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第0070章 世上无难事只要肯登攀

　　“为什么难题总是接踵而至？”

　　“毛主席说过，世上无难事只要肯登攀！”

　　“好了，别贫了，新病人来了！”

　　“纪秀琴，女，45岁 ， 92床……”

　　“急性脊髓炎？好像第一次听过……”

　　“又是外院转来的？”

　　“难度不说了……”

　　护士长总少不了大家的交流来缓解疲乏与困倦。

　　刘汉东最近连轴转的状态，似乎也适应了。

　　然而，付出的代价，也算是不小。

　　一周内整整瘦下了十斤。

　　即便是穿着防护服，都能感觉瘦弱的骨架呢。

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　　醋酸泼尼松片强的松[5mg×100片/瓶] ；

　　碳酸氢钠注射液塑瓶[5%250ml×1瓶]；

　　0.9%氯化钠注射液大冢袋[250ml*1袋]；

　　持续气道湿化；

　　异丙托溴铵吸入溶液爱全乐[500ug×10支/盒] ；

　　吸入用硫酸沙丁胺醇溶液万托林[5mg*5瓶/盒]；

　　肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒]；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋] ；

　　注射用多索茶碱益索[0.2g×1瓶] ；

　　0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋] ；

　　埃索美拉唑镁肠溶片耐信[20mg*7片/盒]

　　依诺肝素钠注射液克赛[0.4ml:4000iu×1支]；

　　0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

　　全身肌力训练；

　　夹闭尿管,2h开放一次；

　　接触隔离 ；

　　无创血压监测；

　　持续呼吸功能检测；

　　0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

　　持续声门下吸引并记24小时量；

　　吸痰必要时；

　　加压给氧加收 ；

　　气管切开处局部换药；

　　气管切开术后护理常规 ；

　　肢体气压治疗；

　　肠内营养乳剂TPF-D瑞代[500ml×1袋] ；

　　监测神志、瞳孔q1h ；

　　监测血糖PRN ；

　　胸腺五肽注射液通达[10mg*1支] ；

　　胰岛素持续静脉泵入 ；

　　穿丁字鞋；

　　持续冰毯降温，目标体温36-37摄氏度；

　　鼻饲流质 ；

　　瑞芬太尼持续静脉泵入；

　　0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支] ；

　　氧气吸入；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰[0.6g×1支]；

　　5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

　　甲钴胺注射液弥可宝[1ml:500ug×10支/盒]；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

　　加压袋冲洗管路；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　右颈内静脉置管处换药prn ；

　　颈内静脉置管术后常规护理 ；

　　记24小时出入量 ；

　　保留尿管；

　　保留胃管；

　　大抢救 ；

　　机械辅助排痰；

　　血氧饱和度监测；

　　灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶]；

　　红外线治疗；

　　病危；

　　心电监测 ；

　　重症监护；

　　ICU护理常规；

　　醋酸泼尼松片强的松[5mg×100片/瓶]；

　　持续中心静脉压监测（CVP）；

　　左颈内静脉置管处换药prn；

　　左颈内静脉置管术后常规护理；

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　　主诉 ：新冠肺炎轻症，肢体乏力2月余，加重伴发热13天。

　　现病史 患者2月余前无明显诱因出现四肢活动不能，就诊于江城市第一人民医院，诊断“急性脊髓炎”，予“丙种球蛋白、激素”治疗后好转出院，转入康复医院行康复锻炼，并继续口服强的松60mg/天，每周减量10mg。13天前双上肢乏力加重，抬举不能，双下肢不能活动，伴体温升高，无四肢抽搐，无心慌胸闷、无咳嗽咳痰，有腹痛及腹胀。入我院急诊，查体温：39.0℃，血压：69/49mmHg，心率 172次/min，呼吸52次/min，血细胞分析: 白细胞7*10^9/L，中性粒细胞比率91.1%,降钙素原 44ng/mL,Lac 9.2mmol/L,头颅CTA、CTP未见明显异常，考虑患者感染性休克，予以补液、去甲肾上腺素泵入，血压逐渐上升，拟“脊髓炎”收入神经内科。入神经内科后继续予补液、血管活性药泵入等治疗，同时完善检查谷丙转氨酶:321IU/L；谷草转氨酶:460IU/L，予保肝治疗；血培养提示革兰氏阴性杆菌，白细胞计数:19.62×10^9/L；中性粒细胞比率:87.84%；降钙素原:>100.0ng/mL；腹盆部CT平扫+增强：1.结肠壁水肿增厚，腹腔广泛渗出积液，考虑炎症可能；2.重度脂肪肝，胆囊多发结石，胆囊炎，予“泰能”1g q8h抗感染治疗。后治疗效果不佳，于9-13出现高热39℃，意识障碍，血压、氧合下降，考虑感染性休克加重转入我科进一步治疗。转入我科后患者神志嗜睡，精神稍靡。P140次/分，R30次/分，BP70/50 mmHg，脉氧85%，继续行液体复苏，气管插管辅助呼吸，留取血尿痰等送培养，行PICCO血流动力学监测，监测Lac、SvO2、Gap、CVP、CO等变化，患者血培养回报大肠埃希菌，存在呼吸循环衰竭，病情危重，予亚胺培南西司他丁1g q8h抗感染，同时请普外科急会诊，与家属沟通后拒绝手术探查。完善腰穿检查，脑脊液呈淡血性，常规示大量红细胞，椎管内出血不能排除，甲状腺功能示T3、FT3降低，多学科会诊：神内科会诊医生查看病人后考虑患者非甲状腺病态综合症可能性大，建议：必要时复查垂体MRI、肾上腺CT；同步ACTH皮质醇，复查睾酮。呼吸科会诊医生查看病人后结合患者病史及此次入院前状况，考虑神经肌肉病变导致呼吸衰竭可能性大，建议：1、明确原发病因，请神经科专家会诊；2、必要时可至我科气管镜室行气管镜检查。消化内科医师查看病人后建议：1、完善难辨梭状杆菌、巨细胞病毒、EB病毒检查；2、病情允许可行肠镜检查排除伪膜性肠炎可能；3、继续保肝降酶治疗；4、维持水电解质平衡。9-17于拔除气管插管后出现呼吸心跳骤停，予床边心肺复苏，9-20行气管切开术，经积极治疗后患者情况好转，神志转清，气管切开接呼吸机辅助呼吸，间断脱机，脉氧100%，心率100次/分，血压110/70mmhg，四肢肌力0级，肌张力减低，感觉平面L3以下消失，肺部听诊无明显啰音，双手浮肿，腹部平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

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　　首次病程记录。

　　病例特点：

　　1、纪秀琴，女，45岁，因“新冠肺炎轻症，肢体乏力2月余，加重伴发热13天”入院。

　　2、患者2月余前无明显诱因出现四肢活动不能，就诊于江城市第一人民医院，诊断“急性脊髓炎”，予“丙种球蛋白、激素”治疗后好转出院，转入康复医院行康复锻炼，并继续口服强的松60mg/天，每周减量10mg。13天前双上肢乏力加重，抬举不能，双下肢不能活动，伴体温升高。

　　3、无四肢抽搐，无心慌胸闷、无咳嗽咳痰，有腹痛及腹胀

　　4、为求进一步诊治入我院急诊，查体温：39.0℃，血压：69/49mmHg，心率 172次/min，呼吸52次/min，血细胞分析: 白细胞7*10^9/L，中性粒细胞比率91.1%,降钙素原 44ng/mL,Lac 9.2mmol/L,头颅CTA、CTP未见明显异常，考虑患者感染性休克，予以补液、去甲肾上腺素泵入，血压逐渐上升，拟“脊髓炎”收入神经内科。入神经内科后继续予补液、血管活性药泵入等治疗，同时完善检查谷丙转氨酶:321IU/L；谷草转氨酶:460IU/L，予保肝治疗；血培养提示革兰氏阴性杆菌，白细胞计数:19.62×10^9/L；中性粒细胞比率:87.84%；降钙素原:>100.0ng/mL；腹盆部CT平扫+增强：1.结肠壁水肿增厚，腹腔广泛渗出积液，考虑炎症可能；2.重度脂肪肝，胆囊多发结石，胆囊炎，予“泰能”1g q8h抗感染治疗。后治疗效果不佳。患者出现高热39℃，意识障碍，血压、氧合下降，考虑感染性休克加重转入我科进一步治疗。转入我科后患者神志嗜睡，精神稍靡。P140次/分，R30次/分，BP70/50 mmHg，脉氧85%，继续行液体复苏，气管插管辅助呼吸，留取血尿痰等送培养，行PICCO血流动力学监测，监测Lac、SvO2、Gap、CVP、CO等变化，患者血培养回报大肠埃希菌，存在呼吸循环衰竭，病情危重，予亚胺培南西司他丁1g q8h抗感染，同时请普外科急会诊，与家属沟通后拒绝手术探查。完善腰穿检查，脑脊液呈淡血性，常规示大量红细胞，椎管内出血不能排除，甲状腺功能示T3、FT3降低。

　　重症展开多学科会诊：神内科专家查看病人后考虑患者非甲状腺病态综合症可能性大，建议：必要时复查垂体MRI、肾上腺CT；同步ACTH皮质醇，复查睾酮。呼吸专家查看病人后结合患者病史及此次入院前状况，考虑神经肌肉病变导致呼吸衰竭可能性大，建议：1、明确原发病因，请神经科专家会诊；2、必要时可至我科气管镜室行气管镜检查。消化内科专家查看病人后建议：1、完善难辨梭状杆菌、巨细胞病毒、EB病毒检查；2、病情允许可行肠镜检查排除伪膜性肠炎可能；3、继续保肝降酶治疗；4、维持水电解质平衡。

　　患者拔除气管插管后出现呼吸心跳骤停，予床边心肺复苏，患者行气管切开术，经积极治疗后患者情况好转，神志转清，气管切开接呼吸机辅助呼吸，间断脱机，脉氧100%，心率100次/分，血压110/70mmhg，四肢肌力0级，肌张力减低，感觉平面L3以下消失，肺部听诊无明显啰音，双手浮肿，腹部平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

　　5、其他补充内容：病程中，患者精神萎靡，睡眠较差，小便失禁，大便较少，近期体重无明显变化。

　　6、既往史：无

　　7、体格检查：患者神志清楚，精神稍靡。查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70 mmHg，查体合作，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，四肢肌张力减低，四肢肌力均0级，双下肢Babinski征阳性，全身深浅感觉不合作。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆，触之软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块；肝肾区无叩击痛，肠鸣音存在。双下肢无水肿。

　　8、辅助检查：血细胞分析：白细胞计数:6.76×10^9/L;中性粒细胞比率:76.04%;血气分析：pCO2:38.8mmHg;氧分压:111.1mmHg;氧合指数:277.6mmHg;

　　初步诊断：1.急性脊髓炎 椎管内出血可能 2.中枢性呼吸衰竭 3.神经源性休克 4.结肠炎 肠源性感染 5.MODS 6.重度脂肪肝 肝功能损伤 7.胆囊结石 8.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后。

　　诊断依据：1、患者2月余前无明显诱因出现四肢活动不能，就诊于江城市第一人民医院，诊断“急性脊髓炎”，腰穿示脑脊液呈淡红色；2、入我科后脉氧85%，9-17于拔除气管插管后出现呼吸心跳骤停；3、入院查血压69/49mmHg，Lac 9.2mmol/L；4、腹盆部CT平扫+增强：1.结肠壁水肿增厚，腹腔广泛渗出积液，考虑炎症可能；2.重度脂肪肝，胆囊多发结石，胆囊炎，谷丙转氨酶:321IU/L；谷草转氨酶:460IU/L。

　　鉴别诊断：1、视神经脊髓炎：属于脱髓鞘病变，除有横贯性脊髓炎的症状外，还有视力下降，视神经病变可出现在脊髓症状之前、同时或之后；2、脊髓血管病：缺血性：病变部位水平出现根痛，短时间内出现截瘫、感觉消失，但深感觉保留；出血性：起病急骤伴剧烈背痛，肢体瘫痪及尿便潴留，可成血性脑脊液。

　　病情评估：危重。

　　诊疗计划：1、急性脊髓炎 椎管内出血可能：密切监测患者四肢肌力及感觉平面变化，今早脱机行头颅及脊髓MRI检查以明确病因，予强的松、甲钴铵等对症治疗，加强肢体功能锻炼，行深静脉血栓预防bundle；2、中枢性呼吸衰竭：继续呼吸机辅助呼吸，加强气道管理，并间断脱机，适当延长脱机时间，监测动脉血气；3、结肠炎 肠源性感染：监测腹部症状体征，保持肠道通畅，择期可行肠镜检查。

　　患者出现呼吸费力，脉氧下降至95%，肺部听诊示少量湿啰音，考虑患者脊髓炎，长期卧床，呼吸肌乏力，呛咳减弱，痰液不能咳出，立即予经气切处吸痰，吸出少量黄粘痰，后患者脉氧逐渐恢复至100%，呼吸费力缓解。继观患者呼吸情况。

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　　出院诊断：1.急性脊髓炎 椎管内出血可能；2.中枢性呼吸衰竭；3.神经源性休克； 4.结肠炎 肠源性感染；5.MODS； 6.重度脂肪肝 肝功能损伤 ；7.胆囊结石； 8.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 。

　　入院时情况：纪秀琴，女，45岁，因“发热伴言语不清3小时”入院。患者入院前3小时无明显诱因下出现发热，无头痛，无畏寒及寒战，伴言语不清，无意识丧失，无恶心及呕吐，入我院急诊，查：体温：39.0℃，血压：69/49mmHg，心率 172次/min，呼吸52次/min，心电图：1、窦性心动过速?（阵性房性心动过速）2、ST段异常。血细胞分析: 中性粒细胞比率 91.10 %,急诊电解质^急诊肾功能^急诊肝功能: 钠131.8mmol/L,总蛋白54.6g/L,白蛋白28.5g/L,谷丙转氨酶 170IU/L,谷草转氨酶303IU/L,急诊纤溶功能检查: D-dimer 7047↑ug/L,N端-前脑钠肽测定1940pg/mL,降钙素原44ng/mL,肌红蛋白274ng/mL,尿常规: 隐血3+ /uL,白细胞3+ /uL,急诊血气分析: pCO2 20.0 mmHg,氧分压73.7 ↓mmHg,Lac 9.2mmol/L,考虑患者感染性休克，急诊予以患者1000mlNS补液、去甲肾上腺素维持血压治疗，治疗后患者血压逐渐上升，能自主言语，自诉腹胀，结合患者脊髓炎病史，拟“脊髓炎 发热查因”收入。病程中，患者睡眠较差，情绪焦虑，小便失禁，大便较少，近期体重无明显变化，既往健康状况一般，患者2个月前无明显诱因下出现四肢肢体活动不能，后就诊于江城市第一人民医院，诊断急性脊髓炎，予“丙种球蛋白、激素”治疗后好转出院，进一步转入康复医院行康复锻炼，口服强的松30mg/天，每周减量10mg。体格检查：T38.7℃，P149次/分，R47次/分，BP73/39 mmHg，神志清楚，精神萎靡，推入病房，言语清晰，回答部分切题。颅神经检查未见明显异常，四肢肌张力减低，右上肢近端肌力2级，远端3级，左上肢近端肌力2级，远端3级，双下肢体肌力0级，腱反射（++），双侧Hoffmann征阴性，双下肢Babinski征阳性，余病理征阴性，全身深浅感觉不合作。腹膨隆，未见肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊肠鸣音减弱。

　　住院经过：入神经内科后结合患者病史、查体、血感染指标检查，目前患者诊断考虑为感染性休克，根据患者腹部症状，予以患者留置胃管，行胃肠减压治疗，考虑患者消化道感染可能行大经过大量补液后尿量逐渐增加，使用去甲肾维持血压。患者血培养提示革兰氏阴性杆菌危急值，血细胞分析：白细胞计数:19.62×10^9/L;中性粒细胞比率:87.84%，谷丙转氨酶:325IU/L;谷草转氨酶:180IU/L;降钙素原:>100.0ng/mL;腹盆部CT平扫+增强示：1.结肠壁水肿增厚，腹腔广泛渗出积液，考虑炎症可能；2.重度脂肪肝，胆囊多发结石，胆囊炎。3.左侧附件区囊性灶，囊腺瘤？迂曲扩张肠管？附见：双侧胸腔积液，两肺渗出。较此前腹盆部平扫片，结肠壁水肿增厚及腹盆腔渗出积液新发，胆囊壁水肿新发，双侧胸腔积液及两肺渗出新发。患者出现高热39℃，意识障碍，血压、氧合下降，考虑感染性休克加重转入我科进一步治疗。转入我科后针对1、腹腔感染 sepsis 感染性休克：行sepsis bundle，予液体复苏，留取血尿痰等送培养，行PICCO血流动力学监测，监测Lac、SvO2、Gap、CVP、CO等变化，同时根据患者腹腔感染可能性大，伴有体温升高感染指标升高及血培养回报大肠埃希菌等，且存在呼吸循环衰竭，病情危重，予亚胺培南西司他丁1g q8h抗感染，同时请普外科急会诊，与家属沟通后拒绝手术探查。2、肝功能受损：患者肝酶明显升高，予天晴甘美保肝治疗，关注大便情况，必要时灌肠。3、急性脊髓炎，家属自诉既往急性脊髓炎病史，但临床证据不强，神经科专家考虑可能有脊髓血管病所致，待病情稳定后需进一步病因筛查，与甲强龙200mg/24h泵入维持两天后改甲强龙20mg q12h，3天后改20mg qd,5天后改服用强的松25mg。随后突发意识障碍，呼之不应，双瞳不等大，右侧4mm，左侧3mm，急查颅脑CT示右侧枕叶脑出血，神经专家建议暂保守治疗。今家属要求自动出院，告知患者病情危重，随时有可能出现生命危险，家属标识理解，坚持出院。

　　出院时情况：患者嗜睡状态，经气切口接呼吸机辅助通气，HR70次/分，BP134/86mmhg，SpO2 100%，双瞳等大等圆，直径约4mm，四肢肌力0级，肌张力减低，感觉平面检查不配合，肺部听诊无明显啰音，双手浮肿，腹部平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

　　出院医嘱：继续当地医院治疗。

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