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第0069章 新冠治愈，其他好转

　　医者之心，皆为拯救苍生。

　　然而，医学中总有那么多遗憾，即便如此，依然不会阻止医者前进的步伐。

　　“姜毅文，男，61岁，直肠癌术后化学治疗，99床……”

　　“基础疾病有些严重啊！”

　　“最近的病人状况都不轻呢！”

　　“刘汉东医生他们要辛苦了！”

　　“大家都一样，都多多保重身体吧！”

　　“紧急投入抢救！”

　　患者监测出现血压逐渐降至95/52mmHg左右，心率无明显变化，波动在100次/分左右，患者神志清楚，对答切题，体温正常，未见寒战发热，复查乳酸正常，查cvp3mmHg，行被动抬腿试验示阳性，结合患者近期纳差，考虑有效循环血量稍不足，立即予补液，完善血气分析等检查，复查患者乳酸正常，后患者血压逐渐上升波动在120、60mmHg左右，复测CVP6mmHg，注意监测患者神志及生命体征，必要时复查患者相关检查。

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　　哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支] ；

　　注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰[0.6g×1支] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　枸橼酸体外抗凝 ；

　　肝素持续静脉泵入；

　　股静脉置管处换药；

　　氯化钙持续静脉泵入；

　　记每小时尿量 ；

　　记24小时出入量；

　　保留尿管 ；

　　胃肠减压；

　　禁食 ；

　　保留胃管；

　　持续动脉内压力监测 ；

　　右侧桡动脉置管处换药prn ；

　　右侧桡动脉置管术后护理常规；

　　肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒] ；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

　　持续中心静脉压监测（CVP） ；

　　右颈内静脉置管处换药prn；

　　颈内静脉置管术后常规护理；

　　病危 ；

　　机械辅助排痰；

　　红外线治疗；

　　大抢救 ；

　　吸痰必要时；

　　保护性约束 prn ；

　　血氧饱和度监测；

　　心电监测

　　重症监护；

　　ICU护理常规；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　注射用奥美拉唑奥西康[40mg*1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　连续性血液净化（机器法）；

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　　主诉：新冠肺炎轻症，腹痛伴纳差乏力20天，加重伴尿少两天。

　　现病史： 患者近日行化疗后出现上腹部疼痛不适，为阵发性，进食后腹痛症状加重，解便后腹痛症状有所好转，伴恶心，无呕吐，无胸闷气促，无呕血黑便，无尿急尿痛，无腰痛等症状。，饮食较前减少。就诊当地诊所，予以抗炎抑酸（具体药物不详）后患者腹痛症状较前无明显好转。患者10日前出现呃逆，每数秒钟一次，白天及夜间睡眠时均有呃逆发作。至当地门诊就诊，予以针灸等治疗后患者呃逆症状较前无明显改善，一周来患者进食进水少。近两日来患者诉纳差乏力症状较前明显加重，行走无力需人扶持，同时伴尿量逐渐减少，今日起未解小便，送至本院急诊，心电监护提示：HR 100次/分，BP 136/100mmHg，SpO2 100% （鼻导管吸氧5L/min）。急查血气分析提示：pH 7.287，pCO2 14.4mmHg，pO2 170.2mmHg，HCO3 12.5mmHg，乳酸 1.7mmol/L。急查肾功能电解质提示：BUN 40.5mmol/L，Cr 361umol/L，K 6.11mmol/L，Na 119mmol/L;查胸腹部CT提示：1. 双肺磨玻璃影；纵膈气肿，食管下段管壁局部增厚；2. 近端小肠积气积液扩张，肠郁张/不全性肠梗阻可能；3. 直肠Ca术后，骶前软组织稍增厚。急诊立即予以胃复安10mg静脉推注后患者呃逆症状较前有所好转，患者病情危重，请我科会诊后收治我科进一步治疗。病程中，患者神志清，精神萎，小便量逐渐减少，大便量少，近期体重未及明显增减。

　　既往史 平素健康状况 较差 患者因“肛门坠胀伴排便频次增多”曾于江城第一人民医院诊断为“直肠癌”，予以辅助放化疗后曾行“直肠癌根治术+结肠造瘘术”，并拟二次手术回纳结肠，近日患者行术后第一次化疗，化疗方案为奥沙利铂200mg 静滴 D1 + 卡培他滨 1500mg D1-14 bid po，患者服药十天后自行停药。患者既往高血压病史，平素血压控制为120/90mmHg左右，停用高血压药物两月；否认其他慢性病史，否认药物过敏病史。

　　传染病史 否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史

　　预防接种史 按计划进行

　　外伤史 否认外伤史

　　手术史 曾因“直肠癌”行“直肠癌根治术+结肠造瘘术”

　　输血史 否认输血史

　　过敏史 否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史

　　实验室及器械检查结果：

　　血气分析提示：pH 7.287，pCO2 14.4mmHg，pO2 170.2mmHg，HCO3 12.5mmHg，乳酸 1.7mmol/L。肾功能电解质提示：BUN 40.5mmol/L，Cr 361umol/L，K 6.11mmol/L，Na 119mmol/L胸腹部CT提示：1. 双肺磨玻璃影；纵膈气肿，食管下段管壁局部增厚；2. 近端小肠积气积液扩张，肠郁张/不全性肠梗阻可能；3. 直肠Ca术后，骶前软组织稍增厚。

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　　病 历 摘 要。

　　患者近日行化疗后出现上腹部疼痛不适，为阵发性，进食后腹痛症状加重，解便后腹痛症状有所好转，伴恶心，无呕吐，无胸闷气促，呕血黑便，尿急尿痛，腰痛等症状。就诊当地诊所，予以抗炎抑酸（具体药物不详）后患者腹痛症状较前无明显好转。患者10日前出现呃逆，每数秒钟一次，白天及夜间睡眠时均有呃逆发作。至当地门诊就诊，予以针灸等治疗后患者呃逆症状较前无明显改善，一周来患者进食进水少。近两日来患者诉纳差乏力症状较前明显加重，行走无力需人扶持，同时伴尿量逐渐减少，今日起未解小便。入院体个检查：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，伸舌居中，颈软不抵抗，甲状腺未及肿大，气管居中，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平软，全腹部轻度压痛，无明显反跳痛，右下腹可见造瘘袋，袋内可见暗褐色粪质。四肢无畸形，活动感觉可，四肢肌力正常，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血气分析：pH 7.287，pCO2 14.4mmHg，pO2 170.2mmHg，HCO3 12.5mmHg，乳酸 1.7mmol/L。肾功能电解质提示：BUN 40.5mmol/L，Cr 361umol/L，K 6.11mmol/L，Na 119mmol/L胸腹部CT提示：1. 双肺磨玻璃影；纵膈气肿，食管下段管壁局部增厚；2. 近端小肠积气积液扩张，肠郁张/不全性肠梗阻可能；3. 直肠Ca术后，骶前软组织稍增厚。

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　　初步诊断

　　双击输入初步诊断1.新冠肺炎轻症，直肠癌切除+结肠造瘘术后，不全性肠梗阻 ；2.AKI 3级；3. 代谢性酸中毒，电解质紊乱（高钾血症，低钠血症）；4. 顽固性呃逆；5. 纵膈气肿，食管破裂可能？

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　　首次病程记录。

　　病例特点：

　　1、患者姜毅文，男性，61岁，因“新冠肺炎轻症，腹痛伴纳差乏力20天，加重伴尿少两天”入院。

　　2、患者近日行化疗后出现上腹部疼痛不适，

　　3、为阵发性，进食后腹痛症状加重，解便后腹痛症状有所好转，伴恶心，无呕吐，无胸闷气促，呕血黑便，尿急尿痛，腰痛等症状。

　　4、就诊当地诊所，予以抗炎抑酸（具体药物不详）后患者腹痛症状较前无明显好转，伴排便减少，饮食较前减少。患者10日前上述症状持续加重，并出现呃逆，每数秒钟一次，白天及夜间睡眠时均有呃逆发作。至当地门诊就诊，予以针灸等治疗后患者呃逆症状较前无明显改善，一周来患者进食进水少。近两日来患者诉纳差乏力症状较前明显加重，行走无力需人扶持，同时伴尿量逐渐减少，今日起未解小便，送至当地门诊测血压最低降低至90/60mmHg，送至本院急诊，心电监护提示：HR 100次/分，BP 136/100mmHg，SpO2 100% （鼻导管吸氧5L/min）。急查血气分析提示：pH 7.287，pCO2 14.4mmHg，pO2 170.2mmHg，HCO3 12.5mmHg，乳酸 1.7mmol/L。急查肾功能电解质提示：BUN 40.5mmol/L，Cr 361umol/L，K 6.11mmol/L，Na 119mmol/L;查胸腹部CT提示：1. 双肺磨玻璃影；纵膈气肿，食管下段管壁局部增厚；2. 近端小肠积气积液扩张，肠郁张/不全性肠梗阻可能；3. 直肠Ca术后，骶前软组织稍增厚。急诊立即予以胃复安10mg静脉推注后患者呃逆症状较前略有好转，同时予以50%葡萄糖+胰岛素，碳酸氢钠纠酸降钾等治疗。患者病情危重，请我科会诊后收治我科进一步治疗。

　　5、其他补充内容：无。

　　6、既往史：患者因“肛门坠胀伴排便频次增多”于3月于江城第一人民医院诊断为“直肠癌”，予以辅助放化疗后曾行“直肠癌根治术+结肠造瘘术”，并拟二次手术回纳结肠，近日患者行术后第一次化疗，化疗方案为奥沙利铂200mg 静滴 D1 + 卡培他滨 1500mg D1-14 bid po，患者服药十天后自行停药。患者既往高血压病史，平素血压控制为120/90mmHg左右，停用高血压药物两月；否认其他慢性病史，否认药物过敏病史。

　　7、体格检查：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，伸舌居中，颈软不抵抗，甲状腺未及肿大，气管居中，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平软，全腹部轻度压痛，无明显反跳痛，右下腹可见造瘘袋，袋内可见暗褐色粪质。四肢无畸形，双侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力3-4级，四肢肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。

　　8、辅助检查：血气分析提示：pH 7.287，pCO2 14.4mmHg，pO2 170.2mmHg，HCO3 12.5mmHg，乳酸 1.7mmol/L。肾功能电解质提示：BUN 40.5mmol/L，Cr 361umol/L，K 6.11mmol/L，Na 119mmol/L胸腹部CT提示：1. 双肺磨玻璃影；纵膈气肿，食管下段管壁局部增厚；2. 近端小肠积气积液扩张，肠郁张/不全性肠梗阻可能；3. 直肠Ca术后，骶前软组织稍增厚。

　　初步诊断：1.新冠肺炎轻症，直肠癌切除+结肠造瘘术后，不全性肠梗阻，腹膜炎？；2.AKI 3级；3. 代谢性酸中毒，电解质紊乱（高钾血症，低钠血症）；4. 顽固性呃逆；5. 纵膈气肿，食管破裂可能？

　　诊断依据：患者既往直肠癌手术病史明确，近日行化疗后患者出现阵发性上腹痛，进食后症状加重，解便较前有所减少，此次入院后查腹部CT提示小肠积气积液扩张，考虑患者存在不全性肠梗阻；患者近十天以来出现顽固性呃逆，此次入院查CT提示纵膈气肿，故诊断成立；患者近十天来纳差，进水进食少，此次入院查肾功能提示肌酐361umol/L（患者否认既往肾功能不全病史）；急查血气分析提示pH 7.287，pCO2 14.4mmHg，pO2 170.2mmHg，HCO3 12.5mmHg，乳酸 1.7mmol/L，考虑患者存在急性肾损伤，代谢性酸中毒，电解质紊乱。

　　鉴别诊断：肾功能不全病因鉴别：1）肾前性：常见为大量液体丢失，血容量不足所导致肾灌注不足，补充血容量，维持肾脏关注可改善肾脏功能；2）肾性：常见于肾脏本身疾病如肾小球肾炎，肾病综合症所致，以及肾毒性药物肾小管急性坏死和肾功能衰竭；3）肾后性：可见于输尿管及尿道的梗阻，泌尿系统超声可见输尿管及肾盂扩张。

　　病情评估：危重。

　　诊疗计划：1. 直肠癌术后+结肠造瘘术，不全性肠梗阻：目前予以暂禁食，胃肠减压，注意监测患者腹部症状体征变化及造瘘口粪质变化情况，患者存在消化道梗阻，考虑存在腹膜炎可能，存在消化道细菌移位及感染风险，以革兰氏阴性菌为主，目前予以特治星抗感染治疗，注意监测患者炎症指标变化情况；2. AKI 3级：入科后予以放置双腔血滤管行CRRT治疗，注意监测患者酸碱平衡及电解质变化情况，注意纠正患者电解质紊乱情况；3. 纵膈气肿：目前予以禁食胃肠减压，监测患者胸部及腹部体征变化情况，必要时进一步检查明确病变性质；4. 患者病情危重，和患者家属沟通病情，患者家属表示理解，门诊病历带入病房，相关文书由患者儿子签署。B超引导下右侧颈内静脉穿刺双腔导管置入术。

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　　患者存在严重电解质紊乱、不全性肠梗阻、食管下段穿孔，病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超定位下左侧颈内静脉双腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向（右）侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度（12）cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为（5）mmHg。

　　结果：成功。

　　术后注意事项： 穿刺点有无渗血。

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　　刘汉东与一行专家在反复讨论患者的“一人一策”的治疗方案。

　　患者目前入科第一天，总体病情危重，较前无明显变化，主要存在以下问题：

　　1.新冠肺炎轻症，直肠癌切除+结肠造瘘术后，不全性肠梗阻；患者体温正常波动，无寒战发热，腹部稍膨隆，可闻及肠鸣音，全腹压痛较前好转，右下腹痛仍有轻压痛，无明显反跳痛，造瘘口周围无明显红肿炎症，引流通畅，入科后禁食胃肠减压，共减压引流液500ml，造瘘引流粪质共1300ml。患者局限性腹膜炎可能，考虑消化道细菌移位及感染风险，G-为主，予以特治星抗感染治疗。注意动态监测腹部症状体征和感染相关指标。今早复查血象较前无明显变化，PCT8ng/ml。

　　2.AKI 3级；追问患者，患者否认既往肾功能不全病史，入科后辅助检查示肌酐约360umol/l。昨日入科后予以保证组织器官灌注及慎用肾脏损伤药物，未予以利尿剂干预下昨日总尿量约500ml，尿色稍深。注意追查尿常规等检查结果。

　　3.顽固性呃逆；患者间断性有呃逆症状，无明显恶心呕吐，予胃复安对症处理后症状较前好转。

　　4.纵膈气肿，食管破裂可能？完善相关检查后请胸外科会诊，建议禁食、胃肠减压，上消化道造影明确诊断。

　　刘玲副主任医师查房后指示：患者总体病情危重，较前无明显改善，治疗注意以下方面：

　　1.直肠癌术+结肠造瘘术后，不全性肠梗阻，局限性腹膜炎：结合胸外科会诊意见予以继续禁食胃肠减压，监测腹部症状体征，及保证造瘘口引流通畅。患者局限性腹膜炎，目前无发热寒战等不适，复查血象较前无明显变化，PCT下降至8ng/ml。注意追查结果，继续予以特治星抗感染治疗；2.AKI 3级；注意保证组织灌注及监测患者尿量及性状，注意复查尿常规。3. 代谢性酸中毒，电解质紊乱（高钾血症，低钠血症）；患者今早复查血气示较前好转，结合患者纳差等病史，注意补充营养及动态监测内环境及维持其稳定4.顽固性呃逆；患者呃逆症状予胃复安对症处理后症状较前好转，继续动态观察。5.纵膈气肿：患者目前胸闷等不适，注意动态监测，必要时请重症医学内的胸外专家会诊。

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　　患者目前入科第2天，总体病情危重，较前无明显变化，主要存在以下问题：

　　1.新冠肺炎轻症，直肠癌切除+结肠造瘘术后，不全性肠梗阻 ；患者昨日无发热，腹部稍膨隆，可闻及肠鸣音，右下腹痛仍有轻压痛，无明显反跳痛，造瘘口周围无明显红肿炎症，引流通畅，入科后禁食胃肠减压，昨日共减压引流液750ml，造瘘引流粪质共800ml。复查感染指标：血细胞分析：白细胞计数:7.74×10^9/L;中性粒细胞比率:87.94%;降钙素原:2.78ng/mL;目前继续监测腹部体征，保持造瘘口引流通畅，继续禁食胃肠减压，静脉营养治疗。

　　2.AKI 3级；昨日未予以利尿剂干预下昨日总尿量约850ml，尿色稍深。今晨复查肾功能：尿素:9.6mmol/L;肌酐:139umol/L，今可予以速尿应激试验，继观患者尿量及肾功能改变，监测血气，暂予以CRRT治疗维持内环境稳定。

　　3.顽固性呃逆；患者仍间断性有呃逆症状，无明显恶心呕吐，继续予以对症处理。

　　4.纵膈气肿，食管破裂可能？患者目前鼻导管吸氧情况下无明显呼吸窘迫，脉氧在100%，复查血气：pH:7.441 ;pCO2:31.6mmHg;氧分压:191.8mmHg;氧合指数:581.1mmHg;目前遵胸外科建议完善上消化道造影检查，继续监测患者呼吸情况改变。

　　刘玲副主任医师查房后指示：1.直肠癌术+结肠造瘘术后，不全性肠梗阻，局限性腹膜炎：结合胸外科会诊意见予以继续禁食胃肠减压，监测腹部症状体征，及保证造瘘口引流通畅，PCT下降至2ng/ml。注意追查结果，继续监测体温及感染指标改变。2.AKI 3级；注意保证组织灌注及监测患者尿量及性状，注意复查尿常规。继续完善肾病机肾B超检查，进一步排除肾性及肾后性肾损伤可能。3. 代谢性酸中毒，电解质紊乱（高钾血症，低钠血症）；患者今早复查血气示较前好转，继续CRRT治疗维持内环境稳定；4.顽固性呃逆；患者呃逆症状予胃复安对症处理后症状较前好转，继续动态观察。5.纵膈气肿：患者目前胸闷等不适，注意动态监测，遵胸外专家会诊建议完善上消化道造影检查。

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　　出院前病程记录。

　　患者目前诊断考虑：新冠肺炎轻症，直肠癌切除+结肠造瘘术后不全性肠梗阻 ；2.AKI 3级；3. 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾血症，低钠血症）；4. 顽固性呃逆；5. 纵膈气肿，食管破裂可能？目前患者神志清醒，无发热，鼻导管吸氧（5L/min）情况下脉氧在100%，无呼吸窘迫，有创血压在无血管活性药物作用下波动在130-40/70mmHg左右，心律为窦性心律，心率为80次/分，无明显腹痛及腹胀，胃肠减压中，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。听诊心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。患者目前鼻导管吸氧情况下无明显呼吸窘迫，无胸闷、胸痛主诉，请胸外科会诊后建议完善上消化道造影检查，已申请。现患者家属要求自动出院，经请示上级医师后予以办理出院手续。

　　入院诊断 1.新冠肺炎轻症，直肠癌切除+结肠造瘘术后，不全性肠梗阻；2.AKI 3级；3. 代谢性酸中毒，电解质紊乱（高钾血症，低钠血症）；4. 顽固性呃逆；5. 纵膈气肿，食管破裂可能？

　　出院诊断： 1.新冠肺炎轻症，直肠癌切除+结肠造瘘术后 不全性肠梗阻 ；2.AKI 3级；3. 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾血症，低钠血症）；4. 顽固性呃逆；5. 纵膈气肿，食管破裂可能？

　　入院时情况： 患者姜毅文，61岁男性，因“新冠肺炎轻症，腹痛伴纳差乏力20天，加重伴尿少两天”入院，患者近日行化疗后出现上腹部疼痛不适，为阵发性，进食后腹痛症状加重，解便后腹痛症状有所好转，伴恶心，无呕吐，无胸闷气促，无呕血黑便，无尿急尿痛，无腰痛等症状。饮食较前减少。就诊当地诊所，予以抗炎抑酸（具体药物不详）后患者腹痛症状较前无明显好转。患者10日前出现呃逆，每数秒钟一次，白天及夜间睡眠时均有呃逆发作。至当地门诊就诊，予以针灸等治疗后患者呃逆症状较前无明显改善，一周来患者进食进水少。近两日来患者诉纳差乏力症状较前明显加重，行走无力需人扶持，同时伴尿量逐渐减少，今日起未解小便，送至本院急诊，心电监护提示：HR 100次/分，BP 136/100mmHg，SpO2 100% （鼻导管吸氧5L/min）。急查血气分析提示：pH 7.287，pCO2 14.4mmHg，pO2 170.2mmHg，HCO3 12.5mmHg，乳酸 1.7mmol/L。急查肾功能电解质提示：BUN 40.5mmol/L，Cr 361umol/L，K 6.11mmol/L，Na 119mmol/L;查胸腹部CT提示：1. 双肺磨玻璃影；纵膈气肿，食管下段管壁局部增厚；2. 近端小肠积气积液扩张，肠郁张/不全性肠梗阻可能；3. 直肠Ca术后，骶前软组织稍增厚。急诊立即予以胃复安10mg静脉推注后患者呃逆症状较前有所好转，患者病情危重，请我科会诊后收治我科进一步治疗。病程中，患者神志清，精神萎，小便量逐渐减少，大便量少，近期体重未及明显增减。既往史： 患者因“肛门坠胀伴排便频次增多”曾于江城第一人民医院诊断为“直肠癌”，予以辅助放化疗后曾行“直肠癌根治术+结肠造瘘术”，并拟二次手术回纳结肠，近日患者行术后第一次化疗，化疗方案为奥沙利铂200mg 静滴 D1 + 卡培他滨 1500mg D1-14 bid po，患者服药十天后自行停药。患者既往高血压病史，平素血压控制为120/90mmHg左右，停用高血压药物两月；否认其他慢性病史，否认药物过敏病史。

　　住院经过：患者入我科后针对其存在的主要问题进行一下治疗：1.新冠肺炎轻症，直肠癌切除+结肠造瘘术后，不全性肠梗阻：患者入科后予以禁食胃肠减压抑酸护胃治疗，昨日胃肠减压共750ml，造瘘袋昨日共计大便800ml，急诊床旁B超未见明显腹腔积液，今晨腹痛好转，目前暂继续予以禁食，静脉营养，监测腹部体征改变。2.AKI 3级 代谢性酸中毒，电解质紊乱（高钾血症，低钠血症）：患者入科时尿量减少，查肾功能：BUN 40.5mmol/L，Cr 361umol/L，K 6.11mmol/L，Na 119mmol/L，结合患者病史，考虑肾损伤与低血容量性休克相关，暂不排除肾性及肾后性因素，入科后予以CRRT治疗，昨日24小时总尿量685ml，今晨复查肾功能及电解质：钠离子:137.2mmol/L;钾离子:3.73mmol/L;镁离子:1.16mmol/L;Lac:1.1mmol/L;尿素:9.6mmol/L↑;肌酐:139umol/L;较前改善，今晨已予以速尿应激试验，今晨（11：00）予以速尿100mg静推。3. 顽固性呃逆 纵膈气肿，食管破裂可能？：患者目前鼻导管吸氧情况下无明显呼吸窘迫，无胸闷、胸痛主诉，请胸外专家会诊后建议完善上消化道造影检查。现患者家属要求自动出院，经请示上级医师后予以办理出院手续。

　　出院时情况：新冠治愈，其他好转。

　　目前患者神志清醒，无发热，鼻导管吸氧（5L/min）情况下脉氧在100%，无呼吸窘迫，有创血压在无血管活性药物作用下波动在130-40/70mmHg左右，心律为窦性心律，心率为80次/分，无明显腹痛及腹胀，胃肠减压中，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。听诊心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

　　出院医嘱 1、继续监测腹部体征，完善上消化道造影检查，暂予以禁食、胃肠减压、静脉营养、抑酸护胃治疗。2、进一步完善肾脏B超及相关肾病检查，明确肾功能损伤的具体病因及相关病程。监测肾功能、尿量及内环境改变。3、监测患者呼吸情况、血气及胸片改变。谨防纵膈气肿加重出现呼吸衰竭可能。

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