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第0071章 硬膜下血肿

　　夜幕下的金塔医院，笼罩在一片雾障之中。

　　难得消停一阵，趴在医办桌子前打盹儿的刘汉东忽然听到了一阵嘈杂声。

　　袁奋主任亲自送来了一个口鼻出血的患者。

　　“汉东兄，你歇会儿吧，这个病人交给其他人来处理。”

　　透过厚重的防护服，袁奋看到了刘汉东红丝盘睛的双眼，忍不住心疼地感叹道。

　　刘汉东下意识地扫了一眼墙壁上的挂钟，此时23点还不到，就这么困了，有点不科学呢。

　　“袁奋主任还要把好急诊关，这里交给我吧。”

　　“……”

　　刘汉东向袁奋用力地点了点头，对视的眼神，让对方心领神会。

　　袁奋没有推辞，下意识地抬肘与刘汉东撞了撞，便拖着疲惫的步伐向楼下走去。

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　　姓名：万桂梅；

　　职业：退休；

　　性别： 女；

　　工作单位：江城轮胎厂；

　　年龄：65岁；

　　住址：中山北路116号22-403；

　　婚姻：已婚；

　　供史者姓名： 吴江；与患者关系：儿子；

　　出生地： 湖北江城；

　　入院日期： 19:54；

　　民族：汉族；

　　记录日期：22:55；

　　主诉：新冠轻症，摔伤后意识不清伴口鼻出血1小时；

　　现病史：受伤后 1入院；

　　受伤原因：自楼梯踩空后摔落，滚落10阶楼梯，部着力部位：后脑勺。

　　原发性昏迷：有；持续时间：1HR； 继发性昏迷：无； 持续时间： - ；

　　中间清醒期：无； 持续时间： - 。

　　头痛： - ； 部位： - ； 程度： - ；

　　呕吐：有；

　　次数： 1；

　　呕吐物： 咖啡样液体 ；

　　大便失禁：无；小便失禁：无；

　　抽搐：无 ； 部位： -；

　　眼耳鼻口腔出血、溢液： 有， 左外耳道流出鲜红色血液。

　　既往史：平素健康；状况： 一般；

　　患者既往有高血压病史30余年，最高血压160/100mmHg，平素口服“络活喜 1片/早”降压，自诉血压控制尚可；

　　传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史；

　　预防接种史：按计划进行；

　　外伤史：否认外伤史；

　　手术史：否认手术史；

　　输血史：否认输血史；

　　过敏史：对“青霉素、头孢”类药物过敏。

　　体格检查。

　　体温：36.5 ℃；脉搏：88 次/分；呼吸：20 次/分；血压：测不出 mmHg。

　　一般状况： 发育正常；营养：中等； 面容及表情：-；配合检查：不合作；

　　皮肤黏膜：颜色苍白；弹性：减弱；皮疹：无；皮下出血：无；

　　分布及特点：-；其他 -；

　　淋巴结：浅表淋巴结未触及；部位及特点： - ；

　　头部及其器官： 头颅外形正常；头皮损伤：擦伤；部位： -； 大小 - ；

　　颅骨骨折：有；脑组织损伤：有；

　　眼：异常； 耳：异常；鼻：异常； 口：异常；

　　颈部：运动受限；气管：居中；颈静脉：未显露 ；颈动脉搏动：正常；其他： -；

　　胸部：胸廓外形正常；

　　肺脏： 叩诊音： -； 部位： -； 呼吸音：粗；

　　啰音：未闻及； 部位及性质： -；

　　心脏：心率： 88次/分；心律：齐； 心脏杂音： 未闻及； 部位及特点： -；

　　腹部：外形正常；腹壁紧张度： 柔软；

　　神经系统检查，一般情况。

　　意识：深昏迷；精神：萎靡；语言： -； 利手： - ；情绪： - ；

　　交流：不合作；记忆：不合作；

　　定向：不合作；理解：不合作；

　　判断：不合作； 计算：不合作；

　　GCS评分。

　　睁眼： 4分 自动睁眼；3分 呼唤睁眼； 2分 刺痛睁眼； 1分 不能睁眼；

　　语言： 5分 回答正确 ； 4分 回答错误； 3分 语无伦次 ； 2分 只能发音； 1分 不能言语；

　　运动： 6分 按吩咐动作； 5分 刺痛定位反； 4分 躲避刺痛； 3分 刺痛肢体屈曲 ；

　　2分 刺痛肢体伸展； 1分 不能运动；

　　总评分：3分；昏迷程度：重度；（轻度 13-14分 中度 9-12分 重度 3-8分）

　　脑神经。

　　Ⅰ 嗅神经： 不合作；

　　Ⅱ 视神经： 视力 不合作； 视野 不合作；

　　Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ。

　　眼睑下垂：双侧完全； 眼位：异常； 眼球：正常；

　　眼球运动：异常； 复视： - ；眼球震颤： -；

　　Ⅴ 三叉神经。

　　面部感觉：不合作； 咀嚼肌力：不合作 ； 咬颞肌萎缩： -；张口：不合作；

　　角膜反射：右侧 消失； 左侧 消失； 下颌反射： -；

　　Ⅶ 面神经。

　　眼裂：右=左； 鼻唇沟：左右对称 ；口角： 左右相等；味觉：不合作；

　　蹙额、皱眉、瞬目：左侧 不合作；右侧 不合作；

　　示齿、鼓腮、吹哨：左侧 不合作；右侧 不合作；

　　Ⅷ 位听神经。

　　听力：左侧 不合作； 右侧 不合作； 前庭功能: -；

　　Ⅸ、Ⅹ 舌咽、迷走神经。

　　发音： 不合作；吞咽：不合作 ；软腭运动：左侧 不合作； 右侧 不合作；

　　悬雍垂：不合作 ； 咽反射：双侧消失；

　　Ⅺ 副神经。

　　耸肩： 左侧 不合作；右侧 不合作；

　　转颈： 向右 不合作；向左 不合作；

　　Ⅻ 舌下神经。

　　伸舌：不合作；舌肌萎缩：左侧 无；右侧 无；

　　舌肌颤动：左侧 无；右侧 无；

　　运动系统。

　　肌营养： 正常； 肌张力：降低；部位： - ；

　　肌力： 左上肢 0；左下肢 0； 右上肢 0； 右下肢 0；

　　不自主运动：无； 部位 ：- ； 肌束震颤: 无； 部位： -；

　　指鼻、指指试验：左侧 不合作； 右侧 不合作；

　　跟膝胫试验：左侧 不合作； 右侧 不合作；

　　轮替动作：左侧 不合作；右侧 不合作；

　　Romberg征：睁眼 不合作； 闭眼 不合作；

　　姿势步态：-；

　　反射：（深反射： 未引出-，减弱+，正常++，亢进+++，阵挛++++）

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　　实验室及器械检查结果。

　　头颅+颈椎+胸部+腹盆部CT平扫示：1、左侧顶骨、颞骨、枕骨及蝶骨多发骨折伴颅内广泛蛛网膜下腔出血；右侧额顶颞部硬膜下出血；右侧眼眶内侧壁骨折伴右眼内直肌挫伤；两侧上颌窦、蝶窦、筛窦多发积液积血；颅内多发积气；中线结果略左偏；左侧顶枕部皮下血肿；2、脑内少许缺血腔梗灶；3、两肺渗出，创伤性湿肺可能；两侧胸膜反应。急诊心电图：1、窦性心律 2、完全性右束支传导阻滞。

　　初步诊断：1、新冠轻症，右侧额颞顶急性硬膜下血肿 2、创伤性SAH 3、颅底骨折 4、脑疝形成 5、高血压病2级（高危）6、呼吸衰竭； 医生签名：袁奋。

　　入院诊断：1、新冠轻症，右侧额颞顶急性硬膜下血肿 2、创伤性SAH 3、颅底骨折 4、脑疝形成 5、高血压病2级（高危）6、呼吸衰竭。医生签名：刘汉东。

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　　“病人的病情十分危机，不及时对待，怕是撑不过今晚！”

　　刘汉东一番诊断后，对着身边的同事急切地说道。

　　“刘主任，您是不是太悲观了？”

　　“投入抢救！”

　　“好！刘主任，已经准备好！”

　　“按照接下来的医嘱进行，全力救治！”

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　　盐酸莫西沙星氯化钠注射液拜复乐[400mg×250ml/瓶] ；

　　病危；

　　垂体后叶素持续静脉泵入；

　　盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒] ；

　　持续有创血压监测；

　　左侧桡动脉置管处换药 ；

　　左侧桡动脉置管术后护理常规 ；

　　监测CVP： q1h；

　　肢体气压治疗；

　　0.9%氯化钠注射液百特[100ml×1袋] ；

　　注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支] ；

　　记24小时尿量 ；

　　记每小时尿量 ；

　　保留尿管 ；

　　左侧股静脉置管术后护理常规 ；

　　监测右侧骨窗压力；

　　右侧颈内静脉置管处换药prn；

　　右侧颈内静脉置管术后护理常规；

　　氧气吸入 ；

　　加压给氧加收；

　　气管插管术后护理常规 ；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　持续呼吸功能检测 ；

　　胃肠减压 ；

　　禁食 ；

　　保留胃管 ；

　　大抢救；

　　吸痰必要时 ；

　　保护性约束 prn ；

　　血氧饱和度监测；

　　心电监测 ；

　　重症监护 ；

　　ICU护理常规；

　　肾上腺素持续静脉泵入；

　　去甲肾上腺素持续静脉泵入；

　　胞磷胆碱注射液尼可林[2ml:0.25g×10支/盒] ；

　　5%葡萄糖注射液（百特）[100ml×1袋]；

　　冰毯物理降温至35-36℃；

　　胰岛素持续静脉泵入；

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　　“病人情况起伏很大，出现了危急值！”

　　“好吧，尽快上报！”

　　刘汉东接到了护士站的电话。

　　认真研究了一番患者血细胞分析：白细胞计数:21.26×10^9/L↑；红细胞计数:1.64×10^12/L↓；血红蛋白:49g/L↓……

　　“考虑患者为脑外伤出血及颅内血肿清除所致红细胞下降。”

　　“申请红细胞6U及新鲜冰冻血浆600ml输注，输注后复查血常规。”

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　　输血病程记录。

　　记录日期：04:37

　　输血前评估。

　　实验室检查指标： Hb 49g/L；Hct 0.14；Plt 119×109/L；PT 延长至测不出s； APTT 延长至测不出s；

　　评估结果和输血目的:根据临床症状和实验室检测结果，评估病人：血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力，PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子。

　　输血成分种类：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子。

　　输血量：4.5单位；治疗量 ：550毫升。

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　　病人情况持续危机中，实施抢救。

　　记录日期01:18 ；抢救开始时间23:18 ；抢救结束时间：01:18；

　　病情变化、抢救过程：入科时后患者血压逐渐下降，最低至80/40mmHg，考虑神经源性休克，立即给以乳酸钠林格氏液1000ml静滴，同时将去甲肾上腺素逐步增加至100ug/min,肾上腺素0.04ug/kg.min，血压逐渐上升至110/60mmHg左右。

　　“继续B超引导下颈内静脉置入双腔深静脉。”

　　患者病情危重，血压低，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超定位下左侧颈内静脉双腔管置入术。

　　患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20，暴露颈部，将头转向右侧。

　　床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针。

　　回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针。

　　回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度14cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为5mmHg。

　　结果： 成功。

　　术后注意事项： 穿刺点出血

　　操作者：刘汉东。

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　　病房外的病人家属焦躁万分，看来是个孝顺的儿子。

　　一直捶首顿足地自怨自艾着没有照看好母亲，百密一疏导致了现在的局面。

　　护士极尽安慰了一番后，还是不忍地发出了“病危病重通知书”。

　　距离上次请患者家属签署“输血和使用血浆制品治疗同意书”也不过两个钟头的样子。

　　姓名：万桂梅； 性别：女； 床号：27；住院号：JT211870989

　　尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

　　您好！您的家人万桂梅现在我院重症医学科一科住院治疗。

　　目前诊断为：新冠轻症，重型颅脑外伤。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

　　1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

　　2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

　　3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

　　4、 弥漫性血管内凝血（DIC）；

　　5、 多器官功能衰竭；

　　6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

　　7、 其他。

　　上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

　　根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

　　如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

　　此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

　　患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

　　关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：

　　气管切开 ；

　　呼吸机辅助呼吸；

　　电除颤；

　　心脏按压；

　　临时起搏器；

　　其他有创救治措施；

　　关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 同意/不同意 医护人员进行上述有创救治措施，我 同意/不同意使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

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　　医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

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　　刘汉东瘫软地坐在办公室的凳子上。

　　他早已累得虚脱了，然而，非常遗憾，病人还是回天无力地去了。

　　24小时内入院死亡记录。

　　姓名：万桂梅；

　　职业：退休；

　　性别： 女；

　　工作单位：江城轮胎厂；

　　年龄：65岁；

　　住址：中山北路116号22-403；

　　婚姻：已婚；

　　供史者姓名： 吴江；与患者关系：儿子；

　　出生地： 湖北江城；

　　入院日期： 19:54；

　　民族：汉族；

　　记录日期：03:52；

　　主诉： 新冠轻症，摔伤后意识不清伴口鼻出血1小时。

　　入院情况：患者入院前1小时自楼梯踩空后摔落，滚落10阶楼梯，伴后脑勺着地，摔到后患者意识不清，呼之不应，自口腔喷出大量鲜红色血液，具体量不详，自左外耳道流出鲜红色血液，右眼瘀斑，患者口腔及外耳道出血量大，无面部及肢体抽搐，无口吐白沫，当时未予特殊处理，约20min后经120转入我院急诊科，转运途中患者出现呕吐，呕吐物为咖啡样液体。入我院急诊时患者深昏迷，心率125次/分，血压测不出，自主呼吸弱，血氧饱和度80%，立即给以气管插管，呼吸机辅助通气，开放静脉通路，补液升压治疗。急诊完善头颅+颈椎+胸部+腹盆部CT平扫示：1、左侧顶骨、颞骨、枕骨及蝶骨多发骨折伴颅内广泛蛛网膜下腔出血；右侧额顶颞部硬膜下出血；右侧眼眶内侧壁骨折伴右眼内直肌挫伤；两侧上颌窦、蝶窦、筛窦多发积液积血；颅内多发积气；中线结果略左偏；左侧顶枕部皮下血肿；2、脑内少许缺血腔梗灶；3、两肺渗出，创伤性湿肺可能；两侧胸膜反应；请重症科神经外科专家会诊，拟“1、新冠轻症，右侧额颞顶急性硬膜下血肿 2、创伤性SAH 3、颅底骨折 4、脑疝形成”收治入院。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP测不出，深昏迷，GCS 3分，查体不配合。左侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失，右眼瘀斑，右眼肿胀，右侧瞳孔难以观察，鼻腔、口腔及左侧外耳道出血，气管插管在位，距门齿23cm，双侧胸廓对称，无畸形，无反常呼吸，皮下无捻发音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律不齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肠鸣音未闻及，四肢无畸形，带入左侧股静脉一根，置入20cm，四肢肌力0级，肌张力低，生理反射消失，双侧病理征阴性。入院急诊头颅+颈椎+胸部+腹盆部CT平扫示：1、左侧顶骨、颞骨、枕骨及蝶骨多发骨折伴颅内广泛蛛网膜下腔出血；右侧额顶颞部硬膜下出血；右侧眼眶内侧壁骨折伴右眼内直肌挫伤；两侧上颌窦、蝶窦、筛窦多发积液积血；颅内多发积气；中线结果略左偏；左侧顶枕部皮下血肿；2、脑内少许缺血腔梗灶；3、两肺渗出，创伤性湿肺可能；两侧胸膜反应；

　　入院诊断： 1、新冠轻症，右侧额颞顶急性硬膜下血肿 2、创伤性SAH 3、颅底骨折 4、脑疝形成 5、高血压病2级（高危）6、呼吸衰竭；

　　治疗经过：入我院急诊时患者深昏迷，心率125次/分，血压测不出，自主呼吸弱，血氧饱和度80%，立即给以气管插管，呼吸机辅助通气，开放静脉通路，补液升压治疗。急诊完善头颅+颈椎+胸部+腹盆部CT平扫示：1、左侧顶骨、颞骨、枕骨及蝶骨多发骨折伴颅内广泛蛛网膜下腔出血；右侧额顶颞部硬膜下出血；右侧眼眶内侧壁骨折伴右眼内直肌挫伤；两侧上颌窦、蝶窦、筛窦多发积液积血；颅内多发积气；中线结果略左偏；左侧顶枕部皮下血肿；2、脑内少许缺血腔梗灶；3、两肺渗出，创伤性湿肺可能；两侧胸膜反应；请神经外科会诊，急诊行右侧硬膜下血肿清除术，术中见脑组织肿胀明显，未见搏动性血流，术中生命不稳定，血压最低至50/30mmHg,给予去甲肾上腺素30ug/min,肾上腺素0.02ug/kg.min泵入，血压可维持在90/50mmHg.由于患者病情危重，生命体征不平稳，术后转入我科继续治疗，转入后血压仍需大剂量升压药物维持，去甲肾上腺素200ug/min、肾上腺素0.9ug/kg/min、垂体后叶素3U/h，血压仍难以维持正常，于凌晨3时20分心跳停止抢救无效死亡。

　　死亡时间：03:20

　　死亡原因 ：特重型颅脑损伤，脑疝。

　　死亡诊断： 1、新冠轻症，右侧额颞顶急性硬膜下血肿； 2、创伤性SAH； 3、颅底骨折； 4、脑疝形成； 5、高血压病2级（高危）；6、呼吸衰竭。

　　尸体病理解剖情况：尸体病理解剖情况： X线片号25457； X线片号57577； 病理检验号47575； 病理检验号4754757。

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