疗。密切监测患者生命体征变化及导尿管通畅情况。

　　“患者需要B超引导下左侧颈内静脉三腔管置入术。”

　　“请护理组老师协助。”

　　“真是天使之光啊。”

　　“嗯，没错，天使之光。”

　　为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超引导下左侧颈内静脉三腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向右侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入三腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度13cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为 6mmHg。

　　结果：结果顺利。

　　术后注意事项：穿刺点有无渗血，管道是否通畅。

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　　5：00，患者尿管引流出鲜红色血性液体，左肾造瘘处渗血多，全身大汗，精神萎靡，HR：90次/分，BP：110/50mmHg。考虑泌尿系出血，失血性休克，立即申请红细胞、血浆、冷沉淀输注，同时输注人血白蛋白40g，钠钾镁钙注射液500ml，请泌尿外科、介入科急会诊，予酚磺乙胺、血凝酶、卡络磺钠、氨甲环酸等止血及补充钙剂。5：10 HR：102次/分，BP：77/36mmHg，加用去甲肾上腺素20-60ug/min泵入维持血压。后患者意识障碍，全身湿冷，于6:00行气管插管术，患者平卧位，头后仰，面罩加压给氧加强氧储备，SPO2 100%，丙泊酚麻醉后以喉镜暴露声门，插入带声门下吸引气管插管，推出插管导丝，确认气管插管在位，气囊充气，测气囊压30cmH2O，局部固定。术后予机械通气（模式为P-SIMV，Fio2 50%，VT 420ml，PEEP 5cmH2O，PS 8cmH2O）。泌尿外科及介入科会诊不考虑介入及外科干预，继续输血、止血、抗休克治疗。8：25患者ART:130/63mmHg,HR:68次/分，去甲肾上腺素减至10ug/min，尿管内液体转黄。抢救成功。注意事项 : 密切关注泌尿系出血情况。

　　……

　　17：30，患者左肾造瘘口局部渗血，约50ml,紧急联系外科医师，给予局部换药，加压包扎后17：50患者ART:120/63mmHg,HR:70次/分，去甲肾上腺素已停。抢救成功。

　　注意事项 : 密切关注尿路及造瘘口出血情况。

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　　“患者入院D31 天。”

　　“术后D3天，入科D3天。”

　　“APACH II评分18分。”

　　“SOFA评分4分。”

　　“预计死亡率27.53%。”

　　“主任医师查房。”

　　“目前存在以下问题……”

　　1.直肠癌膀胱转移 输尿管下段梗阻 肾盂积水 复杂性尿路感染 泌尿系出血：患者昨日下午后未再出鲜血，尿管引流出淡红色液体，持续膀胱冲洗中。血细胞分析：白细胞计数:11.45×10^9/L↑;红细胞计数:2.28×10^12/L↓;血红蛋白量:71g/L↓;中性粒细胞比率:95.00%↑。降钙素原:8.43ng/mL↑。

　　2.失血性休克：昨日去甲肾上腺素30-0ug/min维持下血压波动在104-151/40-56mmHg，心率62-79次/分，CVP4-9mmHg。昨日下午去甲肾上腺素已停用。今晨灌注指标：CVP7mmHg，Lac1.8mmol/L。

　　3.其他：昨日脱机拔除气管插管后无胸闷气喘。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。今晨血气分析：pH:7.409 ;pCO2:28.4mmHg↓;氧分压:78.5mmHg↓;氧合指数:261.6mmHg。

　　主任医师查房后针对主要问题：1.直肠癌膀胱转移 输尿管下段梗阻 肾盂积水 复杂性尿路感染 泌尿系出血：患者出血原因未完全明确，栓塞左肾动脉后仍有出血，目前无活动性出血，但仍有可能再次发生大出血。密切观察尿管引流液颜色及肾造瘘处有无渗血。2.失血性休克：目前已缓解，密切监测生命体征，及时发现活动性大出血。3.患者目前生命体征平稳， 无活动性出血，可转普通病房。

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